Fármacos que afetam a secreção e motilidade do trato gastrintestinal

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1. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA ERRADICAÇÃO DO H.PYLORI
IV Consenso Brasileiro sobre a Infecção por Helicobacter Pylori:
∟ TRATAMENTO DE ERRADICAÇÃO DE PRIMEIRA LINHA
● Terapia 1 - tríplice:
Amoxicilina 1 g 12/12h + Claritromicina 500 mg 12/12h + Omeprazol 12/12h - por 14 dias
● Terapia 2 - Quadrúplice:
Omeprazol 12/12h + Subcitrato de Bismuto Coloidal 240 mg 12/12h + Cloridrato de Tetraciclina 500 mg
6/6h OU Doxiciclina 100 mg 12/12h + Metronidazol 400 mg 8/8 h - de 10 a 14 dias
∟ ALÉRGICOS A PENICILINA :
● Terapia 1:
Omeprazol 12/12h + Claritromicina 500 mg 12/12h + Levofloxacina 500 mg 24/24 horas - por 14 dias
● Terapia 2:
Omeprazol 12/12h + Tetraciclina 500 mg 6/6h ou Doxiciclina 100 mg 12/12h + Metronidazol 400 mg 8/8/h +
Subcitrato de Bismuto Coloidal 240 mg 12/12h - por 14 dias
➢ Por que são administrados antibióticos de mecanismo de ação diferente em conjunto no
tratamento contra a H. pylori?
R: Pois cada antibiótico age em um ponto específico e diferente da bactéria, então se complementam,
gerando um tratamento mais efetivo
INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI:
H. pylori é uma bactéria gram-negativa espiralada que constitui a causa mais comum de doença ulcerosa
péptica não associada ao uso de AINE. É comumente encontrada no antro gástrico de significativa
porcentagem de pacientes com úlceras duodenais e gástricas.
A infecção inicial é transmitida por via oral. Uma vez ingerida, a bactéria se movimenta com o auxílio de
seus flagelos pela camada de muco gástrico e, então, fixa-se a moléculas de adesão na superfície das
células epiteliais gástricas (a bactéria fixa-se somente em áreas que contenham células parietais, no
duodeno - metaplasia)
A bactéria produz uma enzima chamada urease que converte a uréia em amônia e a amônia tampona o
H+, formando hidróxido de amônio → deixa o estômago menos ácido e, também, provoca lesão das
células epiteliais gástricas
As células G do estômago liberam mais gastrina, para tentar estimular as células parietais a liberar mais
ácido (H+), já que o meio está alcalino, no entanto o excesso de gastrina promove a mitose das células
parietais, podendo causar neoplasias
TESTE DE UREASE:
Considerado como o melhor teste diagnóstico para H. pylori
A presença de helicobacter pylori pode ser detectada pelo teste respiratório da uréia marcada com 13C.
Neste teste, a urease convertê a 13C-uréia ingerida em 12CO2 se H. pylori estiver presente no estômago,
e o 13CO2 será detectado na respiração.
2. FÁRMACOS QUE REDUZEM A SECREÇÃO ÁCIDA
É indicado a redução da secreção ácida em pacientes com ulceração péptica (comumente provocadas por
infecção pelo H. pylori), DRGE (secreção gástrica causa lesão no esôfago) e a síndrome de
Zollinger-Ellison (rara afecção hipersecretora causada por um tumor secretor de gastrina)
FISIOLOGIA DA SECREÇÃO ÁCIDA:
A célula parietal contém receptores para gastrina, histamina e acetilcolina. Quando a acetilcolina - nervo
vago libera com o movimento da mastigação, ou a gastrina - liberadas no sangue pelas células G do antro
por estímulo da distensão do estômago provocada pelo alimento, ligam-se aos receptores das células
parietais, que estão no fundo e no corpo do estômago. A gastrina estimula as células de enterocromafins
(ECL), que estão no corpo do estômago, a liberar histamina. A histamina se liga a receptores das células
parietais, provocam aumento do cálcio citosólico que estimula as proteínas-cinases e elas promovem a
secreção de ácido a partir de uma bomba de prótons - H+/K+-ATPase na superfície canalicular
Conforme aumenta o ácido estomacal, as células D são ativadas isso gera um feedback negativo, pois ela
tem como função inibir a produção de gastrina e, consequentemente, inibir estímulos para secreção de
mais ácido (HCl)
1. Antagonistas dos receptores H2 da histamina
Fármacos: Cimetidina; Ranitidina; Nizatidina e Famotidina
Mecanismo de ação: São absorvidos rapidamente pelo intestino e sofrem metabolismo hepático de
primeira passagem (a nizatidina tem pouco metabolismo), resultando em biodisponibilidade de 50%. São
antagonistas seletivos do receptor H2 da histamina e inibem competitivamente as ações da histamina em
todos os receptores H2, mas seu principal uso clínico é como inibidores da secreção de ácido gástrico →
não há estímulos para aumentar a secreção de HCl nem basal e nem induzida por alimentos. Possuem
meia vida entre 1,1 a 4 horas
Indicação: Úlcera Péptica; Esofagite de refluxo; DRGE; Prevenção do sangramento da gastrite
relacionada com estresse
Efeitos Colaterais: São fármacos extremamente seguros - observados efeitos em menos de 3% dos
pacientes, que consiste em: Diarreia, cefaleias, tonturas, dores musculares, alopecia, roches transitórios,
confusão em idosos e hipergastrinemia
2. Inibidores da bomba de prótons (IBP):
Fármacos: Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol (início de ação mais rápido) e rabeprazol
→ a diferença entre eles são mínimas, mas varia o preço
Mecanismo de ação: Inibe irreversivelmente a bomba de prótons (H+-K+-ATPase), reduzindo a secreção
de ácido gástrico basal e a estimulada por alimentos → Por ser uma base fraca, acumula-se no ambiente
ácido dos canalículos da célula parietal, onde é convertido em uma forma aquiral e torna capaz de reagir
com a ATPase e inativa-la. É administrado em cápsulas que contém grânulos ácidos-resistentes, pois por
serem bases fracas seriam neutralizados no ácido do estômago, depois é absorvido no intestino delgado,
é metabolizado no fígado por citocromos e passa do sangue para as células parietais e, por ser um local
muito ácido, é ionizado → passa a se chamar sulfonamida (omeprazol ativo), e vai para os canalículos.
Sua meia-vida é de 1h, mas afeta a secreção de ácido por 2/3 dias (inibe irreversivelmente as bombas)
Indicação: DRGE; Úlcera Péptica; Esofagite de refluxo; Terapia na infecção pelo H. pylori; Síndrome de
Zollinger-Ellison
Efeitos Colaterais: Náuseas, Diarreia, Cefaleia, Distúrbios Gastrintestinais, Fratura Ósseas
OBS: Devem ser administrados cerca de 1 hora antes de uma refeição, de modo que a concentração
sérica máxima coincida com a atividade máxima de secreção da bomba de prótons
3. Antiácidos:
Modo mais simples de tratar os sintomas da secreção excessiva de ácido gástrico.
Fármacos: ENO / sal de frutas
Mecanismo de Ação: Consistem em misturas de hidróxido de magnésio e hidróxido de alumínio. Os íons
hidróxido reagem com íons hidrogênio do estômago formando sal e água, enquanto magnésio e alumínio
reagem com bicarbonato, nas secreções pancreáticas e com fosfato da dieta, produzindo sais. Também
inibem a atividade das enzimas pépticas, já que elas praticamente cessam em pH 5
Indicação: Viabilizam fechamento de úlceras duodenais e são menos eficazes para úlceras gástricas
Efeitos Colaterais: Diarreia (magnésio) e constipação intestinal (alumínio) - quando são administrados
juntos é possível evitá-los. A hipofosfatemia - visto que o fosfato não está sendo absorvido por estar
reagindo com o magnésio e o alumínio, pode causar fraqueza, mal-estar e anorexia. Pacientes com
doença renal crônica devem evitar o uso de antiácidos que contêm magnésio, por podem levar ao
desenvolvimento de hipermagnesemia
3. FÁRMACOS QUE PROTEGEM A MUCOSA
Agentes citoprotetores - aumentam os mecanismos endógenos de proteção da mucosa e/ou proporcionam
uma barreira física sobre a superfície da úlcera
1. Quelato de Bismuto
Há 2 compostos, o subsalicilato de bismuto - formulação de venda livre que contém bismuto e salicilato, e
o subcitrato de bismuto potássico
Mecanismo de ação: Sofre rápida dissociação no estômago, possibilitando a absorção do salicilato (à
semelhança do ácido acetil-salicílico) e o bismuto é eliminado nas fezes (99%)
Indicação: Tratamento inespecífico da dispepsia e diarreia aguda; Usado nos esquemas de tratamento
para a erradicação de H. pylori. Também é usado para a prevenção da diarreia do viajante (diarreia,
náusea e vômito que costumam aparecer em pessoas que viajam paralocais do mundo com tratamento
de água deficiente)
2. Sucralfato
É um sal de sacarose complexado com hidróxido de alumínio sulfatado.
Mecanismo de ação: O sulfato de sacarose tem carga negativa e se liga a proteínas de carga positiva na
base das úlceras ou das erosões. Quando ionizado, libera hidroxila no estômago que está repleto de H+,
então ambos se unem formando H2O. Além disso, forma uma barreira física (espécie de gel) que restringe
qualquer lesão cáustica adicional, pois protege a mucosa e, também, estimula a secreção de muco,
prostaglandinas e de bicarbonato pela mucosa gástrica
Indicação: Dose de 1 g 4x ao dia com o estômago vazio (pelo menos 1h antes das refeições). Ele diminui
a incidência de sangramento gastrintestinal superior clinicamente significativo em pacientes em estado
crítico hospitalizados na unidade de terapia intensiva, embora seja um pouco menos efetivo dos que os
antagonistas dos receptores H2
Efeitos colaterais: Como não é absorvido, o sucralfato é praticamente desprovido de efeitos adversos
sistêmicos
Outros: Exigem um ambiente ácido para ativação, por isso antiácidos administrados concomitantemente
ou antes de sua administração reduzem a eficácia. A formação de uma barreira persistente pode reduzir a
absorção de uma série de outros fármacos, incluindo antibióticos, fluorquinolonas, teofilina, tetraciclina,
digoxina e amitriptilina.
3. Misoprostol
Trata-se de um análogo da prostaglandina - medicamento hospitalar e controlado
Mecanismo de ação: Sofre rápida absorção e metabolismo . Exercem ação direta sobre as células de
enterocromafins, inibindo a secreção basal e da secreção estimuladas pelo alimento de ácido gástrico.
Também aumenta o fluxo sanguíneo na mucosa e a secreção de muco e de bicarbonato. Meia vida sérica
é de menos de 30 minutos, por isso precisa ser administrado 3 a 4 vezes ao dia. É excretado na urina,
mas não há necessidade de se reduzir a dose em pacientes com DRC
Indicação: Tratamento de úlceras ou prevenir lesão gástrica por uso crônico de AINE
Efeitos colaterais: Diarreia e cólicas abdominais, também podem ocorrer contrações uterinas, pois o
fármaco não é seletivo e se liga a receptores na musculatura lisa do útero, de modo que o fármaco não
deve ser usado durante a gravidez, a menos que deliberadamente para induzir abortamento terapêutico
4. ANTICOLINÉRGICOS
São inibidores de secreção de acetilcolina
1. Diciclomina
Impede a ligação da acetilcolina na célula parietal
Mecanismo de ação: O nervo vago libera acetilcolina, porém a diciclomina é antagonista do receptor M3
da célula parietal, então não haverá ligação da acetilcolina na célula, por isso não haverá estímulos para a
célula liberar mais ácido
Indicação: Este medicamento é de última escolha, pois há medicamentos mais seguros
Efeitos colaterais: Geram muitos efeitos adversos por bloquear receptores muscarínicos, como boca
seca, visão turva, arritmias cardíacas, retenção urinária