Atenção pré-natal

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Atenção pré-natal - SEM 03
-Planejamento familiar é fundamental para que a paciente engravide no período em que deseja 
-O pré natal só termina quando acontece o parto 
-Cuidados prestados às mulheres grávidas para prevenir complicações e diminuir a incidência de morbidade e mortalidade materna e perinatal e quando presentes tratar para que haja menor interferência na gravidez da paciente 
Acompanhamento pré-natal 
-Série de entrevistas ou visitas programadas da gestante com integrantes da equipe de saúde, com o objetivo de acompanhar a evolução da gravidez e conseguir uma preparação adequada para o parto e os cuidados do bebê (tem que ser feito em bases em protocolos)
Objetivos 
· Identificar gestações onde existam condições maternas e/ou fetais associadas a morbimortalidade materna ou perinatal
-Detecção de doenças materna subclínicas (a paciente quando não procura atendimento e não tem acompanhamento periódico e por ex tem hipotireoidismo com poucas sintomas, acaba descobrindo no pré-natal)
-Vigilância do crescimento e a vitalidade fetal 
· Fornecer intervenções para prevenir tais complicações
-Prevenção, diagnóstico precoce e tratamento das complicações da gravidez 
Propostas 
· Cuidado sistematizado.
· Orientação pelas melhores evidências.
· Oferecer apoio clínico e psicológico.
· Avaliar constantemente os riscos, porque podem surgir durante a gravidez também 
· Decisões compartilhadas entre médico e paciente. 
Princípios 
· Precocidade (até 12 sem de gravidez)
· Periodicidade
· Integralidade (integrar toda a saúde da paciente no pre natal e puerpério)
-Reservar maior tempo para os primeiros atendimentos para garantir informações/discussões necessárias para que a gestante possa realizar suas escolhas
-Assegurar espaço para que as gestantes sintam-se capazes de esclarecer e discutir dúvidas e problemas (mesmo os mais “delicados”)
-Estimular a participação do pai no pré-natal (nas consultas individuais e nas atividades coletivas do posto). 
-Durante todo o acompanhamento pré-natal, os envolvidos nos cuidados de saúde devem permanecer alerta aos fatores de risco, sinais ou sintomas de condições que podem afetar a saúde da mãe e bebê, tais como, pré eclampsia, diabetes, trabalho de parto prematuro e violência contra a mulher 
 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO 
-> Alto risco 
-Pode ser materno 
-Fetal (como a má formação) 
-Materno e fetal
-> Risco habitual (normal)
Fatores associados a risco na gestação
· Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis
· Idade (< 15 e > 35 anos)
· Altura (< 1,45m)
· IMC (< 19 e > 30)
· Baixa escolaridade (não entende o tratamento, não faz uso correto das medicações, pode viver em situações de risco) 
· Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez
· Situação conjugal insegura
· Condições ambientais desfavoráveis como saneamento básico 
· Exposição a riscos ocupacionais
· Hábitos de vida (fumo e álcool)
· Fatores relacionados a historia reprodutiva anterior 
· Abortamento Habitual (paciente tem que ter acompanhamento mais próximo) 
· Morte perinatal explicada e Inexplicada (neném que nasceu e logo após morreu)
· RN com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado
· Macrossomia fetal (grande demais)
· Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas
· Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos
· Nuliparidade (não teve parto) e multiparidade (cinco ou mais partos)
· Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesarianas)
· Doenças pré-existentes 
· Hipertensão arterial
· Cardiopatias
· Pneumopatias
· Nefropatias
· Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias)
· Doença Hemopatias
· Epilepsia
· Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica s autoimunes
· Ginecopatias
· Neoplasias
· Condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação 
· Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos
· Intercorrências clínicas (infarto,acidente)
· Doença obstétrica na gestação em curso que são; 
-Desvio do crescimento fetal
-Mais de um feto
-Alterações no volume de líquido amniótico
-Trabalho de parto prematuro
-Amniorrexe prematura (ruptura da bolsa antes da hora)
-Insuficiência istmo cervical (colo com comprimento inadequado)
-Pré eclâmpsia e eclâmpsia
-Diabetes Gestacional
-Ganho ponderal inadequado
-Hemorragias da gravidez
-Aloimunização
-Óbito fetal
-Não são todos os fatores listados que vão determinar a necessidade do acompanhamento de alto risco, eles alertam para um cuidado maior e maior probabilidade de efeitos adversos 
· Situações de risco para encaminhamento ao serviços de urgência e emergência
-Síndromes hemorrágicas
-Eclâmpsia
-Sinais premonitórios de eclâmpsia
-Suspeita de pré eclâmpsia (forma grave)
-Crise hipertensiva (PA > 160/110 mmHg)
-Trabalho de parto prematuro 
-Amniorrexe prematura
-Suspeita/diagnóstico de abdome agudo 
-Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular
-Febre (na ausência de sinais ou sintomas clínicos de IVAS)
-Suspeita de trombose 
-Vômitos Incoercíveis (vomita tudo que come)
-Investigação de prurido gestacional/icterícia
-Restrição de crescimento intrauterino
-Oligoidrâmnio
-Cefaléia intensa e súbita
-Sinais Neurológicos (perda de força, alterações na fala) 
-Crise aguda de asma
-Anemia grave
-Aloimunização 
-Idade gestacional a partir de 41 semanas (confirmada)
REGISTRO 
· Prontuário
-Conjunto de informações sobre a saúde do indivíduo.
-Caráter legal, sigiloso e científico.
-Possibilita comunicação entre membros da equipe multiprofissional.
-Continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
· Cartão da Gestante
-Instrumento de registro.
-Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestação.
-Importante para a referência e a contrarreferência.
-A grávida deverá mantê-lo sempre com ela
Calendário de consultas 
-Início o mais precoce possível
-Encerramento apenas após o 42º dia após o parto (no puerpério)
-Programação com foco específico e regularidade
-Mínimo de 6 consultas 
· uma no primeiro trimestre
· duas no segundo trimestre
· três no terceiro trimestre (onde o risco é maior) 
· Protocolo do Ministério da Saúde (2012)
· Até 28ª semana: mensalmente
· Da 28ª até a 36ª semana: quinzenalmente
· Da 36ª até a 41ª semana: semanalmente
· Após a 41ª semana: encaminhar para a maternidade
· Protocolo do National Institute for Health and Clinical Excellence (2010)
· Multíparas: 7 consultas (10ª, 16ª, 28ª, 34ª, 36ª, 38ª e 41ª)
· Nulíparas: 10 consultas (10ª, 16ª, 25ª, 28ª, 31ª, 34ª, 36ª, 38ª, 40ª e 41ª)
Primeiro atendimento 
· História completa
· Exame físico completo (clinico, ginecológico, obstétrico)
Clinico -> peso, altura, PA, avaliação de mucosas, tireoide, pulmão, coração, abdome, extremidades 
Ginecológico -> mamas, genitália externa, vagina, colo uterino (coletar citológica oncótica quando indicado), toque, útero e anexos 
Obstétrico -> 
-A partir da 12ª semana deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome
-A ausculta fetal será possível a partir da 12ª semana, com o sonar Doppler e da 18ª com o estetoscópio de Pinard
-A movimentação fetal deverá ser avaliada
-As manobras de Leopold devem ser realizadas a partir da 28ª semana
· Exames complementares
· Estratificação do risco
· Aconselhamento 
Primeira consulta – Anamnese
· Aspectos socioepidemiológicos
· Antecedentes familiares
· Antecedentes pessoais
· Gerais
· Ginecológicos 
· Obstétricos
· Situação da gravidez atual
 Consultas subsequentes 
-Anamnese dirigida para a gravidez
-Exame físico objetivo
-Avaliar os resultados de exames solicitados
-Rever o calendário vacinal
-Monitorar encaminhamentos
-Esclarecer dúvidas e fazer orientações pertinentes 
· Sempre reclassificar o risco gestacional
 Exames complementares 
· Finalidades dos exames recomendados no pré-natal
-Diagnóstico da Gravidez
-Determinação da correta idade gestacional 
-Avaliação do risco gestacional
· Diagnóstico e tratamento de condições mórbidas intercorrentes (anemia, infecções)
· Rastreamento de complicações da gravidez (pré eclâmpsia, diabetes)
· Predição de complicaçõesperinatais (prematuridade)
· Prevenção de complicações neonatais 
· Avaliação do crescimento e do bem-estar fetal
· Identificação de malformações
VACINAÇÃO
· Vacina tríplice acelular – dTpa (difteria, tétano, coqueluche)
-Entre 20ª e 36ª semanas de gestação
· Vacina dupla do tipo adulto – dT (difteria e tétano)
-Indicada para a proteção da gestante contra o tétano acidental e a prevenção do tétano neonatal
-Oferecer a vacinação o mais precocemente possível, independente da idade gestacional
· Vacina contra Influenza
-Administrada em qualquer idade gestacional
-Gestantes são grupo de risco
-Elevada morbidade e mortalidade
-Disponível na rede pública
Contra indicações: 
-Pessoas com história de alergia severa à proteína do ovo e aos seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina
-Reações anafiláticas graves a doses anteriores da vacina
· Vacina contra Hepatite B
-Transmissão vertical (pode passar da mãe pro filho)
-Disponível na rede pública
-Sem vacinação prévia: fazer esquema completo
· três doses com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda e de 180 dias entre a primeira e a terceira dose.
Com esquema incompleto: completar
Com esquema completo: não vacinar
· Vacinas contraindicadas 
-Microorganismos vivos: sarampo, caxumba, BCG, varicela e rubéola
-Porque os microorganismo vivos podem ultrapassar a barreira placentária e atrapalhar a gravidez 
 Saúde bucal 
-Parte do cuidado integral e integrado.
-Avaliação “preventiva”.
-Suplementação de flúor não é recomendada.
-Preferência para o segundo trimestre em diante 
-Tratamento odontológico.
-Atendimento odontológico de urgência pode ser realizado em qualquer período gestacional
Problemas mais comuns na gestação -> cárie, erosão do esmalte dentário, mobilidade dentária, gengivite, periodontite 
 Cuidado com as mamas 
-Evitar o uso de cremes, pomadas, óleos, loções e álcool
-Evitar o uso de sabonete
-Não realizar expressão (“ordenha”)
-Usar sutiãs firmes
-Banho de sol 
· Diretamente nas mamas
· Cinco a 10 minutos por dia
· Antes das 10 ou depois das 16 horas
 Aconselhamento 
-Dieta e suplementos nutricionais
-Estilo de vida
· Trabalho/ocupação
· Tabaco/álcool/drogas ilícitas
· Sedentarismo/Atividade física
· Atividade sexual (liberada durante toda a gravidez)
-Uso de medicamentos
-Viagens (a partir da 28º semana mais perigoso)
-Manejo dos sintomas comuns na gestação
-Trabalho de parto (Respeitar a vontade da paciente, mas orienta-la)
 Sinais de alerta 
· Sangramento genital
· Presença de contrações antes do termo
· Perda de líquido pelos genitais
· Dor de cabeça 
· Alterações visuais
· Secreção vaginal com odor fétido
· Febre 
· Dor para urinar
· Dor abdominal
· Vômitos persistentes
· Dificuldade para respirar e cansaço fácil
· Diminuição importante da movimentação fetal
Orientações 
-Falar de maneira clara, de forma que a mulher compreenda o que está sendo informado.
-O conteúdo deve ser coerente, equilibrado e preciso, com base na evidência atual.
-Apoio em informações escritas que podem ser fornecidas em diferentes formatos
-Onde e por quem ela será atendida.
-O número programado de atendimentos, as datas agendadas e o “conteúdo” de cada um deles.
-Convidar para a participação em atividades coletivas voltadas para educação em saúde e desenvolvimento de habilidades (aleitamento, por exemplo).
-Orientar a realização da consulta pediátrica pré-natal.
-Estimular a visita à maternidade onde acontecerá o parto
-Respeitar a decisões da gestante, mesmo quando as opiniões forem contrárias as orientações.
· Combinados para o parto
-Escolha da maternidade
-Acompanhamento do trabalho de parto
-Acompanhante
-Atendimento ao recém nascido na sala de parto
-Alojamento conjunto