imunopatogênese das doenças periodontais

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Imunupatogênese das doenças periodontais 
►Patogênese das doenças periodontais
• Patogênese: Estudo do mecanismo pelo qual se desenvolvem as moléstias; Sinônimos de 
patogênese: Patogenia, patogenesia, nosogenia.
Obs: Tudo isso vai está relacionado ao decorrer e o que influência no progredir da doença 
independente do tipo de doença. Patogênese é o início dessa patologia.
Reação do hospedeiro
Relação da presença de um agente nocivo (microrganismo presentes no biofilme periodonto 
patogênico). Quando o biofilme já começa ter as bactérias do complexo laranja e vermelho esse 
biofilme já é capaz de causar uma doença. (Biofilme Periodonto patogênico = Biofilme que já tem 
bactérias que tem a capacidade de causar doenças periodontal estabilizada na comunidade. 
Na presença desse biofilme periodonto patogênico, para que ocorra a doença esse biofilme 
precisa vencer o hospedeiro (nos como hospedeiros temos uma resposta imuni inflamatória). A 
doença só ocorre quando há um desequilíbrio, de maneira que o agente etiológico com seus 
fatores diretos e indiretos ele tenha capacidade de causar um mau ao hospedeiro.
Obs: Quando ocorre esse desequilíbrio, começa a doença periodontal.
Importante: 1º ponto: Para ter doença é preciso ter um biofilme periodonto patogênico.
2º ponto: Nem todas as vezes que tiver um biofilme periodonto patogênico vai ter doença, por que 
esse biofilme tem que ter a capacidade de vencer a nossa resposta imunológica, nossa resposta 
de defesa. Se ocorrer o desequilíbrio vai começa aparecer a doença periodontal.
• Na patogênese da doença periodontal ocorre vários processos inflamatórios e imunológicos 
esses processos são responsáveis de proteger o nosso organismo de contra o ataque microbiano 
e impedem os microrganismos de se disseminarem ou invadirem os tecidos periodontais. Esses 
patogênos ex: A porphyromonas gingivalis, tem a capacidade de agredir o nosso organismo tanto 
de forma indireta(liberando substâncias) como também eles tem a capacidade de penetrar os 
tecidos, tanto epitélio com tecido conjuntivo e quando isso ocorre eles vão se multiplicando e 
destruindo as células desses tecidos periodontais; quando começa acontecer essa destruição do 
tecido celular é possível ver as características clínicas da doença periodontal que pode evoluir em 
até uma perda dentária.
• Também são passíveis de danificar as células e estruturas vizinhas do tecido conjuntivo.
► Resposta imune
No nosso organismo temos dois tipos de resposta imune:
• Natural / Inata: Mecanismos pré-existentes e que atuam da mesma forma independente de qual 
seja o antígeno. 
• Adquirida / Adaptativa: Mecanismo desencadeado somente após um primeiro contato com um 
determinado antígeno e que irar combater de forma específica o agente indutor da resposta. Ex: 
Imunidade através da vacina.
Imunidade: É a reação do organismo à substâncias estranha, incluindo microrganismos e outras 
macromolélulas como proteínas e polissacarídeos. 
► Imunidade Natural ou Inata:
- Barreiras físicas: Pele {Epiderme – Queratina, epitélio juncional} 
{Derme - Glândulas sebáceas, ph 3.5}
Importante: Em relação ao dente a barreira física é o epitélio juncional. 
- Barreiras fisiológicas:{Temperatura – normal e febre}.
{Ph ácido do estômago e trago genito-urinário}.
- Componentes do sistema complemento
• Componentes celulares:
- Células fagocitárias: Monócitos, Macrófagos, Células dentríticas, etc.
- Células granulocísticas: Eosinófilos, Basófilos, etc.
- Células natural Killer (NK) 
O nosso organismo também produz durante essa resposta imuni-inflamatória, CITOSINAS são 
substâncias que fazem com que esse processo inflamatório eles continuem ou aumentem. 
Exemplo de citosina: Interleucina 1 que tem a capacidade de chamar mais células de defesa para 
o local que tem um agente estranho.
► Aspectos histológicos da gengiva
• Epitélio gengival sucular
• Epitélio gengival oral.
• Epitélio juncional
Obs: O epitélio que vai está mais em contato com o biofilme
é o epitélio de sulco e o epitélio juncional.
• Epitélio juncional: 
- É a primeira linha de defesa contra a invasão bacteriana aos tecidos.
- 2 estratos (basal- mais interna, vai formar todas as outras camadas e espinhoso- mais externa), 
epitélio pavimentoso estratificado fino não-queratinizado)
- 15-30 camadas
- Não apresenta cristas epiteliais
Obs: Tem capacidade de renovação celular muito rápida chamada de Tunover célular, isso é bom 
para proteger a barreira epitelial.
- Tem rápida esfoliação celular (rápida divisão celular), as células mais profundas vão para 
periferia na medida que novas células são formadas na camada basal.
- Afunilamento das células do epitélio juncional em direção ao sulco (impede a colonização 
bacteriana)
- A membrana basal externa forma uma defesa, para tentar impedir a penetração de muitas 
substâncias oriundas das bactérias como também dos próprios microrganismo.
- Células do EJ produzem substâncias antimicrobianas ativas como defensivas e enzimas 
lisossomas.
- Células epiteliais ativadas por produtos microbianos secretam quimiocinas (IL-8) e citosinas que 
atraem células de defesa e começa um processo inflamatório para reagir contra a infecção.
► Mecanismos de defesa do hospedeiro imunidade adquirida/adaptativa.
- Resposta imune celular: Medida por células que são capazes de reconhecer especificamente o 
antígeno (linfócitos T)
- Resposta imune humoral: Mediada por moléculas efetoras presentes no sangue (anticorpos), 
que são capazes de reconhecimento e eliminação do antígeno. 
- Linfócito B: Reconhecem o epítopo pelas imunoglobulinas- Superfícies solúveis.
- Linfócito T: Reconhecem o epítopo pelos receptores de superfície- Células fagocíticas; células 
infectadas por vírus, células tumorais
► Características específicas das doenças periodontais
• Infecção mista: É causada por um agente etiológico, que seria a bactéria. Mais que durante o 
processo de ataque do microrganismo acontece reações inflamatórias que também leva com que 
haja uma depreciação do tecido periodontal. A doença periodontal vai ter danos no organismo 
tanto na ocupação do agente microbiano como também da própria defesa do organismo. Ao 
mesmo tempo que tenta se defender das bactérias também vai começar causar dado ao tecido 
periodontal.
- Epitélio juncional altamente permeável 
- Inciada e mantida por fatores do biofilme.
• Sitio especifica : Durante a avaliação o elemento dentário é dividido em 6 sítios; 
Vestibular: 1º Sitio mesiovestibular, 2º Sitio vestibular, 3º Sitio distovestibular;
palatino: 1º Mesiopalatino, 2º palatino, 3º Distopalatino.
Ser sito específico que dizer que um elemento dentário pode ter uma doença na mesial e os 
outros sitos está saudável.
• A progressão ocorre por períodos de exacerbação e quiescência:
- Período de exacerbação é o período em que durante a “guerra” o biofilme está ganhado e 
quando isso acontece vai se perdendo mais tecido periodontal, colágenos, osso, ligamento 
periodontal.
- Período de Quiescência : É quando a resposta imune conseguiu ganhar” se defender mais do 
agente microbiológico, nesse período o paciente não estar com perdas de tecidos de sustentação.
A doença está estabilizada, está conseguindo ser mantida.
► Evolução da patogênese das doenças periodontais 
• COLONIZAÇÃO / MATURAÇÃO DO BIOFILME, depois vai para a etapa de INVAÇÃO das 
células e de substâncias nos tecidos periodontais, depois que as células invadem os tecidos 
periodontais começa ocorrer uma DESTRUIÇÃO dos tecidos que tentam ser reparados durante 
um processo de CICATRIZAÇÃO. 
• Colonização / maturação do biofilme : Começa com a formação do biofilme supragengival, 
que é o que está próximo a margem gengival(biofilme visível), esse biofilme começa ficar maduro 
e modifica o meio subgengival para que bactérias subgengivais vão e colonize no sulco gengival. 
Então começa o aparecimento de um biofilme subgengival.
- O biofilme supragengival geralmente ele estar relacionado a inflamação da margem gengivale 
ele é responsável pela doença gengivite.
- O biofilme subgengival vai ser responsável por atacar o periodonto de sustentação, vai ser uma 
progreção de uma gengivite para uma periodontite.
• Invasão: Bactérias e seus subprodutos penetram na gengiva pelo epitélio do sulco/bolsa 
periodontal, eles podem até penetrar no tecido conjuntivo e quando isso acontece eles começam 
desencadeiar resposta imunológica no hospedeiro causando também uma destruição tecidual, 
começa ter alterações nos tecidos de proteção e de sustentação, e essas alterações terão 
características clínicas também.
• Destruição: Essa destruição dos tecidos podem ocorrer de duas formas:
- Efeitos diretos (microrganismos ou seus subprodutos)
Enzimas histolíticas, endotoxinas, exotoxinas
Ex: P. Gingivalis: colagenase, A.a leucotoxina
- Efeitos indiretos (Mediados pelo hospedeiro) – Tem como efeito adverso a quebra dos tecidos de
sustentação
Ativação de macrófagos (Colagenases- quebra a fibra colagéna e outras enzimas) 
Ativação de linfócitos 
Modulação do crescimento de fibroblastos e síntese de colágeno.
Reabsorção óssea estimulada por interleucina-1 (IL1), prostaglandina- 2(PGE2), entre outras. 
Quando estão no meio celular tem a capacidade de reabsolver o tecido ósseo.
Obs: O processo inflamatório apesar de ajudar contra o ataque do microrganismo, infelizmente ele
também causa destruição no tecido periodontal.
Caso importante: Pacientes hiper inflamados, quanto maior a resposta imune inflamatória, quer 
dizer que está propenso a uma perda através de efeitos indiretos maior nos tecidos periodontais.
• Cicatrização: Ocorre a resolução da inflamação e a cicatrização dos tecidos periodontais.
Ela ocorre durante todo o processo de patogênese da doença.
• Doença episódica: Exacerbação x Remissão das características clínicas 
Obs: O problema é que a cicatrização da doença periodontal ela não consegue se dar através 
uma regeneração de todos os tecidos periodontais. E uma regeneração pacial.
Ex: Se o paciente perdeu 5mm de osso durante uma inflamação de doença periodontal o 
organismo só vai conseguir no máximo recumperar 1 mm. A doença periodontal sempre deixa 
sequelas.
- A progressão das periodontites provavelmente é contínua com episódios curtos de exacerbação, 
intercalados com períodos de quiescência em sítios localizados – Ex: Quer dizer que, na mesial 
do 11 vai está perdendo tecido e vai ter períodos que a doença estará estabilizada, e se não for 
tratada durante anos vai continuar exacerbação e quiescência até que vai evoluindo para uma 
perda total do tecido de sustentação e a perda dentaria.(Isso acontece se o paciente não for 
tratado).
- A presença de fatores de risco (Ex: Diabetes e fumo) – Pode alterar essa patogênese da 
doença. Ex: Ao invés da exacerbação ser menos frequente do que a quiescência esses fatores 
modificadores vão fazer com que haja mais períodos de exacerbação mais período de perca do 
que em um paciente normal. Além disso a quantidade de perda de tecido é muito maior em 
paciente que tem diabetes ou são fumantes.
• Tipos específicos de bactérias: O tipo de bactéria que está presente em maior quantidade no 
biofilme, modifica o curso da doença. Bactérias mais periodontiais patogênicas Ex: P. Gengivalls e
o A. A tem a capacidade de degrada mais rápido os tecidos do hospedeiro.
• Resposta imuno inflamatória do hospedeiro está relacionada diretamente a essa progressão da 
doença. Quem tem uma imunidade comprometida com outras doenças vai ter também uma 
doença mais rápida. 
• Progressão em episódios de perda de inserção óssea – Quem tem menos resposta imuni ou 
quem tem uma resposta imune muito exacerbada vai ter mais perda óssea do que um indivíduo 
um individuo considerado “normal”.
• Diversidade de indivíduos e dentes (à susceptibilidade a periodontite) 
- Os dentes posteriores são onde geralmente começam a doença periodontal, por causa da 
dificuldade de higienização. Depois que a doença periodontal começa atingir a região de furca 
(entre as raízes dos dentes) a doença pode progredir mais rápido.
- Dependendo da característica anatômica do dente pode ser que a doença progrida mais rápido.
► Achados clínicos e histopatológico da doença periodontal
- Tecido gengival 
• Gengiva normal : Gengiva histologicamente livre de inflamação, condição estabelecida 
experimentalmente em humanos através de pesquisas.
• Gengiva clinicamente sadia : Histologicamente- Pequeno infiltrado inflamatório, já tem algumas 
células de defesa presentes nos tecidos. Neutrófilos associados ao epitélio juncional (5-10% do 
volume do tecido conjuntivo ocupado pelo infiltrado). Clinicamente similar a gengiva normal.
• Prováveis fatores defensivos: Efeito antimicrobiano dos anticorpos.
- Função fagocitária dos neutrófilos e macrófagos.
- Ação do complemento sobre a microbiota.
- Constante renovação das células epiteliais 
- Barreira epitelial intacta 
- Fluxo positivo no fluido gengival, removendo microrganismos e seus produtos
 ► Lesão gengival
São classificadas histologicamente em: Inicial, precoce, estabelecida, avançada(periodontite) 
• Lesão inicial: Desenvolvimento após 24h da formação da placa(biofilme).
- Dilatação das arteríolas, capilares e vênulas do plexo dentogengival.
- Aumento da pressão hidrostática na microcirculação.
- Conformação de espaços intercelulares 
- Aumento da permeabilidade 
- Aumento da exsudação do fluido gengival.
- Migração de leucócitos/neutrofilos PMN para o sulco gengival.
- Saída de proteínas da micro-circulação para os tecidos (fatores quimiotáticos das proteínas 
bacterianas e do hospedeiro).
Alterações microscópicas 
 
• Lesão precoce: Desenvolvimento ao redor de 4-7 dias.
- Persistência da inflamação dos vasos e incremento da migração de neutrófilos.
- Proliferação do epitélio juncional.
- Aumento do infiltrado inflamatório: Neutrófilos, linfócitos, monócitos, macrófagos (15% do volume
do tecido conjuntivo
- Dilatação vascular 
- Proliferação vascular
- Diminuição da função dos fibroblastos e aumento na perda de fibras colágenas (Gengiva 
marginal)
- Baixa quantidade de plasmócitos
Obs: Inflamação clinicamente deteqtável (Mudança da coloração)
• Lesão estabelecida: Desenvolvimento ao redor de 3 a 4 semanas.
- Grande incremento na migração dos neutrófilos (vasculite e proliferação dos vasos persistente)
- Incremento e infiltrado de leucócitos, com o número de plasmócitos entre 10-30% (porção 
coronária e ao redor dos vasos)
- Perda contínua de colágenos.
- Proliferação acentuada do EJ para apical.
- Migração lateral do EJ.
- Proliferação e migração de cristas epiteliais 
Obs: Clinicamente nesse estagio já se ver edema e sangramento clínicamente detectáveis.
• Periodontite (ou lesão gengival avançada)
- Persistência das características inflamatórias (vasculite e proliferação dos vasos)
- Migração para apical do epitélio juncional.
- Aumento da área infiltrada em sentido apical e lateral.
- Plasmócito constituido > 50% 
- Perda continua de colágeno.
- Neutrófilos, lifócitos e macrófagos também presentes.
- Migração apical do EJ.
- Atividade osteoclástica(perda óssea) 
- Formação de bolsas: Nichos para patógenos periodontais
Obs: Clinicamente se ver um crescimento do sulco gengival que se transforma em bolsa 
periodontal.
Importante: Quando tem a bolsa periodontal e perda óssea clinicamente vai se dizer que o 
paciente está com periodontite.
 
• Hospedeiro com resposta imuno inflamatória
- Vasculite dos pequenos vasos.
- Bactérias e substâncias bacterianas, especialmente as Lipopolissacaridios, atravessam a bolsa e
o epitélio juncional para ter acesso ao tecido conjuntivo e aos vasos sanguineos .
- Todos os componentes do sangue e do soro passam para o tecido conjuntivo.
- Os linfócitos B- E T-,os plasmócitos e os macrófagos aparecem 
 fatores de risco genético – Como alterações na resposta imune 
• Os lipopolissacaridios interage com os monócitos e os macrófagos para ativar células e sintetizar
grandesquantidades de 
- PGE2, IL-1 TNF-alfa mediam a reabsorção óssea.
- MMPs degradam o tecido conjuntivo colágeno.
- A destruição do tecido conjuntivo e o metabolismo do osso conduzem aos sinais clínicos da 
doença.
Obs: A resposta imuni ajuda defender o organismo mais ela também vai ajudar a causar a 
destruição.
► Qual é o limite entre gengivite e periodontite?
Como, quando e porque a doença avança ou contínua estabelecida?
- A doença vai avançar quando? Na presença do biofilme (placa bacteriana) é essencial para o 
processo patológico. Quando vence a defesa do hospedeiro a doença começa a evoluir. A 
resposta do hospedeiro a esta agressão sofre grandes variações.
- A resposta imune é a fonte mais provável de variação do hospedeiro e portanto, um fator 
importante na etiopatogênese da doença periodontal. Porque ela pode está agravando ao mesmo 
tempo que tenta defender organismo, ela pode está agravando a resposta e fazendo com que se 
tenha mais perda de tecido de sustentação.
- Suscetibilidade à doença periodontal – Ex: Pacientes obesos, que são pacientes hiper 
inflamados, como também pacientes diabéticos e pacientes tabagistas. Quando for tratar esses 
pacientes é necessário uma visão mais ampla 
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