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Fonte: Aula + Medcurso 2019 1 OSTEOARTRITE (OA) Gizelle Felinto INTRODUÇÃO ➢ A osteoartrite, também chamada de osteoartrose, é a doença reumática crônica mais comum e trata-se de uma doença degenerativa das articulações sinoviais ➢ É a principal causa de Artropatia na população adulta ➢ É uma doença que tem uma acentuada variabilidade de expressão clínica → ou seja, pode-se ter 2 indivíduos com alterações radiográficas proporcionalmente semelhantes, no que diz respeito à gravidade do acometimento, e um pode ser pouco sintomático e o outro apresenta uma dor importante ➢ CARACTERÍSITCAS: • Clínicas → dor e limitação funcional (insuficiência articular) • Radiológicas → presença de: ▪ Osteófitos → a visualização de osteófitos típicos numa articulação característica já é suficiente para definir a OA, tendo em vista as características epidemiológicas ▪ Redução do espaço articular ▪ Esclerose do osso subcondral • Histopatológicas → perda da integridade da cartilagem articular ➢ Essa doença não é uma consequência normal do envelhecimento, pois é dependente da interação de fatores genéticos, biomecânicos e metabólicos ➢ A grande maioria das pessoas com critérios radiológicos para OA não apresenta sintomas clínicos ➢ A osteoartrite é considerada um fator de risco para Doenças Cardiovasculares (DCV), pois a osteoartrite causa uma dor de caráter mecânico, que piora com o movimento e tende a melhorar com o repouso. Assim, indivíduos que tem osteoartrite tendem a permanecer menos ativos para não aumentar a intensidade dos episódios dolorosos. Dessa forma, essa inatividade/limitação física contribui para a perda de massa muscular e pior controle do peso, dos lipídios séricos, dos níveis de glicose e dos níveis pressóricos, culminando no aumento do fator de risco de doenças cardiovasculares ➢ Por definição, é uma doença que leva à Insuficiência da Articulação Sinovial → assim, a osteoartrite surge a partir de um desequilíbrio entre a síntese e a degradação de cartilagem • A doença inicia-se na cartilagem e, depois, tem-se a inflamação no osso subcondral, que fica logo abaixo da cartilagem. Esse osso sofre uma reação hipertrófica como um mecanismo de defesa do organismo para combater esse desgaste e se instala o osteófito. Isso tudo acaba culminando para a inatividade do indivíduo, causando fraqueza da musculatura, instabilidade da articulação e frouxidão dos ligamentos. Assim, essa articulação sinovial se torna insuficiente • Degradação da Cartilagem → Inflamação do Osso Subcondral → Insuficiência da Articulação Sinovial EPIDEMIOLOGIA ➢ A osteoartrite é a doença reumática crônica mais comum. Assim, sua incidência e prevalência vem aumentando ao longo dos anos. Isso ocorre devido a vários motivos, como o envelhecimento da população e a obesidade ➢ É mais observada em indivíduos na terceira idade (geralmente > 60 anos), devido ao início dos sintomas • Porém, o início do desgaste da cartilagem articular, geralmente, ocorre 2 décadas antes, por volta dos 40 anos • A doença, em geral, se torna sintomática por volta dos 60 anos ➢ Obesidade é um fator de risco para o desenvolvimento de osteoartrite → a obesidade é um fator mecânico que causa sobrecarga da cartilagem articular, favorecendo a degradação em detrimento da síntese ➢ DADOS EPIDEMIOLÓGICOS: • Global Burden of Disease (GBD) 2016 → publicou que: ▪ A incidência global de Osteoartrite de quadril e joelho, que são articulações de carga comumente acometidas, em 2016 era de aproximadamente 199 casos por 100.000 habitantes/ano ▪ Prevalência Global → 303 milhões de pessoas ✓ Correspondendo a: o 3% da população geral o 10% dos indivíduos > 60 anos o Aproximadamente 100% dos indivíduos > 85 anos → isso não significa dizer que toda pessoa com mais de 85 anos terá dor, mas sim que terão pelo menos uma alteração radiográfica compatível com a osteoartrite • Artigo publicado na Arthritis Rheum (2008) → mostrou que a estimativa do risco de se desenvolver osteoartrite sintomática do joelho ao longo da vida, de acordo com o sexo, é em torno de: ▪ Homens → 40% ▪ Mulheres → 47% ➢ Incidência de Osteoartrite em joelhos, quadris e mãos → são as principais articulações acometidas pela osteoartrite • Da mais prevalente para a menos prevalente: 1. Joelhos 2. Quadril 3. Mãos • Com o avançar da idade aumenta-se a incidência de osteoartrite ➢ Prevalência da OA em mulheres segundo a faixa etária (de acordo com critérios radiológicos): • < 45 anos → 2% • 45 – 65 anos → 30% • > 65 anos → 70% ETIOPATOGENIA E FATORES DE RISCO ➢ Existem fatores relacionados ao próprio paciente (idade, sexo, predisposição genética, obesidade, trauma, patologias prévias ortopédicas ou não ortopédicas) ou a sua atividade profissional e/ou esportiva ➢ Fatores biológicos: • Genéticos Fonte: Aula + Medcurso 2019 2 OSTEOARTRITE (OA) Gizelle Felinto • Inflamatórios → Ex: se tem-se uma doença autoimune inflamatória, como a Artrite Reumatoide, e não se controla essa doença adequadamente, essa inflamação crônica da articulação vai destruir a cartilagem articular, promover uma reação hipertrófica do osso subcondral e a formar o osteófito. Assim, é um fator inflamatório que vai levar a uma osteoartrite secundária • Metabólicos/Hormonais → Ex: Diabetes, Hipotireoidismo... • Envelhecimento → é o principal fator biológico ➢ Fatores mecânicos: • Trauma • Displasias • Obesidade • Desalinhamentos • Perda da propriocepção ➢ Quando os fatores Biológicos e Mecânicos interagem entre si: • Ocorre um aumento da degradação em detrimento da síntese da matriz extracelular da cartilagem, o que leva a uma inflamação articular com proliferação sinovial e a um enfraquecimento global tanto dos ligamentos quanto dos músculos que compõem essa articulação, instalando-se a insuficiência da articulação sinovial ➢ PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA OSTEOARTRITE: • Idade > 45 anos • Sexo feminino • História familiar positiva • Obesidade • Trauma: ▪ Rotura de menisco ou meniscectomia ▪ Rotura do ligamento cruzado ▪ Fraturas • Patologias Ortopédicas: ▪ Doença de Legg-Perthes ▪ Displasia acetabular ▪ Genu valgum ou varum → podem ser causa ou consequência da osteoartrite • Patologias Clínicas: ▪ Acromegalia ▪ Ocronose → deposição de ácido homogentísico nas cartilagens ▪ Hemocromatose → deposição de ferro nas cartilagens ▪ Doença de Wilson ▪ Hipotireoidismo • Atividades Esportivas: ▪ Ciclismo ▪ Futebol ▪ Ginástica olímpica ▪ Corredores de velocidade (maratonistas não) • Atividades Profissionais: ▪ Trabalhadores de algodão ▪ Moedores ▪ Mineiros ▪ Perfuradores (britadeira) ➢ DETALHES IMPORTANTES SOBRE ALGUNS FATORES DE RISCO: • Idade/Envelhecimento → é o fator de risco mais importante ▪ A partir dos 45 anos a prevalência de OA aumenta em progressão geométrica → isso ocorre porque o grau de atividade metabólica da cartilagem articular diminui progressivamente com o passar do tempo ✓ No idoso, o turnover da matriz cartilaginosa se encontra reduzido e os condrócitos não respondem com a mesma eficiência aos estímulos mecânicos, fazendo com que se tenha uma cartilagem mais fina e com maior propensão ao desgaste e lesão do osso subjacente ▪ A OA é incomum antes dos 45 anos → em pessoas jovens, os condrócitos respondem à estimulação mecânica aumentando a síntese de matriz extracelular, e por isso a cartilagem desses indivíduos é naturalmente mais espessa e elástica • Sexo Feminino → acredita-se que a deficiência de hormônios sexuais após a menopausa seja o principal fator contribuinte em mulheres idosas para o risco aumentado de osteoartrite em todas as articulações • Predisposição Genética → é significativa somente em algumas articulações▪ Cerca de 50% dos casos de OA de quadril são familiares ▪ Na OA dos joelhos o fator genético encontra-se presentem em apenas 30% dos casos • Obesidade → acredita-se que o acúmulo de gordura corporal esteja relacionado à maior circulação de algum fator metabólico que predisponha à OA ▪ Aumenta o risco de OA das mãos ▪ É o principal fator de risco da OA dos Joelhos, pois exerce ação mecânica direta ▪ Assim, de um modo geral, pacientes obesos têm mais osteoartrite que os não obesos. Além disso, a intensidade dos sintomas tende a ser maior em pessoas obesas ▪ A perda ponderal melhora o quadro clínico da osteoartrite • Desalinhamento Anatômico da Articulação (Ex: rotura do menisco, ligamento, cápsula, fratura óssea com incongruência das superfícies articulares...) → leva a um desequilíbrio de forças mecânicas intra-articulares • Atividades Profissionais e Esportivas → algumas sobrecarregam determinadas articulações, aumentando o risco de osteoartrite Fonte: Aula + Medcurso 2019 3 OSTEOARTRITE (OA) Gizelle Felinto ▪ Quando se analisa as faixas etárias abaixo dos 45 anos, observa-se que há uma maior prevalência de OA nos homens do que nas mulheres, devido a essas atividades profissionais e esportivas • Doenças Metabólicas Sistêmicas → interferem no turnover da matriz cartilaginosa • Osteoporose e Tabagismo → apresentam correlação negativa com a osteoartrite, como se fossem fatores protetores. Porém, os mecanismos fisiológicos dessa relação ainda não foram esclarecidos PATOGÊNESE ➢ À NÍVEL MOLECULAR: • Nas fases iniciais da osteoartrite, tem-se o aumento da matriz extracelular da cartilagem articular que é sintetizada pelos condrócitos. Os condrócitos tentam vencer o desequilíbrio, aumentando a produção dessa matriz (composta por colágeno tipo II, ácido hialurônico e proteoglicanas). Porém, em fases tardias, esse condrócito não consegue manter o equilíbrio, havendo a diminuição dessas moléculas que formam a matriz. Por outro lado, quando esse condrócito é estimulado por um fator mecânico como um trauma ou a obesidade, por exemplo, ele vai se desgastar e essa degradação da matriz extracelular da cartilagem vai liberar produtos de degradação no espaço articular que vão ativar a sinovia. Essa ativação sinovial ativa algumas enzimas e inativa outras enzimas, contribuindo para o aumento da degradação da matriz extracelular da cartilagem articular. Todo esse processo se autoperpetua. Assim, quanto mais degradação se tem, mais produtos são liberados no espaço articular, causando maior estimulação da ativação sinovial e maior quantidade de Metaloproteinases de matriz são produzidas. Por outro lado, essa ativação sinovial também promove a liberação de fatores de crescimento, que são os responsáveis pela formação do osteófito, e a liberação de citocinas pró- inflamatórias (IL-1 e TNF), na qual a citocina predominante é a Interleucina-1 ➢ Na imagem acima tem-se: • Osteófito (“Bico de Papagaio”) → hipertrofia óssea que ocorre na margem da articulação ▪ Não ocorre somente na coluna ▪ Pode ocorrer em qualquer articulação que sofra de osteoartrite • Destruição da Cartilagem articular • Fibrose da capsula articular → tornando-se mais espessa • Espessamento, remodelamento e esclerose do osso subcondral • Diminuição do espaço articular • Tudo isso acima culmina em: ▪ Enfraquecimento de músculos e ligamentos ▪ Dor ▪ Perda de função ou dificuldade de realizar a amplitude total do movimento do joelho CLASSIFICAÇÃO ➢ Pode-se classificar a osteoartrite de duas formas: • Idiopática/Primária ou Secundária • Localizada ou Generalizada ➢ IDIOPÁTICA/PRIMÁRIA: • É a mais comum e na qual não se tem uma causa bem definida • Acomete preferencialmente as seguintes articulações: ▪ Coluna cervical e lombar ▪ 1ª Carpometacarpal (CMC) → a osteoartrite da 1ª Carpometacarpiana é conhecida como Rizartrose ▪ Joelhos ▪ Quadris ▪ Interfalangianas distas ▪ 1ª Metatarsofalangiana (MTF) Normal Osteoartrite Articulações Afetadas na Osteoartrite Locais comuns Locais menos comuns Principais Locais Fonte: Aula + Medcurso 2019 4 OSTEOARTRITE (OA) Gizelle Felinto ▪ Subtalar ➢ SECUNDÁRIA: • É a osteoartrite secundária a alguma outra doença que lesionou previamente a articulação • Essa osteoartrite pode ser: ▪ Pós-traumática ▪ Secundária a uma doença congênita ▪ Secundária a alguma outra doença articular • Assim, classicamente, não se observa acometimento das seguintes articulações na osteoartrite primária, mas observa-se na secundária: ▪ Ombros ▪ Cotovelos ▪ Punhos ▪ Metacarpofalangianas (MCF’s) ➢ LOCALIZADA → Acometimento de < 3 articulações ao mesmo tempo ➢ GENERALIZADA → Acometimento de > 3 articulações ao mesmo tempo MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ➢ DOR MECÂNICA → em aperto ou constrição • É a dor que melhora com o repouso → geralmente, ao acordar o indivíduo desperta sem dor ou com uma dor de menor intensidade e ao longo do dia essa dor vai piorando de intensidade a medida em que se vai usando essa articulação acometida • A dor piora com o movimento • ≠ Dor Inflamatória → é a dor que melhora com o movimento e tende a piorar ou não melhorar com o repouso. Essa dor inflamatória pode levar o paciente a acordar de madrugada, pois o repouso piora a dor • Duas doenças que apresentam dor mecânica: ▪ Osteoartrite ▪ Reumatismos de Partes Moles (Tendinites, Bursites, Epicondilites...) • Paciente com Osteoartrite tem dor mecânica principalmente nas articulações de carga (coluna lombar, quadril, joelho, 1ª metatarsofalangiana...), coluna cervical, interfalangianas distais e proximais... • A osteoartrite tem uma variabilidade clínica significante, podendo-se ter 2 pacientes com radiografias semelhantes e um ser assintomático e o outro sintomático. Isso ocorre porque a dor é multifatorial e o dano estrutural é apenas um dos componentes responsáveis pela intensidade da dor • Fatores que contribuem para dor: ▪ Fatores genéticos ▪ Fatores psicológicos ▪ IMC ▪ Educação ▪ Idade ▪ Sexo ▪ Dano estrutural ▪ Sensibilização central ▪ Sensibilização periférica • Sabe-se que indivíduos que sofrem de dor crônica, independente da etiologia dessa dor, tem um nível aumentado de sensibilização, tanto à nível periférico quanto à nível central. Assim, esses neurônios ficam mais excitados e esse estímulo doloroso será transmitido de maneira mais ágil via segundo neurônio motor para o sistema nervoso central ➢ AUSÊNCIA DE SINTOMAS CONSTITUCIONAIS → a osteoartrite é uma doença que fica restrita à articulação. Assim, não se observa sintomas constitucionais como febre, perda de peso e inapetência. Esses sintomas podem ser vistos nas artrites inflamatórias autoimunes, que são doenças sistêmicas com sintomas constitucionais ➢ RIGIDEZ MATINAL BREVE, AUTOLIMITADA → a rigidez matinal é a dificuldade que o indivíduo sente de, ao despertar, conseguir realizar toda a amplitude de movimento da articulação • Paciente chega no ambulatória afirmando que acorda “entrevado”, mas depois de 5 – 10 minutos ele já consegue se mover melhor • Autolimitada → na osteoartrite essa rigidez nunca ultrapassa mais de 30 minutos, geralmente dura cerca de 5 – 10 minutos ▪ ≠ Dor inflamatória (Ex: Artrite Reumatóide) → a rigidez matinal costuma durar mais de 1 hora depois que o indivíduo acorda ➢ LIMITAÇÃO FUNCIONAL → a dor promove limitação, pois é uma dor mecânica e sempre que o paciente movimenta a articulação ele piora a dor. Assim, às vezes, o paciente tende a ficar inativo ➢ INSTABILIDADE ARTICULAR → ocorre em fases mais tardias • Acontece em decorrência da frouxidão dos ligamentos e da fraqueza muscular, deixando a articulação instável • Pode haver a instalação de subluxações➢ CREPITAÇÕES → ao exame físico consegue-se palpar essas crepitações • Podem ser palpáveis ou até mesmo audíveis à movimentação tanto ativa quanto passiva da articulação ➢ PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS → são observadas nas margens articulares, constituindo os osteófitos • Nódulos de Bouchard → nas articulações interfalangianas proximais • Nódulos de Heberden → nas articulações interfalangianas distais • Esses nódulos são os osteófitos, que são uma reação hipertrófica do osso subcondral nas margens articulares, e Fonte: Aula + Medcurso 2019 5 OSTEOARTRITE (OA) Gizelle Felinto são quase patognomônico de Osteoartrite, principalmente os nódulos de Heberden • Além disso, esses nódulos são bastante endurecidos • Não há edema articular, mas sim um aumento do volume articular em decorrência dos osteófitos ➢ EXAMES LABORATORIAIS NORMAIS → isso confirma que a doença é restrita à articulação • Não se tem anemia de doença crônica ➢ As fases iniciais da doença são caracterizadas por lesão restrita à cartilagem articular, um tecido insensível à dor, por isso que muitos indivíduos com sinais radiológicos de OA não apresentam sintomas ➢ A intensidade dos sintomas não possui relação direta como grau de OA na radiografia → incompatibilidade clínico-radiológica ➢ Principais padrões de acometimento articular da Osteoartrite: • Poliarticular das mãos e joelhos → mulheres de meia-idade • Monoarticular de joelho → mulheres e homens de meia- idade • Monoarticular de quadril → homens jovens ou de meia- idade • Poliarticular destrutiva generalizada → mulheres idosas • Coluna vertebral → mulheres e homens de meia-idade ➢ Ao conceito de que a OA é invariavelmente progressiva é incorreto, pois em vários pacientes ocorre estabilização da doença. Alguns pacientes apresentaram regressão da dor articular e até mesmo das alterações radiográficas ➢ Principais sinais articulares da Osteoartrite: • Aumento do volume, com consistência firme • Dor ao movimento passivo • Crepitação audível ou palpável • Limitação real da amplitude articular • Instabilidade articular • Sinais de sinovite (leve ou moderada) • Nódulos de Heberden e Bouchard EXAME FÍSICO ➢ APARÊNCIA: • Edema/Aumento do líquido sinovial → não costuma ser visto de rotina ▪ Porém, pode ocorrer, principalmente em grandes articulações como joelho quando há concomitantemente à osteoartrite uma lesão de ligamento cruzado anterior ou uma ruptura de menisco, por exemplo • Atitude que a articulação assume em repouso → se ela vai desviar ou não, indicando a presenta de subluxações • Deformidade • Fraqueza muscular ➢ PALPAÇÃO: • Ausência de calor → classicamente, não se consegue flagrar calor. Assim, tem-se a inflamação, mas ela é localizada e não costuma ser tão exuberante quanto na gota ou na artrite psoriásica, por exemplo • Edema (quando ocorre é, geralmente, pequeno e frio) → essa característica fria faz diagnóstico diferencial com outras artrites • Dor à palpação da linha interarticular • Dor à palpação das estruturas periarticulares (principalmente joelho e quadril) ➢ AMPLITUDE DE MOVIMENTO (movimentos passivos e ativos): • Crepitações • Redução da amplitude dos movimentos • Fraqueza muscular local ACHADOS RADIOGRÁFICOS ➢ Sequência de Radiografias de um Paciente ao Longo de 19 anos de acompanhamento: • Inicialmente → observa-se uma articulação praticamente normal, com uma discreta esclerose do osso subcondral (linha branca mais hiperdensa), em decorrência da inflamação do osso subcondral que fica abaixo da cartilagem, sendo mais intensa nos côndilos tibiais do que nos femorais • 9 anos depois: ▪ Presença de Osteófito na margem articular (seta laranja) ▪ Redução do espaço articular, principalmente do compartimento femorotibial medial, que é o compartimento mais acometido do joelho (seta amarela) • 13 anos depois: ▪ Osteófito aumentou de tamanho (seta laranja) ▪ Maior redução do espaço articular (seta amarela) ▪ Espessamento do osso subcondral, que é a esclerose visível na radiografia (seta azul) • 19 anos depois: ▪ Ausência de espaço articular (seta amarela) → assim, o indivíduo não consegue mais dobrar o joelho por completo, em 90° ▪ Desalinhamento da articulação (seta verde) ▪ Isso tudo culmina com a insuficiência da articulação sinovial ➢ Osteoartrite de Mãos: • Osteófito na margem articular (seta azul) Fonte: Aula + Medcurso 2019 6 OSTEOARTRITE (OA) Gizelle Felinto ➢ Radiografia de Coluna em AP (ântero-posterior): • Coluna com escoliose → a escoliose promove uma sobrecarga mecânica da musculatura paravertebral à direita e o surgimento dos osteófitos • Osteófitos → começaram a se formar na curva da escoliose. Se comparado ao outro lado, praticamente não se tem osteófitos. Isso mostra a importância do fator mecânico ➢ Radiografia de Bacia: • Normal → consegue-se delimitar a cabeça do fêmur, o acetábulo... • Osteoartrite → não se consegue diferenciar o que é acetábulo e o que é a cabeça femoral ▪ Diz-se que há uma Anquilose da Articulação, na qual os ossos se fundiram e não há espaço articular CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA DA OSTEOARTRITE Grau Classificação Descrição 0 Normal Sem características de osteoartrite 1 Duvidosa Minúsculo osteófito, de significância questionável (será que esse pequeno osteófito é responsável por tamanha sintomatologia do paciente?) 2 Mínima Osteófito definido, espaço articular preservado 3 Moderada Moderada redução do espaço articular 4 Severa Espaço articular bastante reduzido, com esclerose do osso subcondral (anquilose da articulação) DIAGNÓSTICO ➢ O diagnóstico de osteoartrite é clínico. Existem critérios específicos para OA de joelho, quadril e de mãos, mas pode-se sim diagnosticar clinicamente a OA, desde que se obedeça 3 pré- requisitos ➢ DIAGNÓSTICO CLÍNICO: • O diagnóstico é clínico quando presentes os 3 seguintes critérios: ▪ Idade > 45 anos ▪ Dor articular mecânica ▪ Ausência de rigidez matinal (ou rigidez matinal < 30 minutos) • Com a presença dessas 3 características citadas, não é necessário de Radiografia para dar o diagnóstico de osteoartrite. Esse diagnóstico é clínico. A radiografia é realizada para estadiamento e avaliação do que deve ser feito e de que forma se poderia tratar melhor o indivíduo ➢ Características atípicas podem indicar diagnósticos alternativos ou adicionais: • Características atípicas: ▪ Histórico de trauma ▪ Rigidez matinal prolongada → deve-se pensar na possibilidade de outro diagnóstico ▪ Rápido agravo dos sintomas → pois a osteoartrite é uma doença crônica e é lentamente progressiva. Assim, se o paciente começa a piorar muito rápido, deve-se pensar na possibilidade de um outro diagnóstico ▪ Edema e calor na articulação → dos 4 sinais flogísticos/da inflamação (dor, edema, calor e rubor), na osteoartrite tem-se dor e, quando há, um edema pequeno e frio (caracteristicamente a articulação é da mesma temperatura ou até mesmo mais fria que o restante do membro). Assim, se palpa-se e vê-se que a temperatura está mais elevada na articulação do que no resto do membro, isso é um sinal de que se pode não estar diante de um caso de osteoartrite DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➢ O diagnóstico diferencial é amplo e para realizá-lo é preciso de dados do(a): • Anamnese • Exame físico • Epidemiológicos • Número de articulações acometidas • Tipo de dor (Mecânica x Inflamatória) ➢ Fazem diagnóstico diferencial com a Osteoartrite: • Artrite Reumatóide → é uma artrite autoimune, sendo uma poliartrite simétrica de pequenas articulações de mãos e punhos que poupa as articulações interfalangianas distais • Artrites Microcristalinas: ▪ Gota ▪ Condrocalcinose • Artrite Psoriásica• Hemocromatose • Artrite Infecciosa • Malignidades → tanto tumores primários como tumores metastáticos • Reumatismos de Partes Moles (Tendinites e Bursites) TRATAMENTO CARACTERÍSTICAS ➢ A osteoartrite é uma doença crônica e lentamente progressiva ➢ Não se tem uma droga que modifique a evolução da doença, que impeça o osteófito de hipertrofiar ainda mais ou que impeça que o indivíduo evolua para anquilose a para a disfunção além da dor Normal Osteoartrite Fonte: Aula + Medcurso 2019 7 OSTEOARTRITE (OA) Gizelle Felinto ➢ Deve-se dizer ao paciente que não há uma medicação que modifique a evolução da doença. Além disso, deve-se falar os objetivos dos tratamentos disponíveis ➢ OBJETIVOS DO TRATAMENTO: • Controlar a dor • Melhorar a função e a qualidade de vida • Minimizar a toxicidade associada aos medicamentos ▪ Uma das medicações mais utilizadas pelos portadores de osteoartrite são os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e seu uso abusivo pode ter consequências deletérias perigosas, como picos hipertensivos, gastrite, úlcera gástrica, disfunção renal, disfunção hepática. Assim, deve-se deixar isso bem claro para o paciente e avisar que ele não pode fazer uso de anti-inflamatório de forma prolongada ➢ O tratamento da pessoa com osteoartrite deve ser feito de uma forma Holística/Global, por isso que é tão difícil tratar a osteoartrite. Além do fato de não se ter uma medicação que modifique a evolução da doença, tem-se vários fatores que serão responsáveis direta ou indiretamente pela qualidade de vida desses indivíduos ➢ AVALIAÇÃO HOLÍSTICA/GLOBAL DA PESSOA COM OSTEOARTRITE: • Social: ▪ Quais as expectativas de estilo de vida do paciente ▪ Hobbies do paciente ▪ Dinâmica familiar ▪ Atividades do dia-a-dia • Quais expectativas e nível de conhecimento que o paciente tem sobre a osteoartrite • Deve-se instituir algum exercício físico para fortalecer a musculatura e evitar o seu enfraquecimento e a frouxidão ligamentar, conseguindo manter a função da articulação • Ocupacional: ▪ Ver se o paciente se mantém hábil para continuar no trabalho ▪ Analisar a necessidade de ser feita alguma modificação no ambiente de trabalho ou até mesmo na cada do paciente • Humor: ▪ Screening/rastreio para depressão → pois a dor é uma das causas de isolamento social, que é um fator de risco para a depressão ▪ Situações de estresse • Qualidade do sono → a dor pode fazer com que o indivíduo tenha dificuldade para iniciar o sono • Suporte familiar: ▪ Ideias e expectativas dos familiares ▪ Como a família está lidando • Presença de outras dores Musculo-Esqueléticas • Atitudes que ele tem no exercício • Influência das comorbidades: ▪ Comorbidades como: ✓ Diabetes ✓ Obesidade... ▪ Interação de duas ou mais comorbidades ▪ Quedas ▪ Avaliação da terapia medicamentosa mais adequada • Avaliação da dor → mensurar a dor ▪ Estratégias de autoajuda ▪ Analgésicos: ✓ Drogas, doses, frequência, tempo... ✓ Efeitos colaterais TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO ➢ Alvo do tratamento farmacológico → Fatores Modificáveis que contribuem para a dor (Ex: Desalinhamentos, Fraqueza Muscular, Sobrepeso/Obesidade) • Exercício físico → para controlar o peso e evitar enfraquecimento muscular • Ao se controlar o peso, diminui-se a carga em cima da cartilagem articular e, dessa forma, desacelera-se a velocidade de desgaste dessa cartilagem ➢ Dispositivos de Auxílio → para aqueles pacientes que necessitem, tanto em casa quanto no trabalho • Terapeuta ocupacional ➢ Órteses: • São contraindicadas joelheiras para aqueles pacientes que tem osteoartrite de joelho, pois quando se imobiliza por longos períodos de tempo ao longo do dia e por vários dias consecutivos, essa imobilização leva à hipotrofia muscular • Não são recomendadas de rotina • Pode-se utilizar quando o paciente tem um desalinhamento na mão e ele está evoluindo com uma subluxação, por exemplo, da articulação interfalangiana distal, o que dificulta os movimentos de abrir e fechar uma porta. Assim, esse tipo de paciente poderia utilizar uma órtese • A órtese é usada justamente no sentido de função e não deve ser usada por longos períodos ➢ Fisioterapia ➢ Educação em Saúde ➢ Programas de Exercícios Estruturados em solo com ou sem controle de peso dietético: • Tipo 1 → Fortalecimento e/ou Cardiovasculares e/ou Treino de Equilíbrio e/ou Exercício Neuromuscular ou • Tipo 2 → Exercício mente-corpo, incluindo Tai Chi ou Ioga ➢ Exercícios Físicos: • Deve-se manter o indivíduo funcional para prevenir a perda de massa muscular e o enfraquecimento dos tendões e ligamentos • Pacientes que tem osteoartrite podem fazer exercícios de resistência, como musculação • Existe uma contraindicação relativa aos exercícios de impacto → assim, o paciente não pode fazer agachamentos, jumping... • Paciente deve evitar esportes coletivos de impacto (Ex: basquete, vôlei, futebol...) Fonte: Aula + Medcurso 2019 8 OSTEOARTRITE (OA) Gizelle Felinto TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ➢ É um tratamento sintomático, devendo ser usado apenas na vigência de sintomas ➢ A escolha do tratamento farmacológico dependerá de: • Qual articulação foi afetada • Número de articulações acometidas • Presença de comorbidades ➢ Escala Analgésica: 1. Inicia-se com Analgésicos (Paracetamol ou Dipirona): ▪ EUA → Paracetamol ▪ Brasil → Dipirona ✓ Se o paciente for alérgico ao Dipirona, faz-se uso do Paracetamol ▪ Dipirona tem uma potência analgésica superior à do Paracetamol Quando a dor não responde aos medicamentos acima: 2. AINE Tópico → Ex: por aerossol 3. AINE Oral → menor dose possível durante o menor número de dias possível 4. Duloxetina ou Pregabalina → caso o paciente não responda ao AINE oral ▪ Promovem a dessensibilização à nível periférico e, principalmente, à nível central, diminuindo a transmissão do impulso doloroso via segundo neurônio motor GUIDELINES 2019 ➢ OSTEOARTRITE DE JOELHO: • Tratamento não farmacológico é recomendado para todos os pacientes • A escolha do anti-inflamatório depende da presença ou ausência de comorbidades • Preferências: ▪ Sem comorbidades → AINE não seletivo, quando for necessário recorrer a um anti-inflamatório oral ▪ Comorbidades Gastrointestinais → Inibidor Seletivo da Cox 2 ▪ Comorbidades Cardiovasculares → alguns estudos demonstram que se pode uso de inibidor seletivo da cox 2 por curtos períodos de tempo em pacientes hipertensos controlados, por exemplo. Porém, se ele for hipertenso descontrolado usa-se Corticoide Intra- articular (CSIA) ou Ácido Hialurônico Intra-articular (AHIA) ÁCIDO HIALURÔNICO (AHIA) → visa aumentar a viscosidade do líquido sinovial, amortizando um pouco do impacto do dia- a-dia em cima da cartilagem articular ▪ Especula-se que ele age inativando os sinoviócitos, o que inibe a liberação de fatores de crescimento e de citocinas pró-inflamatórias ▪ Antes acreditava-se que ele tinha apenas uma ação de proteção mecânica, amortizando os impactos, mas estudos mais recentes mostram que talvez ele tenha uma ação molecular, impedindo a ativação dos sinoviócitos • Tratamento intra-articular: ▪ Sem comorbidade → infiltração intra-articular de corticosteroide ➢ OSTEOARTRITE DE QUADRIL: • Não é autorizado o uso de Ácido Hialurônico Intra-articular para o tratamento de OA de quadris Fonte: Aula + Medcurso 2019 9 OSTEOARTRITE (OA) Gizelle Felinto ➢ OSTEOARTRITE POLIARTICULAR: • Quando se tem a dor generalizada pode-se fazer uso da Duloxetina ou da Pregabalina OUTRAS OPÇÕES DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ➢ CAPSAICINA TÓPICA → funciona como um anti-inflamatório tópico para o tratamento sintomático, principalmente da osteoartrite de mãos ➢ INFILTRAÇÕES COM GLICOCORTICÓIDES→ principalmente em pacientes que tem algum grau de edema articular ➢ OARSI guidelines não recomendam mais o paracetamol como analgésico de primeira linha ➢ Benefícios de infiltração com ácido Hialurônico → para osteoartrite de joelhos grau 1 e 2 radiográfico ➢ OPIOIDES → reservados para aqueles pacientes com doença refratária e incapacitante (casos mais graves) • Deve-se usar por curtos períodos → pois o opioide, mesmo o opioide sintético (Tramadol, Codeina), tem um fator de tolerância, no qual o paciente teria que utilizar doses cada vez mais altas para conseguir resultado. Assim, altas doses de opioides sintéticos causam a depressão do sistema respiratório à nível de bulbo, podendo haver uma paralisia do diafragma e o paciente pode entrar em um quadro de insuficiência respiratória e até mesmo morte súbita ➢ Não há recomendação de rotina para suplementação nutricional → assim, colágeno tipo II, por exemplo, não deve ser prescrito de rotina • Existem alguns estudos falando que a suplementação de Glucosamina associada a Condroitina, extratos insaponificáveis de soja e abacate e óleo de peixe (ômega-3) podem beneficiar pacientes com doença leve TRATAMENTO CIRÚRGICO ➢ Pacientes que estão no estágio 4 radiográfico, tem muita dor, não consegue se movimentar, não realiza suas atividades cotidianas por não ter mais espaço articular e toda vez que ele vai movimentar leva a atrito... ➢ Artroplastia → é o tratamento cirúrgico mais utilizado • É a substituição da articulação • Pode ser parcial ou total ➢ Artroscopia • Ex: paciente com ruptura de menisco, sabe-se que esse menisco rompido vai ficar como produtos de degradação da cartilagem que vão estimular os sinoviócitos. Assim, pode- se fazer uma “limpeza cirúrgica”, retirando esses fragmentos e lavando a cartilagem articular para diminuir a perpetuação dessa atividade inflamatória
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