Abordagem da Lombalgia

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Incidência e prevalência 
 80% da população geral apresentar[a lombalgia em algum momento 
 
Abordagem prática 
 Anamnese + exame físico: limitação de movimento, deformidades, trigger points, presença de 
envolvimento neurológico 
 Exames laboratoriais geralmente normais e somente solicitados em casos específicos 
 Exames de imagem geralmente são dispensáveis, e a supervalorização desse exame são o principal erro 
na abordagem inicial do paciente com lombalgia 
 
RNM de assintomáticos – 1/3 hernia de disco 
 
Elementos Chave 
 Tempo de evolução 
 Aguda  contratura muscular e hérnia de disco 
 Subaguda 
 Crônica  estenose do canal medular, osteoartrite, espondilite anquilosante 
 
 Início da dor 
 Súbita  fratura patológica e hérnia de disco >> já começa com alta intensidade precedida por 
fator agravante (queda ou esforço em flexão da coluna) 
 Progressiva  EA e osteoartrite 
 
 Fatores de melhora e de piora 
 
Hérnia de disco 
 Fatores de melhora  permanecer sentado em cadeira reclinada, decúbito em quadril e joelhos 
fletidos e deambulação 
 Fatores de piora  ato de sentar, curvar para frente, tossir e espirrar 
 
Estenose do canal medular 
 Fatores de melhora  sentado, repouso e flexão da coluna lombar 
 Piora  deambular, longo tempo em posição ereta e extensão da coluna 
 
 Ritmo da dor inflamatório ou mecânico 
 Mecânica  doenças degenerativas da coluna, hérnias discais e dores de origem muscular 
 Inflamatória  EA  mais ou 4 sinais dos citados -> início antes dos 45 anos, início insidioso, 
melhora com exercício, rigidez matinal prolongada, pelo menos 3 meses de evolução 
 
 Sinais de alerta  febre, perda de peso, dor noturna, corticoides, imunossupressão, antecedente neoplásico 
 Quadro agudo  procurar sinais de alerta que sinalizam para doença grave como causa da dor, 
como infecções (discite), fratura patológica ou neoplasias. 
 Na ausência desses sinais, o prognóstico da doença geralmente é bom, justificando apenas o 
tratamento sintomático da dor. 
 Quando presentes, deve-se fazer a investigação diagnóstica complementar de acordo com o sinal 
encontrado 
 
Yellow flags (subagudo)  prognóstico ainda bom, 10% evolui para lombalgia crônica. Varias vezes exige 
intervenções coordenadas, como controle da dor de origem central, correção postural, fisioterapia, EF e 
psicoterapia. 
 
 Fatores de risco de cronificação 
 Crenças e atitudes inapropriadas em relação a dor 
 Problemas emocionais 
 Litígio ou insatisfação trabalhista 
 
 Irradiação da dor 
 Útil no diagnóstico das compressões radiculares 
 Irradiação típica permite estabelecer qual a raiz nervosa acometida, irradiação acima dos joelhos 
ou sem trajeto especifico não sugere radiculopatia 
 Compressão das raízes pode ser  hérnia de disco lombares (S1, L5 e L4) 
 
 Claudicação 
 Intermitente é sinal de estenose do canal medular (idosos) 
 Distinguir claudicação neurogênica da vascular: distância percorrida (fixa na vascular e variável na 
neurogênica), pulsos (ausentes na vascular e presentes na neurogênica), tempo de melhora (curto na 
vascular e prolongado na neurogênica). 
 
Principais Síndromes Clínicas 
 
1. Contratura muscular 
 
Principal forma de dor lombar aguda, de início súbito e com fator desencadeante. 
 
 Precedida por gatilho  sobrecarga mecânica ou vício postural prolongado 
 Sem irradiação 
 Secundária à lesão muscular, fascial ou de ligamentos 
 
Tratamento sempre conservador. 
 Calor local 
 Analgésicos 
 AINES 
 Relaxantes musculares 
 Mobilização precoce 
 
2. Lombalgia mecânica comum 
 
Principal forma de dor lombar crônica, início insidioso e sem fatores desencadeantes 
 
 Uni ou bilateral 
 Irradiação para nádegas ou região sacral 
 Pode ocorrer na evolução de qualquer outra causa de dor lombar aguda 
 Exames complementares geralmente são normais ou com alterações degenerativas inespecíficas 
 
Ponto crítico 
Saber diferenciar lombalgia mecânica comum de outras causas subjacentes  embora seja causa mais comum, 
é o que mais causa insegurança e erros diagnósticos 
 
Tratamento quase sempre conservador. 
 Educação do paciente 
 Fisioterapia com exercícios de alongamento e fortalecimento muscular 
 Atividade física regularmente 
 Afastamento do trabalho desencorajado 
 Medicamentoso  analgesia, miorrelaxantes e antidepressivos 
 
Origem do estímulo nociceptivo 
 Síndrome heterogênea  disfunção no controle da dor no SNC 
 Pode estar associada a FM e síndrome dolorosa miofascial 
 Importante papel dos fatores psicossociais (yellow flags) e os estudos de neuroimagem funcionais 
corroboram essa hipótese 
 
3. Hérnia distal com radiculopatia 
 
Deslocamento do núcleo pulposo além dos limites do anulo fibroso do disco intervertebral  principalmente 
L4-L5, L5-S1 (com radiculopatia de L1, L5 ou S1) 
 
 Quadro clínico típico de dor lombar aguda após um esforço em flexão lombar, com dor irradiada até o pé, 
com trajeto típico de raiz acometida 
 
Nível neurológico de L4 
 Motor  m. tibial anterior (dorsiflexao do pe) 
 Reflexo patelar 
 Sensibilidade em face anterolateral da coxa anterior da perna e medial do pé 
 
Nível neurológico de L5 
 Motor  extensor longo do hálux (dorsiflexao do hálux) 
 Sem alteração de reflexo 
 Sensibilidade de face posterolateral da coxa, lateral da perna e dorsal do pe 
 
Nível neurológico de S1 
 Motor  musculos fibulares (flexão plantar e eversao do pe) 
 Reflexo aquileu 
 Sensibilidade em face posterior da coxa e perna, face lateral e plantar do pe 
 
Diagnóstico 
 Histórica clinica + exame físico, sinais de envolvimento radicular, contratura muscular, limitação dos 
movimentos, piora da dor com flexão lombar 
 Sinal de Lásegue (estiramento do N. ciático formado pelas raízes de L5, S1 e S2), com piora dos sintomas 
neurológicos entre 30 e 60 graus. 
 
Exames complementares 
 Radiografia simples não consegue ver a hérnia (parte mole), mas indicada em paciente com red flags e dor 
aguda 
 TC identifica presença de hérnia, mas não visualiza estruturas adjacentes muito bem 
 RM possibilita melhor visualização do conjunto de partes moles e estruturas vizinhas e oferece cortes 
sagitais >>>> so indicada em formas precoces em pacientes com déficits motores importates ou 
progressivos ou pacientes que achados clínicos sugiram tumor ou infecção 
 
Tratamento conservador 
 Repouso 7 a 10 dias 
 Mobilização progressiva 
 Atividades em flexão e levantamento de peso devem ser evitados por 8 a 12 semanas 
 Medicamentoso  corticoides sistêmicos (IM ou PDN < 1 mg/kg), intradural AINES, analgésicos simples 
ou opióides e miorrelaxantes 
 
Tratamento cirúrgico 
 Reservado para pacientes sem melhora da dor após 8 semanas do tto conservador 
 Evolução para déficit motor 
 Presença de déficit motor grave  cauda equina 
 
4. Osteoartrite de coluna 
 
Varia conforte localização e grau das alterações 
 
 Pacientes com processos artrósicos comprovados radiologicamente, porém completamente assintomáticos 
 Pode ocorrer lombalgia inespecífica, por irritação das terminações nervosas das capsulas articulares, com 
ou sem irradiação de forma típica 
 Alguns pacientes apresentam verdadeiras radiculopatias em decorrência de compressão da raiz nervosa 
por osteofitos de origem discal ou articular posterior, elvando a diminuição do forame de conjugação 
 Início insidioso, repetitivo, de menor intensidade e curso mais crônico – dor piora com dorsoflexão da 
coluna (extensão) 
 
Estenose de canal lombar 
 Síndrome do canal estreito 
 Quinta e sexta décadas de vida 
 Processos degenerativos da coluna 
 Artrose das interfacetárias 
 Degeneração discal 
 Claudicação neurogênica como principal sintoma, lombalgia crônica, dor e fraqueza nas pernas no trajeo 
de várias raízes, piora a extensão lombar 
 
Tratamento quase sempre conservador, com analgesia e reabilitação. Cinesioterapiacom exercícios de 
alongamento e fortalecimento muscular. Cirurgia em caso de dor radicular intratável, presença de sintomas 
motores e incapacitados pela claudicação neurogênica.