Lesões do Manguito Rotador

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Lesões do Manguito Rotador
SOI V| APG - 21 | Ana Beatriz Rodrigues
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INTRODUÇÃO 
O ombro é a articulação de maior mobilidade do corpo humano e, como consequência, uma das mais vulneráveis. Sua complexa estrutura anatômica é composta por três diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular), três sistemas osteotenomioligamentares de deslizamento (subacromial, umerobicipital e escapulotorácico), 14 ligamentos e 19 músculos. 
A integridade e a funcionalidade dessas estruturas são fundamentais para a ação conjunta do braço e do antebraço, cuja finalidade é dar à mão amplitude de movimento tridimensional. Além dessa importante função, o ombro participa, com o restante do membro superior livre, dos mecanismos de equilíbrio e propulsão do corpo como um todo
O manguito rotador é formado por quatro músculos: subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo menor. Todos eles se originam na escápula e inserem-se nas tuberosidades da cabeça do úmero. 
O subescapular se insere na pequena tuberosidade, e os supraespinal, infraespinal e redondo menor na grande tuberosidade. Esses músculos terminam em tendões largos e achatados, que continuam com a cápsula articular para formar o manguito musculotendíneo. 
A anatomia vascular do manguito rotador constitui um dos fatores etiológicos do desenvolvimento das lesões nessa estrutura. O músculo supraespinal recebe a sua irrigação sanguínea da massa muscular. A “área crítica de Codman”, localizada ligeiramente próxima à inserção do músculo supraespinal, é a zona em que a patologia degenerativa do manguito se inicia. Essa área é hipovascularizada, já que ela se encontra continuamente comprimida entre o acrômio e o tubérculo maior. Sabe-se, também, que há mais abundância de vasos sanguíneos na porção bursal (superior) do que na articular (inferior).
O manguito rotador possui três funções essenciais: estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral.
Ainda que não participe do manguito rotador, a cabeça longa do bíceps se localiza entre os músculos subescapular e supraespinal, dentro da goteira bicipital. Sua função primária é a estabilização anterior da cabeça do úmero, evitando a anteriorização. Já a função secundária da cabeça longa do bíceps é a depressão da cabeça do úmero, quando o membro superior está em rotação externa. Por meio de tal mecanismo, ocorre o alívio da compressão entre o tubérculo maior e a porção anteroinferior do acrômio. Entre essas duas estruturas ósseas, situam-se três elementos, que são comprimidos ou impactados:
· manguito rotador (em particular, o supraespinal);
· cabeça longa do bíceps; 
· bolsa subacromial.
De maneira didática, pode-se agrupar as lesões do manguito rotador conforme o fator desencadeante: extrínseco – impacto mecânico – ou intrínseco – hipovascularização tendínea. Além disso, é possível classificar as tendinopatias em primárias (aumento de volume das estruturas no espaço subacromial – bursite, tendinite calcária) ou secundárias (estreitamento do espaço subacromial – calcificação do ligamento coracoacromial, fratura deslocada do tubérculo maior).
Sabe-se hoje que a dor no ombro é a segunda maior em incidência no consultório ortopédico, inferior apenas à dor lombar.
FATORES DE RISCO 
Vários fatores contribuíram para o aumento do número de diagnósticos dessas patologias nos últimos anos:
· Aumento da expectativa média de vida e o conceito de que o adulto e o idoso também devem praticar atividades físicas. A patologia do manguito rotador ocorre com maior frequência a partir dos 40 a 50 anos e sua incidência aumenta geometricamente nas décadas seguintes.
· Grande desenvolvimento dos esportes que utilizam o membro superior, como vôlei, basquete, tênis, natação, lutas marciais, esportes radicais, entre outros. Sabe-se que tais atividades predispõem à compressão do manguito rotador e ao aparecimento de sintomas, mesmo em indivíduos entre 20 e 30 anos.
· Desenvolvimento dos métodos diagnósticos clínicos e radiológicos modernos.
· Maior entendimento da patologia cirúrgica e de suas formas de tratamento pela melhor educação ortopédica.
· Conhecimento dos métodos de reabilitação.
ETIOLOGIA 
Não há consenso entre os autores a respeito das causas das patologias do manguito rotador. Trauma, atrito (degeneração), hipovascularização na inserção do músculo supraespinal e impacto subacromial são os fatores citados com mais frequência. 
As lesões traumáticas recebem atenção especial, embora a maioria dos pacientes com ruptura completa do manguito não tenha lembranças de qualquer trauma direto. O manguito rotador envelhece biologicamente, e grande parte das lesões ocorre após os 40 anos de vida do indivíduo.
A hipovascularização da “área crítica de Codman” é citada como o ponto inicial da degeneração e da ruptura do manguito. É possível que as rupturas incompletas ou completas do manguito sofram aumento do diâmetro da lesão e da fragilidade do tendão. 
TRAUMA. 
O paciente refere que caiu sobre o membro afetado, que sofreu uma luxação glenoumeral traumática, que um estiramento abrupto aconteceu enquanto realizava alguma atividade com os membros elevados, entre outras causas. O fator trauma deve ser pesquisado na história clínica, mesmo não possuindo percentual expressivo na maioria das séries cirúrgicas. É preciso estar atento aos casos de ruptura do manguito rotador associada a luxação glenoumeral traumática, sobretudo em pacientes com idade superior a 40 anos.
IMPACTO SUBACROMIAL PRIMÁRIO – TEORIA DA DEGENERAÇÃO EXTRÍNSECA. 
Determinante do atrito e da degene­ração do manguito, é um fenômeno conhecido há muito tempo. Foi Charles Neer que, em seu clássico artigo de 1972,5 demonstrou claramente a relação entre o fenômeno de impacto e a degeneração do manguito rotador. Segundo ele, a elevação do membro superior ocorre, em geral, em flexão, e não em abdução. O impacto se dá contra a porção anteroinferior do acrômio, o ligamento coracoacromial e a articulação acromioclavicular. Conforme Gerber e colaboradores, a ponta do processo coracoide também pode colaborar com o impacto sobre o músculo subescapular, fenômeno conhecido como impacto do processo coracoide.
A área de impacto é centralizada na inserção do músculo supraespinal e na passagem da cabeça longa do bíceps, além da bolsa subacromial, que protege toda essa região. É, portanto, o atrito constante dessas partes moles contra o arco acromial que produz a degeneração. Bigliani e colaboradores, discípulos de Neer, descreveram, em 1986, que o acrômio pode ser classificado, no aspecto anatômico, conforme sua curvatura lateral, em: reto, curvo e ganchoso.
Outras variáveis morfológicas podem exercer influência na compressão do manguito rotador. De acordo com Toivonen e colaboradores, quanto mais aguda (fechada) for a angulação entre a espinha da escápula (base) e o acrômio, menor será o espaço subacromial. Outros estudos sugerem que, quanto mais largo for o acrômio, maior será a compressão exercida sobre o supraespinal, sugerindo zona anterolateral de impacto. Foram descritas, ainda, outras formas de mensuração do espaço subacromial, como o ângulo de inclinação acromial, os ângulos acromioglenoidal, acromioescapular, espinoglenoidal e espinoescapular. Stehle e colaboradores chamam a atenção para as alterações que ocorrem na mensuração desses ângulos por meio de radiografias de perfil da escápula. Qualquer inclinação superior a 5° na ampola produz radiografias subótimas, identificadas por meio de imagens duplas nas bordas ósseas do túnel supraespinal e que produzem alteração significativa nos parâmetros para mensuração desses ângulos.
EFEITOS DEGENERATIVOS DO MANGUITO ROTADOR – TEORIA DA DEGENERAÇÃO INTRÍNSECA
Cerca de 4 a 5% de todas as queixas da ortopedia contemporânea provêm de apenas uma patologia – a degeneração do manguito rotador e suas diferentes manifestações. Por isso, é importante o entendimento dos aspectos degenerativos de tal estrutura.
Os tendões que formam o manguito rotador (subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo menor) inserem-se em um continuume são submetidos à compressão (força de cisalhamento) exercida pelas estruturas ósseas que estão acima (acrômio) e abaixo (cabeça do úmero), transmitida transversalmente ao longo das fibras musculares dos tendões, sobretudo do supraespinal.
A causa da degeneração do manguito rotador permanece em discussão entre vários autores. A teoria da degeneração intrínseca defendida por Uhthoff e colaboradores sugere a ideia de que a musculatura do manguito tende a degenerar-se com a idade. A teoria da degeneração extrínseca defendida por Neer observa que o manguito rotador é comprimido pelo arco coracoacromial e que essa seria a principal causa da degeneração evolutiva de ruptura parcial para total, sendo a superfície anteroinferior do acrômio e o ligamento coracoacromial os principais responsáveis pela compressão do manguito rotador, da bolsa subacromial e da cabeça longa do bíceps. Portanto, o consenso atual entre a maioria dos autores é que a história natural da lesão degenerativa do manguito rotador obedece a um padrão que inicia por alterações de vascularização, evolui para lesão parcial, geralmente intra-articular, e pode chegar à lesão completa e total do supraespinal.
ATENÇÃO. A vascularização do supraespinal é feita pela artéria supraescapular e pelas artérias circunflexas posterior e anterior. Essa circulação estará diminuída em várias situações, como lesão traumática, degeneração, contratura muscular e compressão direta (braço elevado entre 60 e 120°, chamado “arco doloroso”).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor. A dor é suportada melhor de dia, já que o paciente acomoda o braço em leve abdução e flexão anterior e a ação da gravidade mantém certa “tração” sobre o membro superior, diminuindo o impacto do manguito rotador contra o arco coracoacromial. Durante o sono, essa posição do braço não é possível, e a dor pelo estiramento do músculo inflamado ou rompido se instala. A dor pode ser espontânea e aumentar com os movimentos. Está presente em todas as fases da lesão, mas costuma ser mais intensa no músculo íntegro ou com ruptura parcial. Quando a ruptura se completa, ocorre o relaxamento das fibras do supraespinal, promovendo a diminuição do quadro doloroso. A dor costuma ser maior nos quadros de lesão parcial ou total de tamanho pequeno, e menor nos quadros de lesão total de tamanho médio ou extenso. Ela é localizada ao redor do ombro, mas pode irradiar-se até a região escapular (origem dos músculos supra e infraespinais) e o cotovelo (representação pelos dermátomos). A “verdadeira” dor do ombro não ultrapassa os limites do cotovelo. Quando o paciente referir dor que se irradia até a mão, o examinador deve estar atento, pois uma patologia da coluna cervical pode ser a doença primária.
Crepitação. É observada através da palpação com dois dedos colocados imediatamente à frente do acrômio e mostra as partes moles (bursa subacromial inflamada e manguito rotador com rompimento parcial ou total) raspando contra a superfície inferior do acrômio. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. É um sinal de alerta importante.
Força muscular. As forças de abdução e rotação externa tendem a estar diminuídas no lado envolvido das lesões totais. Nas lesões parciais e mesmo nas totais pequenas, a força pode estar normal. O teste é realizado comparando-se com o lado oposto, sendo acompanhado por dor. Esse teste pode não ser muito valorizado até ocorrer a ruptura maciça do manguito, com o envolvimento do músculo infraespinal. Nessa fase, observa-se claramente a atrofia dos músculos supra e infraespinais, e a força estará muito diminuída. A pseudoparalisia do membro superior, incapacidade do paciente elevar ativamente o braço, é a fase final desta perda de força e desequilíbrio biomecânico.
Contratura (capsulite adesiva). Ocorre em 14% dos casos na série de Neer e colaboradores e deve-se ao processo inflamatório que se instala na cápsula articular e à imobilidade do membro superior determinada pela dor.
Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps. Na presença de ruptura da cabeça longa do bíceps, com ou sem a deformidade de “Popeye”, recomenda-se pesquisar provável ruptura do manguito associada. Na experiência diária, a melhor forma de avaliar a tendinite da cabeça longa do bíceps é por meio da palpação da goteira bicipital, enquanto o membro superior é movido passivamente entre as rotações interna e externa. Além disso, o teste de O’Brien é outra maneira de avaliar a porção intra-articular do cabo longo do bíceps. Os exames de imagem ainda não são capazes de informar com acurácia as lesões parciais do cabo longo do bíceps. Portanto, o exame artroscópico é de grande auxílio diagnóstico.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 5.ed. ed. Porto Alegre : Artmed, 2017. 1651 p.