Cirurgia Vascular e Cirurgia pediátrica

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MEDCURSO: Cirurgia 04/11/2020
Aula 6: Especialidades Cirúrgicas I 
1. Cirurgia Vascular 
1.1 Aneurisma da aorta abdominal
a) Conceitos iniciais 
Definição de Aneurisma: é uma dilatação > 50% (> 3cm) do diâmetro normal do vaso. Se menor que 50%, chamamos de ectasia. 
1- Classificação
· Anatomia: fusiforme (mais comum) ou sacular (maior risco de ruptura)
· Verdadeiro: todas as camadas do vaso formam o aneurisma
· Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil não contido por todas as camadas 
· Etiologia: micótico, infeccioso, pós-traumático, degenerativo (relação com aterosclerose) 
b) Classificação: MUITO IMPORTANTE PARA PROVA 
Se dá em relação à emergência das artérias renais. 
	Classificação
	Localização
	Característica 
	Tipo I
	Infrarrenais 
	Mais comum de todos
Apresenta segmento livre de aneurisma: há um segmento livre de aneurisma abaixo da emergência das artérias renais 
	Tipo II
	Justarrenais 
	O aneurisma está imediatamente após a emergência das renais
	Tipo III
	Pararrenais 
	Englobam a emergência das renais 
	Tipo IV
	Toracoabdominais 
	Acima e abaixo da emergência das renais 
c) Fatores de risco
· Tabagismo: PRINCIPAL fator de risco (H8:M1)
· Sexo masculino
· Idade avançada, raça branca, história familiar (+)
· Hipercolesterolemia, HAS, DPOC 
d) Fatores de proteção
· DM
· Sexo feminino
· Negros 
e) Clínica 
· Assintomático 
· Massa pulsátil em linha média: mais facilmente identificado em pacientes mais magros e longilíneos 
· Dor abdominal vaga e inespecífica 
f) Diagnóstico
É um achado, muitas vezes encontrados quando o paciente vai fazer outro exame. 
1- USG
· Avaliação do diâmetro transversal (principal) e longitudinal 
· Rastreio, diagnóstico e seguimento (principal função) 
· Não avalia a ruptura em 50% dos casos 
2- Tomografia computadorizada ou Angio-TC
· Angio-TC consegue um delineamento preciso do lúmen e diâmetro do aneurisma de aorta abdominal
· Relação com vasos renais e ilíacos 
· Avalia trombos e calcificações 
3- Angio-RM
· Semelhante à Angio-TC
· Ausência de radiação e sem contraste iodado 
· Uma das desvantagens é que não identifica calcificações 
4- Arteriografia: padrão-ouro
· Avalia a relação com outros vasos 
· É cada vez menos feita por ser um exame invasivo 
· NÃO identifica trombos 
g) Seguimento do paciente com USG
Não é só porque o paciente tem aneurisma que ele vai precisar de intervenção. Isso depende do tamanho do mesmo. 
· 2,6-2,9 cm: repetimos a cada 5 anos 
· 3,0-3,4 cm: repetimos a cada 3 anos
· 3,5-4,4 cm: a cada 12 meses
· 4,4-5,4 cm: a cada 6 meses
· ≥ 5,5 cm: CIRURGIA ELETIVA 
h) Tratamento clínico 
· Seguimento com USG
· Suspender o tabagismo imediatamente: é o passo mais importante do tratamento clínico 
· Controle da HAS e dislipidemia: relação com redução do risco cardiovascular global do paciente e não a taxa de expansão 
i) Cirurgia eletiva 
1- Indicações
· Diâmetro ≥ 5,5 cm: um dos principais FR para ruptura 
· Padrão de crescimento: > 0,5cm em 6 meses ou > 1cm em 1 ano 
· Paciente sintomático 
· Complicações: infecção, embolização periférica
· Formação sacular (de qualquer tamanho): maior risco de ruptura 
2- Reparo aberto 
· Complicações: IAM (complicação mais comum) e IRA 
3- Reparo endovascular 
· Pacientes com comorbidades e risco cirúrgico elevado: equivale a maior parte dos pacientes com aneurisma de aorta abdominal 
· Acesso femoral 
· É necessário uma anatomia favorável: o que acontece no tipo 1
· Vantagens no pós-operatório imediato: menor risco de morbimortalidade 
· Resultados semelhantes no médio e longo prazo em comparação ao reparo aberto 
· Complicações: sítio de punção (sangramento, hematoma, pseudoaneurisma), Endoleak (principal causa de falha de um reparo endovascular)
O Endoleak é um vazamento de sangue entre a prótese e o que era o aneurisma. Se houver alguma falha nessa prótese, isso pode acontecer. 
	Tipos
	Característica 
	Tratamento
	Tipo I
	IA: falha na vedação proximal
	Imediato
	
	IB: falha na vedação distal
	
	Tipo II
	Tipo mais comum
Há um enchimento retrógrado pelas artérias lombares ou artéria mesentérica inferior
	Tratamento apenas se dilatação do saco aneurismático: embolização
	Tipo III
	Falha de um componente ou na vedação entre eles: em alguns casos é necessário mais de uma prótese
	Imediato
	Tipo IV
	Vazamento pelos poros da prótese: não é possível identificar um foco de sangramento
	Autolimitados, resolvido após o fim da anticoagulação 
	Tipo V
	Dilatação na ausência de vazamento visível: acúmulo de ultrafiltrado
	Autolimitado, resolvido após o fim da anticoagulação
1.2 Ruptura do Aneurisma de Aorta Abdominal
a) Fatores de risco
· Tabagismo (8:1)
· Sexo feminino: é fator protetor para a formação de aneurisma, mas é fator de risco para ruptura 
· Diâmetro inicial, crescimento rápido 
· HAS, transplante renal ou cardíaco, VEF1 reduzido 
· Aneurisma sacular 
b) Clínica 
· Tríade clássica: massa pulsátil (hematoma) + dor abdominal (sangramento) + hipotensão
· Presente apenas em 1/3 dos casos 
c) Diagnóstico
· Paciente estável: Angio-TC 
· Achados na angio-TC: densidade anômala, aspecto infiltrativo, hematoma em retroperitônio, ausência de plano de clivagem entre aorta e músculo psoas
d) Tratamento
· Intervenção imediata
· Estável e anatomia favorável = reparo endovascular (menos mórbido)
· Instável = balão intra-aórtico + controle do sangramento + avaliação 
· Se favorável: endovascular
· Cirurgia convencional se não controle do sangramento, anatomia desfavorável, sangramento após a endoprótese 
Coloca-se o balão na tentativa de interrompermos o sangramento e infundimos volume para o paciente. Se ele permanecer estável, será feita arteriografia para avaliação de anatomia. 
1.3 Dissecção da Aorta Torácica
a) Conceitos iniciais 
Há um rasgo na camada íntima da aorta, formando um falso lúmen na camada média. O sangue sai pelo rasgo e geralmente há degeneração da camada média. A passagem de sangue pelo falso lúmen cria um falso trajeto que vai dissecando a aorta. 
b) Fatores de risco
· HAS: 70% 
· Aterosclerose: 30%
· Uso de cocaína e crack 
· Atividade física extenuante 
· Doenças do tecido conjuntivo: síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos
· Valva aórtica bicúspide, coarctação da aorta e síndrome de Turner
· Gestação 
c) Classificação 
	Classificação de Stanford
	A
	Acomete a aorta ascendente
	B
	Não acomete aorta ascendente 
	Classificação de DeBakey
	I (A)
	Origem na aorta ascendente e se estende por toda aorta
	II (A)
	Limitada a aorta ascendente
	III (B)
	Origem distal a subclávia E podendo ou não se estender para aorta abdominal
	
	IIIa: não ultrapassa o tronco celíaco (somente torácica)
	
	IIIb: ultrapassa o tronco celíaco 
d) Clínica
· Dor 
· Stanford A (ascendente): dor torácica, lancinante, semelhante ao IAM, com náusea e sudorese 
· Stanford B (descendente): dor em região dorsal ou toracodorsal 
e) Diagnóstico
· Arteriografia é o padrão-ouro: cada vez menos utilizada por ser um exame muito invasivo 
· Ecocardiograma TT
· Ecocardiograma TE: sensibilidade 98% e especificidade 90%, sendo ideal para pacientes instáveis 
· Angio-TC: em pacientes estáveis e o que será visto são 2 luzes
f) Tratamento 
· Suporte em terapia intensiva + analgesia com opioide
· Controle da FC e PAS: FC < 60 bpm e PAS < 120 mmHg beta-bloqueador +/- nitroprussiato de sódio
1- Stanford A (tratamento Agora)
· Tratamento cirúrgico IMEDIATO
· Risco de tamponamento cardíaco e ruptura de aorta pelo acometimento de aorta ascendente
2- Stanford B
· Se estável: terapia medicamentosa 
· Cirurgia: dor persistente ou dilatação aneurismática da aorta, isquemia de órgãos, propagação distal do aneurisma, dissecação retrógrada até aorta ascendente (Stanford B Stanford A) 
2. Doença Arterial Periférica 
a) Conceitos iniciais 
É uma obstrução, geralmente por aterosclerose, de ramos que vascularizam os membros inferiores do paciente.b) Fatores de risco
· Aterosclerose
· Tabagismo
· Hipercolesterolemia, HAS, DM, dislipidemia
· Hiper-homocisteinemia
· Raça negra
c) Clínica 
· Claudicação intermitente (principal achado): dor na panturrilha após alguns minutos de caminhada que alivia após 2-5 minutos de repouso 
· Síndrome de Leriche: oclusão bilateral ao nível do segmento aorto-ilíaco – claudicação na panturrilha, coxa e nádegas + história de impotência sexual 
· Isquemia crítica: isquemia tão intensa que apresenta dor em repouso
· Úlcera isquêmica: arterial 
· Pele seca, brilhante e sem pelos 
· Pulsos reduzidos em MMII
Obs.: a presença de pulsos não afasta a possibilidade de doença arterial periférica. 
UFRJ 2021: homem, 25 anos, vítima de lesão penetrante em coxa esquerda por projétil de arma de fogo, é levado ao setor de emergência com palidez, edema e dor em perna esquerda; ausência de pulsos poplíteos e distais neste membro, com frêmito palpável em face medial da coxa. A hipótese diagnóstica mais provável é: fístula arteriovenosa traumática. 
d) Diagnóstico
· História + fatores de risco + exame físico 
· USG doppler: presença de estenose; avalia onde a pressão é mais intensa ao nível do tornozelo
· Angio-TC e angiografia: angiografia é o padrão-ouro e esses exames são utilizados na avaliação pré-operatória
· Índice tornozelo braquial (ITB): SEMPRE é feito , pois possui relação com prognóstico e gravidade do quadro 
· Relação entre maior PAS tornozelo / maior PAS braço 
· Normal: 1,1 +/- 0,1 (pode variar de 1-1,2) 
· Claudicação: 0,5-0,9 – quanto menor o ITB, menor a pressão ao nível do tornozelo 
· Isquemia crítica: < 0,4
e) Tratamento: visa a melhora da condição geral do paciente 
1- Medidas gerais 
· Interromper o tabagismo
· Controle do DM
· Controle da dislipidemia: estatinas (LDH < 100 – 70 mg/dl)
· Antiagregantes plaquetários: redução do risco de eventos cardiovasculares
· Controle da PA: pode agravar a clínica – chega menos sangue no MMII se a oclusão não for abordada
2- Claudicação intermitente 
· Exercício supervisionado: consegue-se aumentar a distância de marcha do paciente 
· Cilostasol (inibidor da fosfodiesterase): antiagregante + vasodilatador 
3- Intervenção
· Sintomas significativos mesmo com as medidas conservadoras
· Isquemia ameaçadora: isquemia crítica, úlceras que não cicatrizam (não está chegando sangue, por isso não cicatriza)
· Meios de intervenção
· Revascularização do MMII: by-pass (ponte pulando o segmento acometido)
· Terapia endovascular: angioplastia +/- stent
· Amputação: terapia de exceção, pacientes que evoluem mal 
2.1 Oclusão Arterial Aguda dos MMII
a) Causas 
1- Embolia 
· Fonte emboligênica: coração (fibrilação atrial) 
· Locais mais comuns de impactação: bifurcação de femoral > bifurcação de ilíacas > aorta > poplíteo
· Tende a ser catastrófica com quadro clínico mais exuberante: NÃO tem circulação colateral 
Questão HSJC 2021: oclusão arterial aguda em MMII por êmbolo de origem cardíaca = se membro viável, devemos realizar a extração mecânica do êmbolo (método eficaz, rápido e minimamente invasivo é a desobstrução com embolectomia com cateter de Fogarty). 
2- Trombose
· História de doença aterosclerótica: evolução da DAP – a dor é intensificada
· Quadro mais brando pela presença de vasos colaterais 
b) Clínica: 6Ps
 
· Pain: dor 
· Palidez
· Pulselessness: ausência de pulso – a presença de pulso NÃO AFASTA a possibilidade 
· Parestesia
· Paralisia
· Poiquilotermia: diferença na temperatura 
c) Tratamento e classificação 
· Proteção térmica: algodão ortopédico – aquecimento do membro
· Heparinização: para evitar a progressão da doença
	Classificação de Rutherford 
	Classes 
	Características 
	Causa + tratamento
	I
	Membro viável e sem ameaça
	Trombose 
Arteriografia + trombolítico
	IIA
	Ameaça reversível com tratamento
	
	IIB
	Ameaça reversível com tratamento imediato
	Embolia: quadro dramático 
Arteriotomia + embolectomia
	III
	Rigidez (sinal de necrose) = IRREVERSÍVEL 
	Amputação 
2.2 Insuficiência venosa crônica 
a) Varizes dos MMII
· Veia não funciona corretamente
· FR: idade > 50 anos, sexo feminino (progesterona, estrogênio), postura durante atividade profissional, TVP
1- Clínica 
· Assintomático ou oligossintomático
· Dor e sensação de peso, prurido
· Alterações cutâneas: telangiectasias, veias reticulares
· Tromboflebite e erisipela 
· Úlceras: mais avançado
· Áreas com alterações tróficas (acima do maléolo medial)
· Única, fundo plano, secretante (úmido)
É aliviada com o uso de meias elásticas (devem ser colocadas pela manhã), pés elevados ao dormir. 
2- Classificação: CEAP
· C0: sem sinais visíveis 
· C1: telangiectasias e/ou veias reticulares
· C2: veias varicosas
· C3: veias varicosas + edema 
· C4a: hiperpigmentação ou eczema
· C4b: lipodermatoesclerose 
· C5: úlcera venosa cicatrizada 
· C6: úlcera ativa
· Classe S: sintomática 
· Classe A: assintomático
3- Diagnóstico e avaliação 
· Clínico 
· USG com doppler 
· Flebografia 
4- Tratamento 
· Elevação do membro
· Deambulação e atividade física
· Meias de compressão: 20-30mmHg (≥ 40mmHg para recorrência de úlceras) 
5- Medidas de intervenção 
· Telangiectasias e veias reticulares: escleroterapia, laser transdérmico
· Veias varicosas: tratamento cirúrgico 
· Edema (C3) ou alterações tróficas (C4): meias elásticas
· Úlcera cicatrizada (C5): cirurgia na insuficiência superficial, meias elásticas (≥ 40mmHg)
· Úlcera ativa (C6): meias e bandagens de proteção, avaliar cirurgia 
3. Cirurgia pediátrica 
3.1 Afecções cervicais e malformações da parede abdominal 
a) Higroma cístico: benigna 
· Malformação linfática na região cervical posterior: aspecto de “bexiga cheia de água”
· Pode ser encontrado em axila, mediastino, inguinal 
· Clínica: lesão cística, multiloculada, elástica, transiluminação (+), efeitos de massa 
· Diagnóstico: clínico +/- imagem (USG e RM) 
· Tratamento: ressecção completa (ligadura de todos os vasos linfáticos) / esclerose para lesões complexas com bleomicina (é uma patologia benigna) 
b) Cisto do ducto tireoglosso
· Remanescente do ducto tireoglosso: pode se formar da base da língua até a localização final da tireoide
· Clínica: massa na linha média da região cervical móvel à deglutição, indolor, adjacente ao osso hioide 
· Diagnóstico: clínico 
· Tratamento: sempre indicado pelo risco de complicações e CA 
· Cirurgia de Sistrunk: ressecção completo do cisto e de todo o ducto – para evitar recorrência 
· Ressecção do osso hioide (principalmente da região central) 
c) Cistos branquiais
· Fechamento ou desenvolvimento incompleto dos arcos branquiais 
· Clínica: cisto ou drenagem de conteúdo ao longo da borda do ECOM (borda medial) – defeitos do 2º arco (mais comum: 95%) 
· Diagnóstico: clínico + imagem +/- USG, TC, RM (se necessário)
· Tratamento: ressecção de todos os remanescentes do arco branquial (para evitar recidiva) 
· Complicações: infecção (se infectado, tratar inicialmente e depois fazer a cirurgia) 
d) Torcicolo congênito
· Fibrose e encurtamento do ECOM 
· Clínica: cabeça inclinada para o lado do músculo afetado e girada na direção oposta 
· Poucas semanas após o nascimento, sendo uma condição isolada
· Diagnóstico: clínico 
· Tratamento: fisioterapia (sucesso em torno de 90% dos casos se início precoce), auxílio dos pais (alongamentos), reorganizar o quarto do bebe
· Exceção (refratários): botox (relaxamento da musculatura) e cirurgia com divisão muscular 
e) Afecções da parede abdominal 
	
	Onfalocele
	Gastrosquise
	Causa
	Ausência de retorno do conteúdo na 10ª semana de gestação
	Defeito da parede abdominal (mais precoce)
	Conteúdo
	Delgado / fígado
Membrana
	Delgado
SEM membrana
	Local
	Umbigo
	À direita do umbigo
	Anomalias congênitas
	Comum: trissomias (21, 13), cardiopatias
	Incomum 
Se tiver: atresia intestinal 
	AFP
	Pode se elevar 
	Geralmente elevada 
3.2 Afecções do TGI
a) Atresia de esôfago e fístula traqueoesofágica 
· Anomalias associadas: VACTREL (anomalia cardíaca, vertebrais, membros, anorretais, renais)· Classificação de Gross 
· Tipo C: mais comum (AE + FTE distal) 
1- Clínica 
· História de polidramnia
· Hipersalivação ao nascimento, tosse, regurgitação nas primeiras mamadas, cianose 
· Só atresia: abdome escavado 
· Tipo C (FTE distal): abdome distendido (conteúdo das VA distende estômago) – piora quando a criança chora
· Só FTE: sintomas respiratórios
2- Diagnóstico
· Pré-natal = USG: polidramnia, bolha gástrica pequena ou ausente 
· Pós-natal = não passagem de SNG (só desce 10-15cm): sonda dobra, acúmulo de contraste 
· Se FTE distal = ar no TGI
3- Tratamento
· Drenagem contínua do coto esofágico para evitar broncoaspiração
· Antibioticoterapia
· Avaliar IOT e ligadura de emergência da FTE
· Abordar atresia
· Investigar malformações (VACTREL)
 
b) EHP x atresia duodenal 
	
	EHP
	AD
	Frequência 
	1-3 / 1000
	1 / 10.000
	Anomalia 
	Pouco frequente 
Trissomia 18, síndrome de Apert
	Frequente: cardiopatia, trissomia 21
	Clínica 
	Vômitos não biliosos (piloro é antes do duodeno)
3ª semana de vida: o piloro vai hipertrofiando / criança faminta 
Palpação de oliva pilórica: piloro hipertrófico palpado / ondas de peristalse / alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica 
	Vômitos biliosos no primeiro dia de nascimento 
	Diagnóstico 
	Clínica + oliva / USG se dúvida 
	Clínica + RX com sinal da dupla bolha 
	Tratamento 
	Pilorotomia submucosa (Fredet-Ramstedt) 
	Duodeno-duodenostomia 
c) Enterocolite necrosante 
· Doença do prematuro: prematuridade como grande FR
· Doença inflamatória do TGI com isquemia leve a necrose
· Clínica: achados inespecíficos (apneia, bradicardia, letargia, hipotermia), achados TGI (intolerância alimentar – resíduos gástricos, distensão abdominal, massa abdominal – eritema de parede abdominal), deterioração do estado geral, maior necessidade de suporte ventilatório
· Diagnóstico
· Achados radiográficos: distensão, espessamento, pneumoperitônio / pneumatose intestinal e gás na veia porta = achados definidores 
· Clínica 
· Tratamento
· Clínico: dieta zero + SNG + NPT, reposição volêmica + correção DHE, antibioticoterapia, suporte ventilatório 
· Cirúrgico: perfuração (pneumoperitônio, paracentese positiva = líquido marrom meconial)
· Técnica: não há consenso (ressecção + estomia ou anastomose primária), drenagem peritoneal (RN com muito baixo peso) 
d) Doença de Hirschusprung
· Ausência de células ganglionares: Auerbach, Henle, Meissner 
· Causa mais comum de obstrução inferior em neonatos (1 : 5.000)
· Aganglionose é limitada ao retossigmoide em 80% dos casos 
· Clínica: distensão + ausência de eliminação de mecônio, toque com saída explosiva de fezes / crianças mais velhas = dificuldade de evacuar, enema de repetição, história de distensão abdominal de repetição 
· Diagnóstico: enema contrastado (cone de transição: transição entre áreas ganglionares e agangliônicas), manometria anorretal (não relaxamento), biópsia retal (por sucção ou cirúrgica) 
· Tratamento: remover segmento agangliônico + reconstrução intestinal 
· Procedimento de Swenson: ressecção do segmento aganglionar + anastomose coloanal
· Procedimento de Soave: não há ressecção, mucosectomia do segmento agangliônico + rebaixamento do segmento ganglionar 
· Procedimento de Duhamel: secção acima da linha Z de transição + anastomose na parede posterior 
1- Enterocolite associada a DH 
· Complicação mais grave e potencialmente fatal 
· Criança com quadro compatível com DH + clínica de enterocolite 
· Pode ocorrer antes ou após a cirurgia 
Questão USP 2021: RN com 2 dias de vida, com história anomalia anorretal complexa, que apresenta orifício perineal único, com saída de urina por gotejamento (fístula) e ausência de orifício anal + massa palpável em hipogástrio e flanco esquerdo. Devemos pensar na presença de uma cloaca e nesses casos, as malformações genitourinárias são comuns, podendo acontecer em até 60% dos casos. Massa em hipogástrio e flanco esquerdo = pensar obrigatoriamente em hidronefrose. 
3.3 Afecções das vias biliares, hérnia diafragmática congênita, escroto agudo e criptorquidia 
a) Atresia das vias biliares
· Causa mais comum de insuficiência hepática e indicação de transplante 
· Classificação: tipo III (90%) = atresia de todos os ductos extra-hepáticos 
· Clínica: icterícia (> 15 dias), aumento de BD – colestase, hepato e esplenomegalia, anemia, desnutrição, ascite 
· Diagnóstico: USG (vesícula pequena contraída ou ausência / ausência de colédoco / sinal do cordão triangular), biópsia hepática (mais valioso na avaliação pré-operatória: proliferação de ductos, plugs biliares, fibrose portal e edema portal) – padrão-ouro = colangiografia intra-operatória (se positivo, no mesmo ato = cirurgia de Kasai) 
· Tratamento: cirurgia de Kasai (portoenteroanastomose) idealmente nos primeiros 40 dias (até 8 semanas) – retarda a necessidade de transplante 
· Transplante hepático: falha na drenagem biliar após Kasai, atraso no desenvolvimento, progressão da doença 
b) Hérnia diafragmática congênita 
· Hérnia de Bochdalek: mais comum (90%), formação posterolateral e 90% à esquerda 
· Hérnia de Morgagni: formação anteromedial, 90% à direita 
· Malformações associadas (40-50%): cardíacas, trissomias (21, 18, 13), renais, genitais, tubo neural
· Repercussões: hipoplasia pulmonar (não tem espaço para o pulmão crescer), hipertensão pulmonar persistente, shunt D-E (persistência da circulação fetal)
1- Clínica 
· Assintomático nas primeiras horas (“lua de mel”)
· Desconforto respiratório, cianose, taquicardia, intolerância alimentar
· Abdome escavado, murmúrio reduzido 
2- Diagnóstico
· Pré-natal: USG (antes da 25ª semana)
· Pós-natal: Rx (alças, SNG, acima do diafragma e desvio do mediastino)
3- Tratamento 
· IOT: não utilizar VPP (pode comprimir ainda mais o tórax)
· SNG 
· Monitorização 
· Refratários: ventilação de alta frequência, óxido nítrico, ECMO 
· Cirúrgico: urgência cirúrgica (se estável pode fazer uma cirurgia “semi-eletiva” – 24-72h)
c) Escroto agudo: torção testicular
1- Classificação 
· Intravaginal: cordão + túnica vaginal sofrem torção (aspecto de badalo de sino) – crianças e adolescentes, raro em neonatos 
· Extravaginal: torção proximal a inserção da túnica vaginal – fase perinatal (pré-natal e pós-natal)
2- Clínica 
· Dor testicular aguda 
· Testículo aumentado, retraído
· Orientação transversa, epidídimo mais anteriorizado
· Reflexo cremastérico reduzido 
· Sinal de Prehn negativo: é positivo quando a dor alivia ao elevar o testículo 
3- Diagnóstico
· Clínico 
· USG com doppler: ausência de fluxo vascular (confirma o diagnóstico) – pode ser feito desde que não atrase a conduta (tempo é testículo)
· Tratamento: correção da torção (se inviável: orquiectomia) + avaliação + fixação contralateral 
Obs.: torções com > 6-12h, geralmente não dá mais para salvar o testículo. 
4- Diferencial com torção dos apêndices testiculares
· Causa mais comum de escroto agudo 
· Quadro mais insidioso e menos intenso (ponto azul) 
· Na dúvida = cirurgia 
· Se afastar torção testicular = tratamento conservador 
d) Criptorquidia 
· Diagnóstico clínico: hipotrofia da bolsa testicular (se normal, maior chance de testículo retrátil – contração do cremáster), não palpar testículos (abdominal ou anorquia – se bilateral)
· Anorquia: testosterona, LH e FSH 
· Testículo abdominal: laparoscopia (após afastar anorquia) – diagnóstica e terapêutica 
· Complicações: sub ou infertilidade, CA de testículo, torção testicular 
· Tratamento
· Momento ideal: 12-18 meses / SBP até 2 anos de idade, sendo ideal no 1º ano de vida / Nelson 9-15 meses
· Na presença de hérnia inguinal: operar de imediato 
· SEMPRE TRATA: aberta ou videolaparoscópica (não há consenso se a correção reduz o risco de neoplasia) – diminui infertilidade e torção 
· Técnica de escolha: orquidopexia