MICOSES SUPERFICIAIS PEDIÁTRICAS

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MICOSES SUPERFICIAIS 
PEDIÁTRICAS 
 
Introdução 
As infecções fúngicas que afetam os humanos podem ser superficiais, profundas ou 
sistêmicas. Na população pediátrica, podem ser responsáveis por mais de 15% das consultas 
médicas, sendo as superficiais as mais frequentes, motivo pelo qual serão abordadas neste 
capítulo. As micoses superficiais dividem-se em dermatofitoses ou tinhas, ceratofitoses (cujo 
principal exemplo é a pitiríase versicolor) e candidíase ou candidose. 
O diagnóstico das micoses superficiais é feito pela anamnese e exame físico adequados. 
Podem ser utilizados, ainda, o exame micológico direto, a cultura para fungos e o exame 
histopatológico, quando necessários. 
Dermatofitoses ou tinhas Dermatófitos são fungos que vivem no solo, nos animais ou nos 
humanos. Pertencem a três gêneros: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. Eles 
digerem a queratina invadindo a pele, os cabelos e as unhas. 
 
Tinea capitis 
É uma infecção fúngica muito comum na infância, acomete o couro cabeludo e caracteriza-se 
por alopecia descamativa distribuída em placas bem delimitadas e com cabelos "tonsurados", 
ou seja, quebrados logo após a sua emergência do folículo piloso (Figura l) e facilmente 
destacáveis. 
 
Vários tipos de dermatófitos podem causar tinea capitis. Os antropofílicos são transmitidos 
pelos humanos (p.ex Trichophyton tonsurans), os zoofílicos são transmitidos por animais (p.ex., 
Microsporum canis) e os geofílicos são transmitidos pelo solo. No Brasil, o fungo mais 
envolvido nos casos de tinha da cabeça e tinha do corpo em crianças é o Microsporum canis, 
comumente encontrado em cães e gatos e cuja infecção do humano determina processo 
inflamatório importante. Já os fungos antropofílicos, como o Trichophyton tonsurans, 
frequentemente encontrado nos EUA e na Europa, determinam geralmente quadros 
descamativos e "pontos pretos" ou "black dots" característicos e menos inflamação. Os fungos 
dermatófitos têm um período de incubação curto (geralmente de 1 a 3 semanas) e acomete 
mais meninos que meninas. Fatores predisponentes incluem famílias numerosas, casas 
superpovoadas e baixa classe socioeconômica. Além da transmissão por humanos e animais, 
a transmissão dos dermatófitos via fômites (escova de cabelos, pentes, bonés e instrumentos 
contaminados está bem documentada. A apresentação pode ser semelhante a dermatite 
seborreica, com descamação difusa e pouca inflamação (Figura 2). 
 
Uma ou várias áreas de alopecia podem estar presentes, assemelhando-se à alopecia areata 
(Figura 3). 
Pústulas no couro cabeludo podem estar presentes e devem ser distinguidas de foliculite estéril 
ou bacteriana, em que não há perda de cabelos. 
Quérion (Kerion celsi) é uma apresentação inflamatória da tinea capitis com placas infiltradas, 
alopecia, pústulas e frequentemente drenagem de secreção purulenta (Figura 4). 
 
Geralmente, a inflamação é causada pela resposta imunológica do hospedeiro ao fungo e 
frequentemente são tratados com antibiótico sistêmico, pela semelhança com infecções 
bacterianas. No entanto, não há resposta ao antibiótico e, às vezes, a cultura e o exame 
micológico podem ser negativos, pela maciça destruição dos elementos fúngicos pelo próprio 
processo inflamatório. 
Essa manifestação representa uma resposta inflamatória intensa ao dermatófito e, em geral, 
está associada ao M. canis. Embora possa involuir espontaneamente e não costume causar 
alopecia definitiva, o diagnóstico precoce e o tratamento agressivo estão indicados, uma vez 
que a reação inflamatória grave e prolongada pode levar a uma alopecia cicatricial (Figura 5). 
A linfadenopatia, especialmente cervical ou suboccipital, é muito comum em pacientes 
sintomáticos com tinea capitis. 
O diagnóstico diferencial da tinea capitis inclui dermatite seborreica, psoríase, alopecia areata, 
tricotilomania (hábito de arrancar os cabelos), foliculite, impetigo, lúpus eritematoso e outras 
dermatoses do couro cabeludo menos comuns. 
A confirmação do diagnóstico é importante, e o padrão-ouro é a cultura para fungos. A 
presença dos fungos no exame microscópico direto também pode ser útil. 
A tinea capitis requer tratamento sistêmico, uma vez que a medicação deve penetrar no folículo 
piloso. Por muitas décadas, a droga de escolha foi a griseofulvina e ela permanece como único 
agente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento dessa doença na 
infância. 
A griseofulvina é bem tolerada e segura, sendo recomendado o uso de 20 a 25 mg/kg/dose, 1 
vez./dia (após refeição gordurosa para aumentar sua absorção) por 6 a 8 semanas. A não 
adesão ao tratamento ou o contato repetido com indivíduos infectados são provavelmente as 
principais causas para falha no tratamento. Os efeitos adversos da griseofulvina são raros e 
incluem cefaléia, alterações gastrointestinais, fotossensibilidade e raras reações morbiliformes 
à droga. A hematotoxicidade e a hepatotoxicidade são incomuns, e a monitoração laboratorial 
não é, em geral, recomendada. O tratamento concomitante com xampu antifúngico, como o 
cetoconazol e o sulfeto de selênio, 2 a 3 vezes/semana, é recomendado, uma vez que esses 
agentes, ao removerem as placas, erradicam esporos viáveis e ajudam a diminuir o potencial 
de extensão da infecção. 
Outros tratamentos, incluindo os antifúngicos azólicos (fluconazol, itraconazol e cetoconazol) e 
a terbinafina, têm sido avaliados como alternativas. O cetoconazol, antifúngico azólico de 
amplo espectro, tem uma boa atividade contra os dermatófitos, especialmente as espécies de 
Trichophyton. Entretanto, em razão do risco de hepatotoxicidade, essa medicação não é uma 
alternativa à griseofulvina em crianças. O fluconazol, que já está aprovado para o tratamento 
das micoses sistêmicas, demonstrou ser efetivo na tinea capitis e, assim como os novos 
agentes, requer um tempo mais curto de tratamento. A maioria dos estudos avaliou doses de 3 
a 6 mg/kg/dia, por 2 a 4 semanas. Efeitos adversos potenciais do fluconazol incluem sintomas 
gastrintestinais, cefaléia e farmacodermias. Toxicidade hematológica ou hepática pode ocorrer 
ocasionalmente. Há vários estudos avaliando o itraconazol no tratamento da tinea capitis. No 
entanto, muitas interações com outras medicações podem ocorrer, portanto, todas as drogas 
utilizadas concomitantemente devem ser revisadas antes de considerar tal tratamento. A 
terbinafina é um novo agente antifúngico alilamina que parece ser promissor como tratamento 
de eleição para tinea capitis. Estudos comparativos entre terbinafina e griseofulvina 
demonstraram que o uso de terbinafina por 4 semanas é tão eficaz quanto a griseofulvina por 8 
semanas para as infecções por Trichophyton. Entretanto, duas metanálises consideram a 
griseofulvina superior à terbinafina quando a tinea capitis é causada pelo Microsporum canis. 
Dessa forma, quando for confirmado o diagnóstico de tinea por M. canis, a droga de escolha é 
a griseofulvina. O tratamento do querion merece atenção especial, pois a terapia antifúngica 
pode ser mais prolongada, e alguns autores preconizam o uso de corticosteroide oral 
(prednisona) na dose de 0,5 al mg/kg/dia, por 1 semana. 
 
 
Tinea faciei 
A infecção da face por dermatófitos é chamada de tinea da face. Geralmente se apresenta de 
maneira semelhante à tinha do corpo, com placas anulares e eritematosas, com descamação 
na periferia. Entretanto, a tinha da face pode ter uma forma clínica discreta, especialmente nos 
casos em que corticosteroides tópicos foram utilizados (Figura 6), sendo chamada de tinea 
incognito. 
Geralmente, essas lesões localizadas respondem ao tratamento tópico. Entretanto, nos casos 
de uso de corticosteróide prévio ou lesões refratárias, ao tratamento sistêmico, como na tinea 
capitis, pode ser necessário para a resolução da dermatofitose. 
 
Tinea corporis 
Os locais de predileção incluem tronco e extremidades. O contato com animaisdomésticos, 
principalmente filhotes de cães e gatos, ocorre de forma frequente na infância, determinando a 
tinea pelo Microsporum canis. A tinea corporis tende a uma distribuição assimétrica e é 
caracterizada por uma ou mais placas anulares descamativas, circunscritas, com um centro 
claro e limites descamativos, vesiculares, papulares ou pustulares (Figura 7). 
O diagnóstico da tinha do corpo é frequentemente baseado na apresentação clínica. Os 
exames que podem ser realizados incluem micológico direto e cultura para fungos. O uso de 
corticosteróides tópicos pode dificultar o diagnóstico por alterar as características clínicas da 
apresentação inicial enquanto a infecção progride. Diversas outras dermatoses de aspecto 
anular podem ser confundidas com a tinha do corpo, como os eczemas nas formas numulares, 
a dermatite de contato e o granuloma anular. 
A terapia tópica é efetiva para os casos de tinea corporis superficial ou localizada. Esses 
agentes são aplicados la 2 vezes/ dia (dependendo do princípio ativo), são bem tolerados e têm 
poucos efeitos adversos, exceto irritação local ou dermatite de contato alérgica. São eles: 
ciclopirox, clotrimazol, cetoconazol, miconazol, oxiconazol, fenticonazol, entre outros. Apesar 
de haver melhora clínica e alívio do prurido na semana, o tratamento deve ser mantido por 2 a 
3 semanas para assegurar a completa resolução. 
 
 
Tinea cruris 
É uma infecção superficial da região inguinal e raiz de coxas, mais comum em adolescentes do 
sexo masculino e adultos. Torna-se mais sintomática em climas úmidos e quentes, sendo mais 
frequente em indivíduos obesos ou naqueles que realizam atividade física extenuante com suor 
excessivo e atrito das vestimentas. Apresenta-se como placas eritematosas bem demarcadas, 
com bordas elevadas com descamação, vesículas ou pústulas. Em geral, é bilateral, simétrica 
e envolve áreas intertriginosas junto ao escroto e à face medial das coxas (Figura 8). 
A terapia tópica (como discutida para tinea corporis) é geralmente suficiente, devendo ser 
aplicada por 3 a 4 semanas. Nos casos de tinea cruris, pelo fato de ser geralmente causada 
pelo gênero Trichophyton, a terbinafina é outra opção terapêutica. Outras medidas úteis 
incluem reduzir o excesso de atrito e irritação com o uso de roupas íntimas de algodão largas e 
soltas, secar as áreas acometidas após o banho ou transpiração e estimular a perda de peso, 
no caso dos obesos. 
 
 
Tinea pedis 
É rara em crianças pequenas, mas tem se tornado mais frequente pelo uso de calçados 
sintéticos e emborrachados que facilitam a sudorese. É comum em adolescentes e adultos, nos 
quais representa a dermatofitose mais comum. A apresentação clínica pode ocorrer de 
diversas formas. A forma intertriginosa, que é a mais frequente, mostra inflamação, 
descamação e maceração entre os pododáctilos (Figura 9). 
 
A forma vesicular é muito pruriginosa e apresenta inflamação com vesículas ou bolhas, sendo 
mais comum no verão e em crianças. A forma em mocassim cursa com eritema, descamação, 
fissura e hiperqueratose plantar, podendo se estender para a face lateral dos pés (Figura 10). 
O tratamento pode ser um desafio, e as medidas para proteger os pés em locais de uso comum 
(banheiros, ginásios, vestiários, piscina) e manter os pés secos são importantes. Essas 
medidas incluem secar os pés após o banho, evitar sapatos fechados e usar sandálias ou 
chinelos em áreas de risco, além de tratar a hiperidrose, se esta estiver presente. O tratamento 
de escolha é a aplicação de antifúngico tópico 1 a 2 vezes/dia, por 2 a 3 semanas. Nos 
pacientes que apresentam inflamação grave ou naqueles com doenças crônicas, como diabete 
ou imunossupressão, o tratamento por via oral deve ser considerado Os agentes de escolha 
são semelhantes aos descritos para tinea capitis, sendo que uma revisão recente da literatura 
evidenciou que a terbinafina é uma boa opção terapêutica, por conta do agente (T.rubrum e 
mentagrophytes). 
Onicomicose 
A onicomicose é mais comum em adultos, mas também ocorre em crianças, frequentemente 
associada a tinea pedis. A menor incidência na infância é atribuída ao crescimento mais rápido 
das unhas nessa faixa etária, a menor área de superfície para invasão, menos trauma, menor 
incidência de tinea pedis e menos tempo de exposição a ambientes associados a fômites 
infectados, como vestiários. A maioria das crianças pré-puberais com onicomicose tem um 
parente de lo grau com onicomicose e/ou tinea pedis. A onicomicose é classificada de diversas 
formas, incluindo subungueal distal, subungueal proximal e branca superficial. O acometimento 
distal subungueal é o mais comum, sendo caracterizado pela invasão do leito ungueal e porção 
inferior da placa ungueal, o que leva à onicólise (descolamento da unha do leito ungueal) e 
espessamento da região subungueal (Figura 11). 
A onicomicose subungueal proximal é relativamente rara e ocorre quando há acometimento da 
porção proximal do leito ungueal (área próxima à cutícula). Essa forma é mais comum em 
indivíduos com HIV, sendo considerada por alguns um marcador da infecção. A forma branca 
superficial ocorre pelo acometimento superficial do leito ungueal, apresentando-se com placas 
brancas bem delimitadas no dorso da lâmina ungueal (Figura 12). 
 
O diagnóstico de onicomicose é confirmado pelo exame micológico direto e pela cultura para 
fungos. Deve-se lembrar que a onicomicose raramente é simétrica e que é comum haver 
envolvimento de apenas uma, duas ou três unhas de uma mão ou pé. Quando todas as unhas 
estiverem afetadas, deve-se suspeitar de um diagnóstico alternativo. Em geral, os agentes 
tópicos não são eficazes no tratamento da onicomicose, principalmente pela baixa penetração 
na unha. Eles podem, entretanto, ser utilizados como terapia adjuvante quando a tinea pedis 
também está presente. São também indicados quando há acometimento de 30 a 50% da 
lâmina ungueal. 
O tratamento definitivo na maioria dos pacientes é apenas alcançado com uso de agentes 
antifúngicos por via oral, sendo o itraconazol e a terbinafina relacionados a cura em torno de 
70%. Eles permanecem concentrados nas unhas por meses após o término do tratamento, o 
que representa uma vantagem em relação à griseofulvina e ao fluconazol. A pulsoterapia com 
itraconazol (200 mg a cada 12 horas, 1 semana/mês, por 3 a 4 meses) é o regime preferido em 
adultos, parecendo ser eficaz e relativamente seguro para crianças, porém com uma dose 
diária menor. A terbinafina é administrada em dose diária (125 a 250 mg) por 1 a 2 meses 
(tempo menor por ser fungicida), e muitos estudos sugerem ser superior em eficácia e custo-
benefício em relação aos outros antifúngicos. 
 
Pitiriase versicolor 
A pitiríase versicolor é uma infecção fúngica muito comum, causada pelas formas 
fermentadoras do fungo dimorfo Malassezia furfur, que são Pityrosporum orbiculare e 
Pityrosporum ovale. Esse microrganismo faz parte da flora normal da pele e, sob condições 
apropriadas, a levedura transforma-se em hifa invasiva. 
Esta doença ocorre em todo o mundo e a maioria dos casos acontece em adolescentes, 
possivelmente pela natureza lipofílica do microrganismo e a característica das áreas afetadas 
serem ricas em lipídios. Mais de 90% dos adultos são portadores do fungo no couro cabeludo e 
no tronco, e 100% das crianças acima dos 40 dias de vida já apresentam colonização pelo 
fungo. Altas temperaturas e umidade predispõem à infecção, além de hiperidrose, aumento da 
produção sebácea, uso de corticosteróides, imunodeficiências e predisposição familiar. 
O diagnóstico é baseado na apresentação clínica. 
O exame físico revela manchas e placas com descamação furfúrcia distribuídas no tronco, na 
face e no pescoço. A denominação versicolor provém da variedade de cores que as lesões 
podem assumir, desde hipopigmentadas, eritematosas até acastanhadas ou marrons (Figura 
13). 
A pitiríaseversicolor responde a uma variedade de agentes tópicos. Entretanto, uma vez que o 
curso da doença é crônico, as recorrências são comuns e as alterações pigmentares demoram 
meses a anos para serem resolvidas. 
O Xampu de sulfeto de selênio 2,5% ou cetoconazol a 2% é conveniente, barato, seguro e uma 
forma relativamente efetiva de terapia, especialmente em pacientes mais jovens. Deve ser 
aplicada uma fina camada sobre as lesões por 10 minutos antes de enxaguar, por 1 a 2 
semanas, utilizando aplicações intermitentes como manutenção. O tratamento também pode 
ser realizado com medicamentos tópicos, como os azólicos, a terbinafina, entre outros, sob a 
forma de loção cremosa ou spray. O tratamento sistêmico é indicado nas formas extensas, 
utilizando, por via oral, cetoconazol por 10 dias, itraconazol por 5 dias ou fluconazol em doses 
semanais por 2 a 4 semanas." É importante lembrar que a hipocromia residual é comum e 
demora a desaparecer, e não deve ser confundida com recidiva. Em caso de dúvida, pode-se 
lançar mão do sinal de Zileri, que é o craquelamento ou descamação da lesão após a distensão 
rápida da pele. 
 
Candidíase 
Candidíase (monilíase) é uma infecção aguda ou crônica da pele, das membranas mucosas e, 
raramente, dos órgãos internos, causada por uma levedura do gênero Candida. Apesar de 
várias espécies estarem associadas a infecções em humanos, a Candida albicans é a causa 
mais frequente na grande maioria dos casos. Essa espécie de fungo não é um saprófita da 
pele, mas existe na microflora da cavidade oral, no trato gastrointestinal e na vagina. Torna-se 
um patógeno quando há alterações na defesa do hospedeiro, sejam localizadas ou 
generalizadas, permitindo a infecção invasiva. 
Recém-nascidos e lactentes são fisiologicamente suscetíveis à infecção por Candida, podendo 
manifestar-se como candidíase oral, candidíase relacionada a fraldas ou intertrigos. 
 
Candidíase oral 
Trata-se de uma infecção da língua, palatos duro e mole, mucosas oral e gengival, podendo ser 
dolorosa ou não. É caracterizada por manchas ou placas pseudomembranosas, friáveis e que 
variam de cor branca a cinza sobre uma mucosa avermelhada (Figura 14). 
A candidíase oral pode ser adquirida durante a passagem pelo canal de parte infectado, 
durante o contato com a pele da mama ou da mão materna, ou por meio da esterilização 
inadequada das mamadeiras. O diagnóstico é frequentemente clínico e pode ser confirmado 
pela remoção cuidadosa das placas semelhantes a "leite coalhado" que, ao contrário do leite 
materno ou das fórmulas, aderem-se à mucosa oral. A abordagem comum e, em geral, efetiva 
é a administração de l ml. de nistatina em suspensão oral, nos cantos da boca, 4 vezes/dia, por 
14 dias. 
 
 
Candidíase da área de fraldas 
A candidíase cutânea é uma possível consequência de terapia antibiótica sistêmica e deve ser 
considerada em qualquer dermatite de fraldas que se desenvolva durante ou logo após a 
administração de antibióticos. 
A dermatite das fraldas por Candida manifesta-se como eritema intenso em nádegas, abdome 
inferior e porções internas das coxas. As características incluem borda elevada, marginação 
nítida com escamas brancas na borda e lesões-satélite papulovesiculares minúsculas (a marca 
registrada do diagnóstico) (Figura 15). 
 
Embora a candidíase cutânea ocorra, frequentemente, em associação à candidíase oral, esta 
pode não estar envolvida. Os lactentes abrigam a C. albicans no intestino inferior, sendo as 
fezes contaminadas a principal fonte para as erupções por Candida na área das fraldas. O 
tratamento é feito usando-se agente antifúngico tópico (nistatina, clotrimazol, miconazol, entre 
outros) por 14 dias. 
Intertrigo candidiásico Intertrigo é uma condição marcada por intenso eritema das dobras, 
incluindo a região axilar, face anterior do pescoço e região inguinal (Figura 16). O ambiente 
úmido e aquecido das áreas intertriginosas favorece o desenvolvimento da infecção por 
Candida. 
 
O tratamento com antifúngicos tópicos (clotrimazol, miconazol, cetoconazol, entre outros), 
aplicados 2 a 3 vezes/dia, é suficiente. O uso de antibiótico por via oral deve ser feito apenas 
quando ocorrer infecção bacteriana secundária. Tanto na candidíase perineal quanto no 
intertrigo por Candida, o uso de associações está contraindicado, pois esses compostos 
geralmente contêm corticosteróides de média ou alta potência e antibióticos que podem ser 
absorvidos, causando efeitos colaterais indesejáveis.