Coloproctologia e cirurgia de cabeça e pescoço

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MEDCURSO: Cirurgia 04/11/2020 
Aula 7: Especialidades Cirúrgicas II
1. Proctologia 
a) Anatomia 
1- Linha pectínea
· Marca a divisão entre mucosa e pele do ânus (anoderme)
· Toda doença acima da linha pectínea NÃO dói 
· Plexo venoso acima da linha pectínea: plexo hemorroidário interno
· Plexo venoso abaixo: plexo hemorroidário externo 
2- Criptas anais
· Glândulas de Chiari: lubrificação do canal anal 
· Joga o muco dentro do canal anal e o reservatório é na submucosa 
· Trajeto transmucular: a mucina armazenada sai no momento em que há contração da musculatura 
1.1 Hemorroida ou Doença hemorroidária 
a) Causa 
· Constipação crônica: causa mais importante 
· Hipertensão porta 
Esses fatores vão mudando a conformação do plexo venoso hemorroidário. A sua função é a continência fecal através do seu pronunciamento para a luz anal, o que ajuda na oclusão do mesmo. 
Os pacientes constipados estão sempre fazendo força para as fezes saírem e assim, seus plexos hemorroidários ficam ingurgitados. Pessoas constipadas acabam tendo fezes mais ressecadas/petrificadas, que quando passam por essa região, lesam o plexo e levam ao sangramento. 
b) Manifestações clínicas 
1- Hemorroida interna 
· Sangramento indolor
· Prolapso: pode incomodar quando o paciente senta em cima, maior propensão ao sangramento 
· Pode haver prurido 
· É mais comum
2- Hemorroida externa 
· A grande diferença entre a doença hemorroidária interna e externa é a dor, exatamente pela inervação abaixo da linha pectínea
· Dor perianal: pela trombose do plexo venoso 
c) Diagnóstico 
· Clínico
· Anuscopia
d) Tratamento
1- Hemorroida interna 
	Tipos 
	Tratamento 
	1º grau
Sem prolapso com sangramento
	Dieta: fibras + água 
Aumentam o volume do bolo fecal e o deixam mais mole
	2º grau
Prolapso com redução espontânea
	Ligadura elástica
	3º grau
Redução manual
	Ligadura elástica +/- cirurgia (se ligadura não der certo)
Na cirurgia retiram-se os 3 mamilos hemorroidários (hemorroidectomia)
	4º grau
Irredutível 
	Cirurgia: hemorroidectomia
	
	Aberta: Milligan-Morgan x Fechada: Ferguson 
A partir do momento que o paciente tem um prolapso, o vaso nunca mais volta ao normal. Temos 3 mamilos hemorroidários, sendo 2 do lado direito e 1 do lado esquerdo. 
2- Hemorroida externa
· Inspeção: “bolota” trombosada originada na anoderme 
· ≤ 72h: excisão – nesse momento a inflamação ainda não está muito intensa, menos friável 
· > 72h: banho de assento em água morna, para amolecer o coágulo – papel de analgesia e reabsorção do trombo
1.2 Fissura anal 
a) Conceitos iniciais 
· Faz diagnóstico diferencial com doença hemorroidária: “sangra e dói” 
· É uma laceração da anoderme (pele do ânus) 
· Dói 
· Principais localizações: linha média anterior e linha média posterior (mais comum pela presença do sacro) 
Toda vez que o paciente evacua, ele sente dor e dessa forma, muitas vezes, acaba evitando evacuar, levando a uma hipertonia contínua do esfíncter. Isso faz com que o sangue não circule por essa região levando consequentemente a uma isquemia. Se a área de fissura fica isquêmica, ela não consegue cicatrizar, formando então um ciclo vicioso da fissura anal. 
b) Doença aguda 
· Dor ao evacuar
· Sangramento de pequena monta: “sangue no papel” 
· Local mais comum: linha mediana posterior 
· Avermelhada
· < 6 semanas 
· Tratamento: dieta com fibras e água + tratamento tópico (pomadas) para tentar quebrar o ciclo 
Podemos utilizar 3 possibilidades de pomada: lidocaína (analgesia), diltiazem (relaxamento do esfíncter hipertônico) e corticoide (redução da isquemia). 
c) Doença crônica 
· Dor ao evacuar
· Plicoma anal sentinela
· Papilite hipertrófica: região mais esbranquiçada
· > 6 semanas 
· Tríade: fissura + papilite + plicoma 
· Tratamento: esfincterotomia lateral interna – só pode ser feita em pacientes que possuem hipertonia 
Para sabermos se um paciente pode fazer a esfincterotomia interna, usamos a manometria anal para saber se há hipertonia. 
1.3 Abscessos anorretais
a) Conceitos iniciais 
· É uma infecção nas glândulas de Chiari, localizadas na região interesfincteriana, decorrente da sua obstrução (trajeto transesfincteriano)
· O abscesso interesfincteriano é o primeiro a surgir e costuma dar origem aos outros abscessos
· Essa região é extremamente tensa, tendendo a escapar para a região perianal, dando origem a um novo abscesso = abscesso perianal (abaulamento + sinais flogísticos) – mais diagnosticado 
· O abscesso pode seguir outros caminhos.
· Abscesso supraelevador: acima do músculo elevador do ânus 
· Abscesso isquiorretal: na nádega do paciente 
b) Manifestações clínicas
· Dor perianal
· Abaulamento 
c) Classificação
· Supraelevador: abscesso pélvico – pode ser formado também por doença diverticular complicada
· Isquiorretal: doença na nádega
· Interesfincteriano: origem de todos
· Perianal: mais comum
d) Diagnóstico
· É clínico
· Pode ser necessário RM para os abscessos mais complexos 
e) Tratamento
· Drenagem imediata INDEPENDENTEMENTE se tiver flutuação ou não: se não drenar pode evoluir para gangrena de Fournier 
· Antibiótico se sinais de septicemia 
Obs.: únicos abscessos que não são drenados = abscesso hepático amebiano e abscesso pulmonar. 
FJG: a maioria dos pacientes submetidos à drenagem de um abscesso perianal evolui para formação da seguinte patologia = fístula. 
1.4 Fístulas anorretais
a) Conceitos iniciais 
É a cronificação dos abscessos anorretais. Depois de serem drenados, forma-se uma comunicação do abscesso com a pele.
b) Classificação 
1- Simples 
· Drenagem para baixo: fístula interesfincteriana 
· Transpassa o esfíncter externo: fístula transesfincteriana – abscesso isquiorretal (nádega)
2- Complexas
· Drenagem por cima do músculo esfíncter externo: fístula supraesfincteriana 
· Iatrogênica: fístula extraesfíncteriana – ocorre em uma drenagem, pelo trajeto da agulha 
· Fístulas que não respeitam a força da gravidade e quando o orifício externo está longe do orifício anal 
As fístulas simples são fáceis de serem tratadas e diagnosticadas, enquanto nas complexas não se pode utilizar as regras de GoodSall-Salmon, aumentando a complexidade no diagnóstico além de serem difíceis de serem tratadas. 
Obs.: as fístulas em ferradura são as mais complexas. 
c) Regra de GoodSall-Salmon
Só serve para prever o trajeto de fístulas simples, com trajeto próximo.
· Toda fístula com orifício externo anterior é reta: trajeto retilíneo
· Toda fístula com orifício externo posterior tem trajeto curvilíneo (esse abscesso precisa contornar o reto, por isso o trajeto fica curvilíneo) 
Obs.: a letra A é formada por 3 retas, então as fistulas anteriores possuem trajeto retilíneo enquanto a letra P é formadas por curvas, então as fístulas posteriores são curvilíneas. 
d) Manifestações clínicas
· Dor 
· Secreção purulenta
e) Diagnóstico
· Clínico: regras de GoodSall-Salmon
· RM nas fístulas complexas
f) Tratamento
· Simples: fistulotomia ou fistulectomia (retira-se todo o trajeto da fístula) 
· Complexa: drenagem com sedenho – define-se o trajeto da fístula utilizando o fio de sedenho e dando um nó, com o objetivo de ir isquemiando a fístula e cicatrizando o trajeto 
1.5 Carcinoma epidermoide: CA do canal anal 
a) Fatores de risco 
· Origem nas células da pele 
· HPV
· Tabagismo
· Imunodeficiência 
b) Estadiamento 
· Grupamento linfonodal avaliado: linfonodos inguinais (mostram doença mais avançada)
· Exames de imagem: acometimento do T e metástase a distância por TC de tórax (M pulmonar) + TC de abdome (M hepática) + RM pelve (infiltração do tecido, linfonodos) 
c) Tratamento (parte mais importante)
· Esquema Nigro: QT + RT (quimioradioterapia) exclusivas 
· 80% dos pacientes são curados SEM necessidade de cirurgia· 20% que não respondem ao esquema Nigro: falha? Cirurgia de Miles (ressecção de canal anal + porção distal do reto) 
2. Cirurgia da obesidade
a) Conceitos iniciais 
Dietas Low carb: proteínas e gorduras aumentam a saciedade. Ao comer muita gordura, o adipócito fica ingurgitado e com isso dá um feedback, que é a liberação de leptina = redução do apetite. 
Quando o volume alimentar distende o intestino, o mesmo libera vários hormônios que exercem a mesma função da leptina, ou seja, são anorexígenos (CCK, GLP-1, PYY). O estômago não libera substância anorexígenas, mas sim orexígena, sendo a única delas a grelina – produzida pelo estômago. 
b) Obesidade 
Pacientes obesos apresentam uma dificuldade de induzir a saciedade, por viver em um status hormonal por anos com grelina elevada e hormônios anorexígenos reduzidos. 
1- Classificação: IMC 
· Sobrepeso: 25-29,9 
· Obesidade I: 30-34,9 – já há indicação de bariátrica (desde 2017) 
· Obesidade II: 35-39,9
· Obesidade III: ≥ 40
· Superobeso: ≥ 50
· Super-superobeso: ≥ 60 
c) Indicações 
· IMC > 40
· IMC > 35 + comorbidades (condições que pode ser minimamente piorada com a obesidade)
· IMC ≥ 30 + DM2 grave (paciente refratário ao tratamento com > 30 anos): cirurgia metabólica – trata DM
· Idade: > 18 anos (> 16 anos com autorização dos pais + indicação do pediatra)
· Pacientes refratários: pelo menos 2 anos de terapia clínica (acompanhamento médico, nutricional, medicamentoso) com insucesso 
Obs.: estigmatização social é considerada comorbidade. 
d) Precauções
· Drogas e etilismo: cuidado com hipovitaminose
· Tratamento de todos os distúrbios psiquiátricos: tudo muito bem controlado para não serem agravados
· Cuidado com a “não compreensão” do paciente 
Obs.: a incapacidade de deambular e a síndrome de Prader-Willi são contraindicações absolutas para a cirurgia bariátrica. 
e) Cirurgias 
1- Banda gástrica
· Técnica restritiva 
· É colocado um anel/banda ajustável 
· Técnica: anel regulável na JEG
· Os resultados são muito inferiores comparadas às técnicas mistas
· Complicações: deslocamento do anel, reganho de peso
2- Sleeve ou gastrectomia vertical 
· É uma técnica restritiva 
· Procedimento bariátrico mais realizado 
· Saciedade precoce: a área do estômago retirada é responsável pela produção de grelina (fundo e corpo gástrico) = queda da grelina = perda da fome por mecanismo hormonal 
· Retirada da grande curvatura do estômago
· Uma das mais utilizadas 
· Técnica: Gastrectomia vertical com passagem de sonda para moldar o estômago e grampeá-lo 
· Complicações
· Fístula do ângulo de His: suspeitar nos pacientes em pós-operatório com taquicardia 
· DRGE: todo paciente com DRGE não deve fazer sleeve, pois ele piora o refluxo – isso acontece porque não há retirada do piloro, então o estômago enche rapidamente e dentro dele há grande pressão 
3- By-pass gástrico em Y de Roux 
· Procedimento misto restritivo: exclusão do estômago do TGI – derivação gastrojejunal 
· Componente restritivo é mais importante para o emagrecimento do que o disabsortivo 
· Uma das mais utilizadas 
· Aumento da adiponectina: reduz níveis de glicose, através da inibição da produção hepática de glicose 
· Técnica: pouch gástrico (é um neoestômago, com apenas 30ml: componente restritivo), anastomose do intestino com o neoestômago (Y de Roux 75-150cm – componente disabsortivo)
· Complicações
· Deiscência de anastomose: gastrojejunal (secreção sem bile) e jejunojejunoanastomose (secreção com bile)
· Hérnia de Petersen: hérnia interna que ocorre no espaço de Petersen (= é um buraco na raiz do mesentério, formado na cirurgia)
· Desvitaminoses: ferro, B12, B1 (tiamina) 
· Fístula na anastomose jejunojejunal
A partir do duodeno, vamos contar até 150cm de delgado para fazer a alça. Há uma alça alimentar e uma biliopancreática. 
4- Cirurgia de Scopinaro
· É mista disabsortiva 
· Técnica: Gastrectomia horizontal (há retirada do piloro, o que pode levar à úlcera marginal – sem proteção contra a secreção ácida)
· Canal comum de 50cm: espaço intestinal que a comida tem para ser absorvida, causando uma grande disabsorção (desnutrição grave)
· Colecistectomia: emagrecimento muito rápido propicia a formação de cálculos na vesícula – se não fosse realizada nesse momento, a colecistectomia posteriormente seria muito mais difícil 
· Complicações 
· Deiscência de anatomose 
· Deficiência de vitaminas e ferro
· Desnutrição proteica
· Úlcera de boca anastomótica 
5- Switch duodenal ou cirurgia de Hess
· É mista disabsortiva
· Técnica: gastrectomia vertical (poupa-se o piloro, não havendo mais úlcera marginal)
· Canal comum de 100cm: redução da desnutrição 
· Colecistectomia + apendicectomia: se o paciente tivesse alguma complicação no pós-operatório (abdome agudo), já se pode descartar colecistite e apendicite 
· Dessa cirurgia surgiu o sleeve gástrico 
· Complicações
· Todas do by-pass
· Desnutrição proteica 
6- Como escolher a melhor técnica
	Técnicas 
	Sleeve
	Preferir em pacientes com deficiência nutricional prévia (não causa tanta desnutrição), tumor ou pólipo gástrico (acompanhamento com EDA)
Ruim para DRGE 
	Bypass gástrico
	DRGE e/ou DM tipo 2
Melhor resposta na queda do índice glicêmico: já no dia seguinte (paciente tem déficit de absorção de glicose) e melhora do refluxo 
f) Complicações pós-bariátrica 
	Sleeve
	BGYR
	Todas 
	Estenose 
	Estenose 
	Hemorragia 
	Fístula de His 
	Fístula alimentar/biliar 
	Reganho de peso 
	
	Coledocolitíase 
	Intolerância alimentar 
	
	Hérnia de Peterse 
	
1- Estenose 
· Conduta: EDA ou esofagografia dilatação com balão BGYR 
· Se for Sleeve, transformamos em BGYR
2- Fístula 
· Precoce (< 6 semanas): stent +/- dilatação (chance maior de reganho de peso se fizer dilatação)
· Tardia (> 6 semanas): septotomia (cortar parede da cápsula: processos inflamatórios mais crônicos formam cápsula) + dilatação 
3- Coledocolitíase 
· CVL + exploração da via biliar 
· Colocação de dreno de Kehr
4- Hemorragia 
· É autolimitada
· Fazemos EDA
5- Reganho de peso 
· EDA ou esofagografia
· Plasma de argônio: gás que exerce efeito de coagulação superficial, com estenose 
3. Cirurgia de cabeça e pescoço 
a) Anatomia 
· 7 cadeias linfonodais: Ia (submentoniano), Ib (submandibulares), II / III / IV (laterais, acompanham o ECOM), V (posterior), VI (cadeia central) e VII (continuação do VI) 
· Compartimento supraomo-hioide: Ia, Ib, II e III – em tumores altos (cavidade oral, nasofaringe) fazemos linfadenectomia destas cadeias 
· Compartimento lateral / jugular: II, III e IV – tumores médio-laterais (laringe, orofaringe)
· Compartimento posterior: V – a sua linfadenectomia é feita em conjunto com outras cadeias
· Compartimento central: VI e VII – esvaziamento cervical central (tumores de tireoide)
b) Estatísticas importantes
· Principal sítio: cavidade oral (língua) e laringe 
· Glândulas salivares
· Mais comum: adenoma pleomórfico
· 80% na parótida
· 80% benigno
· 80% superficial 
c) PAAF x biópsia incisional
· Tumores visíveis: biópsia incisional 
· Massa palpável: PAAF (tireoide, linfonodo e glândula salivar) – dá 80% dos diagnósticos 
d) Tumores epidermoides: NOBEL 
· Nariz e nasofaringe
· Orofaringe
· Boca (cavidade oral)
· Esôfago cervical
· Laringe 
e) Linfadenectomias 
· Esvaziamento radical clássico: cadeias de I-V + nervo acessório + veia jugular interna + ECOM (não é mais feita atualmente, deixa muitas sequelas) 
· Esvaziamento radical modificada: cadeias I-V e poupa estruturas não linfáticas 
· Esvaziamento seletivo: qualquer outra que não contemple I a V total – é mais profilática 
f) Cavidade oral 
· Principal sítio de cabeça e pescoço e aumento de incidência (1º é língua)
· Fatores de risco: tabagismo, etilismo, má higiene bucal, exposição solar (lábio) 
· Diagnóstico: oroscopia + biópsia incisional 
· Tratamento: SEMPRE faz cirurgia + RT se alto risco 
· Glossectomia (língua), pelvectomia (assoalho), maxilectomia (palato duro), queilectomia (lábio) 
· COMMANDO: TU com acometimento de mandíbula 
· Linfadenectokmiasupraomo-hioidea (I, II e III)
g) Nasofaringe 
· Apresentação: obstrução nasal, OMC, neuropatia ou primário oculto (nódulo cervical) 
· FR: infecção pelo Epstein-Barr vírus (EBV) e asiáticos 
· Diagnóstico: RM + PET-SCAN +/- nasofibroscopia + biópsia (exceção: nasoangiofibroma) 
· Tratamento: radioterapia + QT exclusiva (é indiferenciado, por isso tem excelente resposta) 
· Cirurgia: quase nunca (difícil acesso + ressecção mutiladora), apenas para pacientes com nasoangiofibroma 
Obs.: nasoangiofibroma = jovem, sexo masculino com tumor de nasofaringe. 
h) Orofaringe 
· Epidemiologia: 1º sítio são as amígdalas (2º = base de língua / 3º = palato mole)
· FR: infecção pelo HPV 16 ou álcool/tabaco
· Diagnóstico: oroscopia + TC/RM + biópsia + pesquisa do p16 (esses tumores tem melhor prognóstico, permitindo cirurgias menos agressivas) 
· Tratamento: depende do estágio 
· TU inicial: ressecção endoscópica ou TORS (cirurgia robótica transoral) 
· TU avançado: RT/QT exclusivas 
· Linfadenectomia jugular ou lateral bilateral (II, III e IV) 
i) Laringe 
· Epidemiologia: local mais comum é a glote
· FR: tabagismo e etilismo 
· Diagnóstico: videolaringoscopia + biópsia
· Tratamento: Brasil = cirurgia / EUA = QT/RT (respondem bem) – o paciente decide 
· TU inicial: laringectomia parcial ou RT exclusiva 
· TU avançado: laringectomia total ou RT/QT 
· Linfadenectomia jugular ou lateral (II, III e IV)
j) Glândulas salivares
· Quanto menor a glândula, mais agressivo é o tumor 
· 80% na parótida, 80% benignos e 80% superficiais 
· Benignos: adenoma pleomórfico / tumor de Warthin (10% são bilaterais) 
· Malignos: carcinoma mucoepidermoide / adenoidecístico (2º mais comum) 
· Diagnóstico: USG + PAAF + TC/RM
· Tratamento: cirurgia 
· Parotidectomia superficial com preservação do nervo
· Linfadenectomia: supraomo-hioidea (I, II e III)
· RT: alto grau histológico 
· Complicações: paralisia facial (50% dos caso), síndrome da primeira mordida (toda vez que o paciente mastiga, ele sente dor) x síndrome de Frey (hiperhidrose gustativa: sua quando mastiga e quando saliva) 
1- Ramos do nervo facial (VII): To Zanzibar by Motor Car
· Temporal
· Zigomático
· Bucal 
· Mandibular
· Cervical