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OSTEOMIELITE

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OSTEOMIELITE
SOI V |APG - 20 | Ana Beatriz Rodrigues
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INTRODUÇÃO 
A osteomielite é qualquer infecção óssea que compromete a cortical, a esponjosa e o canal medular. Trata-se de uma infecção com rápida propagação, podendo comprometer a vida do paciente. A destruição óssea causada pela necrose tende à cronificação, se não for tratada. 
A infecção pode ser causada pela:
· Penetração direta ou contaminação de uma fratura exposta ou ferida (origem exógena)
· Disseminada pela corrente sanguínea (disseminação hematogênica)
· Extensão de um local contíguo
· Infecções de pele em pessoas com insuficiência vascular.
A osteomielite pode ocorrer como uma condição aguda, subaguda ou crônica. Todos os tipos de organismos, incluindo vírus, parasitas, fungos e bactérias, podem produzir osteomielite, mas infecções causadas por bactérias piogênicas e micobactérias são as mais comuns.
ETIOLOGIA
Teoricamente, qualquer bactéria pode produzir osteomielite. A maioria é causada por Staphylococcus aureus. 
Estreptococos do Grupo B, enterococos, pneumococos, gonococos, salmonela e pseudomonas também se constituem como agentes etiológicos. 
· Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae 
CLASSIFICAÇÃO
As classificações mais empregadas na literatura médica são a de Lew e Waldvogel, e a de Cierny e Mader, e Cierny et al. 
· Lew e Waldvogel classificam a osteomielite como tendo três etiologias possíveis: hematogênica, por contiguidade, e crônica. 
· Cierny e Mader e Cierny et al levam em consideração o padrão do acometimento ósseo de acordo com a etiologia (tipos 1 a 4), e as condições do hospedeiro. Essa classificação tem como objetivo orientar decisões no tratamento. 
CLASSIFICAÇÃO DE LEW-WALDVOGEL
Classificação da osteomielite segundo três etiologias possíveis:
· Hematogênica: por meio da corrente sanguínea.
· Contiguidade: por trauma, cirurgia, material protético ou disseminação de tecidos moles.
· Crônica: por insuficiência vascular; frequentemente observada em diabetes mellitus
CLASSIFICAÇÃO DE CIERNY-MADER
Tipo anatômico 
Tipo 1: intramedular, geralmente decorrente de pinagem intramedular. 
Tipo 2: superficial, geralmente decorrente de contiguidade de úlcera de pressão. 
Tipo 3: permeativa estável (localizada), em que a infecção penetra a camada cortical e adentra a medular, mas o osso permanece biomecanicamente estável (aguenta carga). É geralmente observada no pós-operatório infectado de osteossíntese com placa.
Tipo 4: permeativa instável, em que a infecção é extensa, acomete a camada cortical e medular, e o osso é biomecanicamente instável. Pode ocorrer após infecção agressiva ou após desbridamento extenso. 
Classe fisiológica (condições do hospedeiro)
Hospedeiro A – paciente e membros sadios. 
Hospedeiro B sistêmico – antecedente de diabetes mellitus, senilidade, uso de álcool ou drogas, imunodeficiências. 
Hospedeiro B local – queimadura prévia no local, cicatriz, celulite, cirurgia prévia, e doença vascular local. 
Hospedeiro B sistêmico e local – combina acometimentos sistêmicos e locais. 
Hospedeiro C – múltiplas comorbidades que tornam o paciente incapaz de suportar o tratamento.
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
É a forma mais comum de infecção óssea. Em alguns casos, são detectados focos infecciosos a distância, como dentários, respiratórios, cutâneos, ferimentos e escoriações. Em outras situações, não são verificados locais com infecção que possam ser causadores de contaminação a distância e ocasionar osteomielite hematogênica.
OSTEOMIELITE CRÔNICA
Ocorre quando a abordagem terapêutica da osteomielite na fase aguda é iniciada com atraso, devido ao estabelecimento tardio do diagnóstico, ou na falta de tratamento da mesma, propiciando, por conseguinte, a cronificação do processo infeccioso, com grande quantidade de tecido necrosado e sequestro ósseo, o qual, por sua vez, pode comprometer todo o osso longo (osteomelite pandiafisária).
ABSCESSO ÓSSEO
É um tipo mais brando de infecção óssea, no qual a virulência da bactéria fica mais contida pelo sistema de defesa do paciente. Existe englobamento do foco inicial, não permitindo sua expansão e formando um verdadeiro abscesso intraósseo ou abscesso de Brodie.
OSTEOMIELITE PÓS-TRAUMÁTICA
Decorre de contaminação direta com a pele, por ferimentos ou fraturas expostas, previamente infectados ou não, e que, por continuidade ou proximidade, podem ocasionar osteomielite.
OSTEOMIELITE PÓS-OPERATÓRIA (OU CIRÚRGICA)
Cirurgia de grande porte, com tempo prolongado de exposição tecidual e hemostasia imperfeita que ocasionam hematoma pós-operatório. Os pinos e os parafusos dos fixadores externos, os alongadores ósseos e a atração esquelética atuam como acesso direto para o tecido ósseo.
FISIOPATOLOGIA
Na osteomielite hematogênica aguda, em geral, existe um foco infeccioso responsável por bactérias circulantes ou bacteremia silenciosa. 
A região metafisária de ossos longos é especialmente mais vascularizada, por tratar-se de uma zona de crescimento. Há circulação capilar término-terminal, em que pequenos êmbolos bacterianos não prosseguem na circulação, ocasionando o foco infeccioso inicial. Nesse momento, está formada a osteomielite. Após, desenvolve-se reação inflamatória local, com formação de exsudato e infiltração intersticial. O aumento de pressão intra-óssea resultante determina a área de isquemia e posterior necrose óssea, formando o chamado de abscesso intraósseo. Concomitante com todo esse processo inicial de instalação bacteriana no osso, ocorre também o início dos mecanismos de defesa do paciente, com o aporte de leucócitos polimorfonucleares, que tentam impedir a proliferação bacteriana. Essa fase dura cerca de 48 horas e, até esse momento, no qual ainda não se deu necrose óssea, a antibioticoterapia pode ser eficiente.
Após o edema local, com isquemia e subsequente surgimento de tecidos necrosados, forma-se o abscesso ósseo. O pus infiltra-se pelos canais de Havers e Volkmann, inicialmente na região metafisária, seguindo, depois, para o canal medular e espaço subperiosteal. Sem a drenagem cirúrgica, o pus descola o periósteo, ocasionando mais necrose tecidual, e invade partes moles, produzindo, às vezes, fístula para o exterior. O descolamento do periósteo determina uma reação de neoformação óssea, a qual, como achado radiográfico, corresponde à periostite. A pressão intraóssea aumentada, somada à isquemia determinada pelo descolamento do periósteo, resulta em fragmento ósseo de tamanho variado, que sofre necrose. Surge, então, o sequestro ósseo.
Toda essa evolução dura dias ou semanas. O momento exato da transição da fase aguda para a crônica ocorre a partir da formação de osso necrosado por isquemia. Em termos práticos, é muito difícil determinar com exatidão quando essa transição ocorre. Alguns autores consideram até 48 horas. O importante é que o diagnóstico e o tratamento sejam realizados antes de surgir necrose óssea e invasão periosteal.
Em geral, a invasão do osso ocorre da região metafisária para o canal medular e a diáfise. A placa epifisária funciona com barreira, impedindo a invasão na epífise. No entanto, em articulações, como a coxofemoral, a glenoumeral e a tibiotarsal, a localização intra-articular da fise pode resultar em espaço livre para a coleção purulenta invadir essas cavidades. Em tais situações, ocorre também artrite séptica. O inverso também pode ser observado, ou seja, a artrite séptica dessas articulações pode ocasionar osteomielite metafisária e, posteriormente, diafisária. Em alguns casos, torna-se difícil estabelecer qual condição iniciou o processo.
BIOFILME 
As bactérias formadoras de biofilme existem em duas formas: planctônica e fixa. Na forma planctônica (livre), as bactérias encontram-se livres fora da matriz extracelular, e estão isoladas e vulneráveis aos mecanismos de defesa do hospedeiro. Entretanto, quando há um volume elevado de bactérias planctônicas, é possível ocorrer a migração para a corrente sanguínea, o que resulta em septicemia. A bactéria planctônica pode se aderir a uma superfície como

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