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FISIOPATOLOGIA Agregação plaquetária. QUADRO CLÍNICO Dor torácica de localização retoesternal/precórdio, em aperto, em que o estresse e o esforço pioram e o repouso e nitrato melhoram. Há irradiação para cima – pescoço, mandíbula, MMSS esquerdo e sintomas associados de sudorese, palidez e vômitos. Angina Típica: Tem as 3 características presentes (tipo e localização, fatores de piora e melhora e irradiação e sintomas associados); Angina Atípica: Tem as 2 características presentes; Dor Não Anginosa: Tem 1 característica presente somente; Equivalente Anginoso (Isquêmico): Apresenta sintomas como sudorese, palidez, dispneia, náuseas e vômitos e palpitações, no entanto, NÃO APRESENTAM DOR. O perfil do paciente que terá esse quadro são, geralmente, idosos, mulheres e diabéticos. EXAME FÍSICO Em geral apresenta exame físico normal em SCA. Eventualmente pode desenvolver sintomas de IC, e deve-se avaliar de acordo com o Killip: Killip I: Exame físico normal; Killip II: Estertores em base e B3 (IC inicial); Killip III: Sintomas de Edema Agudo de Pulmão – Creptação em ápices, hipoxemia, taquipneia, etc; Killip IV: Choque cardiogênico – hipotenso, mal perfundido, etc. (Mais grave e maior mortalidade!); EXAMES COMPLEMENTARES O Eletrocardiograma (ECG) deve ser feito e interpretado em até 10 minutos. Padrões de Isquemia: Padrão transmural: Se apresenta como infarto com Supra de ST. Representa a artéria completamente ocluída pelo trombo branco e vermelho. Padrão subendocárdico: Se apresenta como infra de ST. Representa uma suboclusão, em que o vaso não está totalmente ocluído. ECG no IAM com Supra de ST: Definição: ≥ 1 mm do ponto J; Derivações contíguas; BRE + sintomas; Exceções: Em V2 e V3: Homem < 40 anos (2,5 mm); Homem ≥ 40 anos (2 mm); Mulheres (1,5 mm); Em V7, V8, V9, V3R e V4R: 0,5 mm; Localização da Artéria Culpada: Parede Derivações Artéria Anterosseptal V1 a V3 Descendente anterior (coronária esquerda). Anterior V1 a V4 Anterior Extenso V1 a V6, D1 e aVL Lateral D1, aVL, V5 e V6 Artéria Circunflexa Inferior D2, D3 e aVF Coronária Direita VD V³3R e V4R Dorsal V7 e V8 Fase Aguda: Minutos: Onda T apiculada; >30 minutos: Supra; >6 horas: Onda Q (negativa); >24 horas: Redução do supra, inversão da onda T e onda Q permanece; *>12 horas não tromboliza. Fase Crônica: >1 semana: Onda Q e onda T invertida. ECG no IAM sem supra de ST Troponina: Representa lesão/necrose específica do miocárdio, mas não é específica de uma doença, ou seja, não necessariamente o paciente esteja infartando. São causas de elevação de Troponina: ICC, quimioterapia, trauma, miocardite, endocardite, doenças infiltrativas, insuficiência renal, pericardite, neoplasia, embolia pulmonar, sepse, AC, hemorragia subaracnoide, cardiomiopatia por estresse, Infra de ST Inversão da onda T Sem dor Com dor Alteração Dinâmica – Infra de ST Zona Cinzenta – seriar a troponina Mioglobina (MB): Marcador de musculoesquelético. Começa a se elevar com 1 hora, faz pico em 2 horas e em 12 horas cai. Não é um bom marcador pois é inespecífico. CK-MB: Começa a subir com 3 horas, faz pico em 18 horas e cai em até 48 horas. Troponina: É extremamente específica. Começa a subir com 3 horas, faz pico com 24 horas e começa a cair de 7 a 14 dias. O diagnóstico de IAM é feito por lesão miocárdica aguda (Tn > 99) + Isquemia Miocárdica Aguda (sintomas de isquemia, ECG (ST/T/Q), alteração segmentar (ECO/RNM), trombo (CATE) ou autópsia). TIPOS DE IAM Tipo I: Aterosclerose (mais comum); Tipo II: Oferta x Demanda (anemia/vasoespasmo); Tipo III: Morte súbita; Tipo IV: Ocorre após angioplastia ou cateterismo; Tipo V: Ocorre após cirurgia de revascularização de miocárdio; TRATAMENTO Antiagregantes plaquetários: Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, AAS, abciximab e tirofiban. Não utilizar AAS se apresentar úlcera gástrica ativa ou anafilaxia. Utilizar, preferencialmente, AAS (pro resto da vida) + Inibidor P2Y12 por, pelo menos, um ano. Clopidogrel: Único na trombólise; Ticagrelor; Prasugrel: Tem como contraindicação AVC ou AIT prévio; Anticoagulantes (atuam na antitrombina): Heparina não-fracionada (diminui a formação de trombo) e heparina de baixo peso molecular. Enoxaparina: Até ATC ou alta ou 8 dias – 1 mg/kg SC 12/12, correção por idade e RFG. Na trombólise: 30 mg EV. Heparina Não Fracionada: Utilizar até ATC ou 48 horas – EV em bomba de infusão contínua, TTPa 6/6 horas e preferência se DRC. Antifibrinolíticos (tto de trombos já formados): análogos da t-PA (específicos) e estreptoquinase (maior risco de sangramento). Antianginosos: Nitratos (dilatam a coronária, diminuindo a pré-carga); Dinidrato de isossorbida sublingual (SL); Nitroglicerina EV; Contraindicações: hipotensão, infarto de VD e inibidor de PDE 5’ (Viagra); Morfina: Reduz a ansiedade e dispneia mas pode reduzir o efeito de Antiagregantes – SEGUNDA OPÇÃO; Oxigênio: Somente para pacientes com SpO2 < 90%; Betabloqueadores: VO em 24/48 horas e reduzem a mortalidade; Contraindicações: Bradicardias, broncoespasmo, hipotensão e Killip ≥2; Estatinas: Para todos. Atorva e Rosuva tem maior capacidade de diminuir LDL < 50. IECA/BRA: Indicador para FEVE ≤ 40%; DM; HAS; Espironolactona: Já em uso de IECA/BRA + BB e FEVE ≤ 40% + IC ou DM; Reperfusão Precoce: Indicações para Supra de ST e início < 12 horas, ou seja, um trombo que não está bem formado. Se a angioplastia puder ser feita em até 90/120 minutos, realiza-se a Angioplastia Transluminal Coronariana. Caso não consiga, realiza- se fibrinolítico em até 30 minutos, de preferência com fibrinolíticos específicos (alteplase e tenecteplase). Após a trombólise, analisar critérios de reperfusão: Queda da supra em até 50% e melhora da dor. Caso os critérios sejam alcançados, realizar coronariografia em até 24 horas. Caso não, realizar angioplastia de resgate em EMERGÊNCIA. *Se início > 12 horas, não trombolisar e ATC é exceção (para arritmias, choque e dor refratária). Trombolíticos: Fibrino-específicos (TNK e rTPa) são melhores que a estreptoquinase, já que este liga-se ao trombo especificamente e o outro liga-se em qualquer plasminogênio, aumentando risco de sangramento. Realiza-se em tempo porta-agulha de até 30 minutos para administração de trombolíticos. Os critérios de reperfusão são: redução do supra em, pelo menos, 50% e melhora da dor. Arritmia de Reperfusão (RIVA – Ritmo Idioventricular Acelerado): QRS largo, FC 60-90bpm. NÃO TRATAR, SOMENTE AGUARDAR. É UMA ARRITMIA TRANSITÓRIA E POSITIVA – MARCADOR DE MELHORA! Contraindicações absolutas para trombolíticos: AVC hemorrágico prévio; AVC isquêmico < 3 meses; Aneurisma/Neoplasia no SNC; Malformação vascular cerebral; Dissecação Aguda de Aorta; Sangramento ativo; Angioplastia: Padrão ouro de tratamento, mas deve- se atentar ao tempo. Realiza-se acesso radial (melhor que o acesso femoral por menor chance de sangramento). Stent farmacológico apresenta menos reestenose – não prolifera endotélio naquele local. Angioplastia primária: Sem trombolítico – foi direto para a angioplastia. Angioplastia de resgate: Falha no trombolítico; Estratégia fármaco-invasiva: 2 a 14 horas após trombolítico; *Ainda que o fibrinolítico funcione, é necessário realizar a angioplastia. ESCORES PARA ESTRATIFICAÇÃO SCA sem Supra: TIMI Risk Score e Grace. TIMI Risk Idade > 65 anos 1 ≥ 3 fatores de risco 1 Lesão coronariana ≥ 50% 1 Uso de AAS < 7 dias 1 2 crises de angina < 24 horas 1 Desvio de ST ≥ 0,5 mm 1 Aumento de marcador de necrose 1 GRACE RiskIdade (anos) 0-100 Frequência cardíaca 0-46 PA sistólica (mmHg) 58-0 Creatinina (mg/dL) 1-28 ICC (Killip) 0-59 PCR da admissão 39 Desvio de ST 38 Elevação dos marcadores por necrose 1-327 Risco Pontos % Morte Baixo 1-108 < 1 Intermediário 109-140 1-3 Alto >140 >3 Baixo Risco: Estratificação não invasiva; Risco Intermediário: Estratificação invasiva; Alto risco: Estratificação invasiva precoce; COMPLICAÇÕES MECÂNICAS Geralmente paciente pós-infarto, 3 a 4 dias, que apresente a tríade: IAM sem reperfusão, sopro e choque. O diagnóstico é realizado por ecocardiograma e o tratamento é cirúrgico. Ruptura do Septo Interventricular: Sopro rude panfocal e IAM anterior. Insuficiência Mitral Aguda: Sopro sistólico mitral e secundário a IAM inferior. Ruptura de parede livre do VE: Tamponamento (Tríade de Beck – bulhas abafadas, estase jugular e choque) e AESP – alta mortalidade; CHOQUE Choque de VD: Pulmão “limpo”; Se trata com volume. Choque de VE: Congestão pulmonar; Se trata com inotrópicos ou suporte circulatório (BIA) IAM + doença multiarterial: Tratar artéria culpada no primeiro momento e tratar outras lesões na mesma internação.
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