CONSULTA DE 1 ANO

Prévia do material em texto

CONSULTA DE 12 MESES DE VIDA 
 
IDENTIFICAÇÃO: A.B.C, 2 dias de vida, 19/08/2021, feminino, branco, natural e procedente de 
Salvador, pais católicos e vem acompanhada de genitores, Maria Bastos e João Conceição. 
INFORMANTE: Maria Bastos, mãe, bom grau de informação 
QUEIXA PRINCIPAL: Consulta de rotina, 1 ano. Puericultura 
HMA: Não se aplica 
 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO 
 SINTOMAS GERAIS: genitora nega febre, cansaço e alteração de humor 
 CABEÇA E PESCOÇO: nada digno de nota 
 SISTEMA NERVOSO: nada digno de nota 
 SISTEMA RESPIRATÓRIO: nada digno de nota 
 SISTEMA CARDIOVASCULAR: nada digno de nota 
 SISTEMA GENITOURINÁRIO: Genitora refere que bebê efetua cerca 6 micções/dia, nega 
alteração de cor, odor, volume. Relata também ainda o uso de fraldas para dormir. 
 SISTEMA GASTROINTESTINAL: Genitora refere que bebê tem uma frequência de dejeções 
em torno de 2 dejeções/dia, nega alteração de cor, odor, consistência e volume. 
 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: nega doenças prévias, alergias, internamentos e cirurgias prévias. 
Faz uso de 2 gotas/dia de vitamina D e 7 mg de sulfato ferroso. 
ANTECEDENTES GESTACIONAIS: G2P2A0, genitora tem 30 anos e genitor 32, gestação programada 
e bem aceita. Genitores referem ter um bom relacionamento. Genitora refere ter feito pré -natal, 
em torno de 8 consultas. Genitora afirma ter feito os exames sorológicos na gestação e todos 
deram negativos. Genitores negam intercorrências no parto ou na gestação. Genitora nega ter feito 
uso de álcool, tabaco ou drogas durante a gestação e por fim afirma que o único medicamento que 
usou na gestação foi Vonau Flash para náuseas, mas não lembra dosagem. 
 
ANTECEDENTES NEONATAIS: Parto natural vaginal, Idade gestacional: 40 semanas, peso do 
nascimento: 3560g, estatura do nascimento: 50 cm, perímetro cefálico: 34 cm, APGAR 1’: 9, APGAR 
5’: 10, Grupo sanguíneo dos pais: Ambos A+. Genitora refere parto sem intercorrências. RN foi 
colocado em seio materno ainda em sala de parto. Mecônio presente no primeiro dia de vida. 
Criança recebeu alta com 1 dia de vida. Fez o teste do coraçãozinho, olhinho e orelhinha, pez inho, 
todos sem alterações. Genitora refere que coto umbilical caiu no 7º dia após o nascimento e ter 
limpado com álcool 70%. 
 
ANTECEDENTES VACINAIS: No cartão de vacina apresenta todas as vacinas até os 9 meses 
recomendadas pelo MS: BCG; hepatite B; D1, D2 e D3 da pentavalente; D1, D2 e D3 da VIP; D1 e 
D2 da pneumocócica 10; D1 e D2 da meningocócica C; Febre amarela. Estando atrasada as vacinas 
dos 12 meses: reforço da pneumocócica 10 e meningocócica C e primeira dose d tríplice viral. 
 
HISTÓRIA ALIMENTAR: genitora relata que o aleitamento materno é em livre demanda. O bebê 
assim que acorda toma o leite materno, depois come uma papinha de banana com maçã, 
amassadas manualmente. No almoço e janta oferece verduras amassadas + feijão + carne ou 
frango desfiado. E o leite materno costuma ser o lanche da manhã, tarde e antes de dormir. Relata 
também que a filha bebê muita água, agora sempre pedindo água. 
 
SONO: Genitora relata que a criança não acorda mais de madrugada para mamar, dormindo ainda 
no berço que fica no quarto dos genitores. Dorme cerca de 10 horas por noite, tirando 1 cochilo de 
2 horas no período da tarde. 
 
DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR: genitora diz que a criança começou a dar os 
primeiros passos, apontar objetos e falou o nome da irmã, além de ajudar na hora de vestir as 
roupas e imitar tudo que a irmã faz. 
ANTECEDENTES FAMILIARES: Tem uma irmã de 5 anos, pai tem rinite alérgica, mãe sem patologias. 
Avó materna hipertensa. Nega câncer, cardiopatia, pneumopatia ou doenças neurodegenerativas 
na família. 
HISTÓRIA BIOPSICOSSOCIAL: Paciente mora com genitores e irmã, em uma casa própria, 6 
cômodos, com luz elétrica, saneamento básico e água encanada e uso de água mineral. Não têm 
animal de estimação. Refere viver em casa ventilada com cortinas e tapete. Genitora refere que é 
exposto as telas 1 hora por dia. 
EXAME FÍSICO: 
▪ FC: 102 bpm 
▪ FR: 46 irpm 
▪ Temp: 35,5 °C 
▪ PESO: 9800 g 
▪ ESTATURA: 75 cm 
▪ PERÍMETRO CEFÁLICO: 45cm 
▪ IMC: 17,4 
Exame dos segmentos: 
▪ Geral: BEG, vígil, ativo, afebril, anictérico, acianótico, corado e hidratado 
▪ Pele e fâneros: NDN 
▪ Cabeça e pescoço: NDN 
▪ Cav. Oral e orofaringe: Presença de 2 dentinhos (incisivos centrais inferiores), amígdala 
grau 1. 
▪ Tórax: expansibilidade preservada e sem deformidades 
▪ ACV: BRNF em 2T sem sopro 
▪ AR: MVBD S/RA e sem sinais de desconforto 
▪ Genitália: genitália típica feminina. 
▪ Extremidades: bem perfundidas, sem edemas 
▪ Neurológicos: Criança ativa, motor adequado e reflexos de Landau e do paraquedista 
presente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS: 
✓ NUTRICIONAL: eutrófico 
✓ ALIMENTAR: adequado 
✓ VACINAL: atualizado 
✓ DNPM: adequado 
CONDUTA: 
✓ Orientar sobre cuidados em casa, para segurança da criança já que esse começou a dar seus 
primeiros passos, como: não deixar o cabo da panela para fora do fogão, colocar produtos 
tóxicos em lugares fora de alcance, não deixar baldes cheios de água, procurar proteger todas 
as tomadas que fique ao alcance da criança. 
✓ Comunicar que já que a criança fez 1 ano, é recomendado deixar o uso do bebê conforto e 
passar a ser a cadeirinha voltada para frente. 
✓ Orientar a continuidade do aleitamento materno até os 2 anos de idade. 
✓ Aumento da dosagem de vitamina D, passando a ser 600 Ui ------- 3 gotas/dia até os 2 anos 
✓ Aumento da dosagem de sulfato ferroso 12 gotas/dia 
✓ Ressaltar a tomar as duas doses que são recomendadas para 1 ano: reforço da pneumocócica 
10 e meningocócica C e primeira dose d tríplice viral. 
✓ Solicitação de consulta com dentista e oftalmologista 
✓ Solicitação de hemograma, sumário de urina, parasitológico de fezes, glicose em jejum, 
colesterol e frações, vitamina D, ferro, ferritina.