HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
DISCIPLINA: Urologia
ALUNA: Indira Odete Amorim de Matos Menezes
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO
CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES DE CAXIAS
EPIDEMIOLOGIA
Hiperplasia prostática benigna
01.
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é definida pela proliferação de células do epitélio e do estroma prostático, formando tecido nodular adenomatoso. Isso provoca aumento da glândula, associado a história de sinais e sintomas obstrutivos e irritativos.
É mais comum em homens acima de 45 anos
Em torno dos 80 anos, aproximadamente 85% dos homens apresentam HPB
O envelhecimento e os testículos funcionantes constituem os principais fatores de risco
O aparecimento de manifestações clínicas de HPB antes dos 65 anos de idade em um parente de primeiro grau também constitui um fator de risco.
Nos Estados Unidos, cerca de um terço dos homens norte-americanos na faixa dos 40 aos 79 anos de idade apresenta sintomas moderados a graves do trato urinário inferior, cuja maioria é atribuível à HPB.
EPIDEMIOLOGIA
DIAGNÓSTICO
Hiperplasia prostática benigna
02.
O diagnóstico é feito pela história clínica, exame físico e exames laboratorias
HISTÓRIA CLÍNICA
Avaliar os sintomas característicos da HPB
Sintomas de Armazenamento: aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria, urgência/incontinência urinária e enurese noturna.
Sintomas de Esvaziamento: jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional e gotejamento terminal.
Sintomas Pós-miccionais: tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e gotejamento pós-miccional.
I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos)  escore de sintomas para avaliar seguimento e manejo do paciente. Apresenta sete perguntas, autoaplicadas pelo paciente, que avaliam a gravidade dos sintomas prostáticos.
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
Exame físico geral e exame urológico completo
Observar a micção, observando o jato urinário
Palpação do hipogástrio para detectar massas ou globo vesical
Toque retal avalia se a próstata está aumentada de volume e detecta possíveis nodulações
Exame digital da próstata avaliar a contração e sensibilidade do esfíncter anal, reflexo bulbocavernoso, características prostáticas ( volume, consistência, regularidade, limites, sensibilidade e mobilidade), as vesículas seminais e parede retal
Uma calota palpável com 3 cm equivale a uma próstata de aproximadamente 30 g.
A medida do resíduo urinário pode ser obtida pela passagem de uma sonda vesical após micção ou por ultrassonografia transabdominal 
DIAGNÓSTICO
EXAMES LABORATORIAIS - Obrigatórios
Exame de urina investiga a presença de piúria e nitrito (infecção) e hematúria
Ureia e creatinina avalia a presença de nefropatia obstrutiva (complicação importante da HPB)
Antígeno prostático específico (PSA) é uma glicoproteína produzida pelo tecido prostático que pode elevar seus níveis séricos em qualquer doença inflamatória ou neoplásica. O valor normal é < 2,5 ng/mL para homens com menos de 60 anos e até 4 ng/mL para o restante.
DIAGNÓSTICO
EXAMES NÃO OBRIGATÓRIOS
Ultrassonografia avalia a morfologia do trato urinário , o volume da próstata e o resíduo pós-miccional. A via preferida é a transretal
Urofluxometria método urodinâmico recomendável, que registra, em gráfico, a curva do fluxo urinário. Tem boa acurácia em detectar hipofluxo miccional, desde que o volume urinado seja de pelo menos 150 mL
Uretrocistoscopia avalia a presença ou não de estenose da uretra, a extensão da uretra prostática, aspecto da parede vesical, presença de doenças associadas (como cálculos ou tumores vesicais)
Urodinâmica indicada nos casos de sintomas do trato urinário inferior em pacientes com menos de 50 anos e mais de 80 anos; volume urinário <150 mL; resíduo pós-miccional > 300 mL; pacientes com doenças neurológicas ; ou após a falha de procedimento invasivo prévio.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO
Estenose de uretra
Uretrite
Divertículo de uretra
Litíase de uretra
Disfunções do esfíncter externo 
Dissinergia detrusora esfincteriana
Pseudodissinergia 
Prostatites
Câncer de próstata
Infarto prostático
Disfunções do colo vesical
Cistites específicas
Cistites inespecíficas
Cistite actínica
Litíase vesical
Tumores vesicais superficiais /infiltrativos/ in situ
Hiperatividade vesical 
TRATAMENTO
Hiperplasia prostática benigna
03.
EXPECTANTE
Indicado aos pacientes com sintomas leves e sem complicações (escore I-PSS entre 0 e 7)
O acompanhamento deve ser anual
Mudanças do estilo de vida diminuição da ingesta hídrica à noite, evitar bebidas diuréticas, rever uso de medicações
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Indicado aos pacientes com sintomas moderados ( I-PSS entre 8 e 19), com morbidade mínima e boa aceitação. Não deve interferir na sua qualidade de vida
Bloqueadores alfa-adrenérgico
Ação: relaxamento da musculatura lisa do colo vesical, uretra prostática e cápsula prostática. 
Os alfabloqueadores seletivos alfa-1 amenizam sintomas miccionais, com efeitos sistêmicos de intensidade e frequência menores (urosseletivos)
Contraindicações :
Absolutas: IR pós-renal e/ou resíduo vesical elevado causados pela HPB; história de hipersensibilidade à droga
Relativas: doença cerebrovascular; história de síncope ou hipotensão postural; retenção urinária aguda repetida ou ITU recorrente atribuída À HPB
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Bloqueadores alfa-adrenérgico
Fármacos disponíveis:
Prazosina diminui as pressões arterial e uretral. Meia vida de 4-6h. Dose de 4-6 mg, em 2 a 3 tomadas diárias. Causa hipotensão postural acentuada, podendo levar a síncope. Caiu em desuso.
Terazosina ação similar à da prazosina. É mais urosseletiva. Sua ação é menor. Meia vida de 12h. Dose habitual de 10-20mg, ao deitar-se. Aconselha-se um regime de titulação da dose
Alfuzosina possui urosseletividade mais elevada, que as drogas anteriores. Tem menos efeitos colateriais. Meia vida de 5h. Pode ser usada dose única de 10mg/ dia, ou fracionada de 2,5mg, 3x ao dia.
Doxazosina afinidade elevada pelos receptores alfa-1. meia vida de 20h. Dose de 2-8mg em tomada única, ao deitar-se, ou doses múltiplas com titulação progressiva. Redução pontual de sintomas. Seus efeitos colaterais são leves.
Tansulosina mais moderno e potente bloqueador alfa-1, com especificidade para receptores alfa-1-a. Dose diária de 0,4 mg. Apresenta mínimos efeitos vasculares.
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Inibidores da 5-alfarredutase
A 5AR é uma enzima altamente lipofílica que converte, na próstata, a testosterona em DHT. Possui as isoformas tipo 1 e 2, sendo a tipo 2 predominantemente encontrada na próstata (98%).
Fármacos disponíveis
Finasterida inibidor potente e reversível da 5AR tipo 2. A inibição leva à redução do volume prostático em percentuais variados, sobretudo em portadores de glândulas acima de 40g. A administração prolongada leva a diminuição volumétrica , melhora fluxo urinário e reduz o IPSS. Diminui o risco de retenção aguda de urina e necessidade de tratamento cirúrgico. Dose de 5mg/dia. Efeitos colaterais restritos a esfera sexual, com redução de libido, do volume ejaculado e da capacidade fértil. Pode levar a redução do PSA em cerca de 50%, quando tomada em períodos acima de 6 a 12 meses. Por isso, para não mascarar o diagnóstico precoce do CA de próstata, o PSA deve ser dobrado em seus valores.
Dutasterida  inibidor seletivo da 5AR tipo 1 e tipo 2. reações adversas iguais as da finasterida. Reduz níveis plasmáticos do PSA.
TRATAMENTO
TERAPIA COMBINADA
A combinaçãode α-bloqueadores 5-α-redutase pode ser empregada em pacientes com sintomas graves (IPSS > 20), alto risco de progressão ou que não tenham resposta adequada com tratamento em monoterapia em dose adequada. Recomenda-se intervalo de 4 horas entre a tomada dos medicamentos, pois sua interação pode causar hipotensão.
FARMACOLÓGICO
Fitoterápicos
Naturais e desprovidos de efeitos colaterais
Serenoa repens
Carece de estudos
Inibidores da fosfodiesterase 5 (IPDE-5)
Ação relaxamento do músculo liso, proliferação de células endoteliais, melhora do fluxo sanguíneo, melhora atividade sobre nervos eferentes prostáticos. 
Tadalafila 5mg, 1x ao dia.
Antimuscarínicos
Indicados em pacientes com STUI moderados/graves com predomínio de sintomas de armazenamento. Resíduo miccional deve ser <150 mL
Agonista beta-3-adrenérgico
Classe mais recente
Mirabegrona agonista de receptores beta-3-adrenérgicos vesicais. Promove relaxamento do detrusor, melhorando sintomas de armazenamento
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Indicações:
Retenção urinária
ITU recorrentes ou persistentes
Distúrbios anatômicos ou funcionais do trato urinário superior decorrentes da obstruão prostática
Calculose vesical secundária a obstrução
Hematúria macroscópica recorrente de origem prostática
Insucesso ou impossibilidade de tratamento clínico
Incisão transuretral da próstata
Indicado para pacientes com sintomatologia leve ou moderada e próstata menor que 30g, sem lobo mediano. 
Realiza-se por 2 incisões posteriores-4 a 8h. 
Taxas razoáveis de melhora dos sintomas e da obstrução, porém por curto período ( 2 anos, em média).
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Tratamentos minimamente invasivos
Técnicas de uso transuretral de micro-ondas (TUMT) e ablação por agulha (TUNA) são aceitáveis
O stent uretral é aceitável com restrição
Não possibilitam estudo anatomopatológico da próstata
Não alcançaram taxas de sucesso comparáveis às das prostatectomias ou ressecção transuretral
Outros: lift de uretra prostática, urolift, embolização das artérias prostáticas.
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
Tratamento cirúrgico mais utilizado (90%). Padrão ouro
Alta taxa de sucesso e preenche requisitos de técnica minimamente invasiva ( curva de aprendizado rápida com uso de microcâmera, menor tempo de cateterização vesical com deambulação, reabilitação e alta precoces. Pode ser usada em pacientes com risco cirúrgico elevado
Melhora nos sintomas e fluxo urinário em 85% dos pacientes
Mortalidade em torno de 2%
Complicações
Síndrome de intoxicação hídrica complicação intraoperatória mais temida. Absorção excessiva, pelo leito prostático cruento, de solução hipotônica empregada para irrigação vesical durante o procedimento. Ocorre em % dos pacientes e é caracterizada por hiponatremia, náuseas, vômitos, hipotensão arterial, bradicardia e distúrbios da visão. Com o advento da técnica bipolar, usando-se soro fisiológico ao invés de solução hipotônica, a intoxicação hídrica foi praticamente eliminada
Outras: hemorragia perioperatória; perfuração de cápsula; retenção urinária pós-operatória; tamponamento por coágulos; ITU; ejaculação retrógrada; disfunção erétil; estenose do colo vesical; incontinência urinária
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Vaporização transuretral da próstata
Variante da RTUP, em que com uma alça especial, destrói-se o tecido prostático que é vaporizado, dissecado.
Pode ser utilizada em indivíduos com problemas de coagulação ou naqueles que vão realizar terapêutica anticoagulante
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Terapia a laser
GreenLight
“laser verde”
Combina a eficácia do procedimento cirúrgico tradicional (RTUP) com a vantagem de ter menos efeitos colaterais
Permite a vaporização fotosseletiva da próstata (PVP), que é uma técnica de ablação da glândula de elevadas eficácia e precisão.
É eito sob anestesia geral, epidural ou raquidiana, dura 2h.
Vantagens: quase ausência de hemorragias operatórias, baixa taxa de disfunção erétil, baixa incontinência urinária
Complicação: sintomas miccionais irritativos (raro)
Desvantagem: não há como enviar material para anatomopatológico
HoLEP
Ressecção do adenoma prostático por via endoscópica.
Usa para próstatas pequenas até maiores
Vantagem: permite tratar próstatas grandes e ser minimamente invasiva
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Evaporação plasma button
Por meio do plasma, provoca a vaporização dos tecidos
Rápida recuperação e redução de vários transtornos típicos de processos operatórios
Energia elétrica transmitida por gerador bipolar
Prostatectomia simples- aberta, laparoscópica ou robótica
Possui as taxas mais elevadas na melhoria dos sintomas e do fluxo urinário, porém possui o maior índice de morbimortalidade
Indicada para próstatas volumosas
Técnicas: suprapúbica transvesical 9técnica de Freyer) ou retropúbica (técnica de Millin)
Complicações: hemorragia, perfuração de cápsula, retenção urinária pós-operatória, fístula urinária, infecção urinária, ejaculação retrógrada, disfunção erétil, esclerose do colo vesical, incontinência urinária.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Hiperplasia
prostática benigna. São Paulo: AMB; Brasília: CFM, 2006. (Projeto Diretrizes).
R. J.; et. al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 1835.
Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22aEdição. Rio de Janeiro:ELSE-
VIER, 2005.