DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA: TUDO SOBRE MARASMO E KWASHIORKOR

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DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA 
 
DEFINIÇÃO: A desnutrição proteico-energética ou proteico-calórica também denominada subnutrição ou má-nutrição proteico- 
energética é uma consequência da ingestão inadequada de proteínas e calorias ou de deficiências na absorção ou digestão de 
proteínas, resultando na perda de tecido adiposo e muscular, perda de peso, letargia e fraqueza generalizada. 
 
» Desnutrição primária: 1 ou todos os componentes estão faltando na alimentação. 
» Desnutrição secundária: Resulta da má absorção, falha na utilização ou armazenamento, perda excessiva ou aumento da 
necessidade de nutrientes. 
 
Uma alimentação adequada deve ter energia suficiente na forma de carboidratos, gorduras e proteínas para as necessidades 
metabólicas diárias do corpo, os quais vão ser fonte de aminoácidos e ácidos graxos para serem utilizados como blocos de construção 
para síntese de proteínas e lipídeos e, também, fonte de vitaminas e minerais que funcionam como coenzimas ou hormônios nas vias 
metabólicas vitais. 
 
EPIDEMIOLOGIA: Afeta principalmente crianças. É mais comum em países de baixa renda (países da África da América Central), 
onde chega a afetar 30% das crianças. É um importante fator de mortalidade em crianças com menos de 5 anos. Em países 
desenvolvidos, ocorre em pacientes debilitados, mais velhos, hospitalizados, em casas de repouso, mas também em crianças que 
vivem abaixo do nível de pobreza. Uma pessoa que com IMC abaixo de 16 kg/m2 é considerado desnutrido. Em crianças de maneira 
geral quem está abaixo de 80% do peso esperado para a idade. O Kwashiorkor é mais comum em locais como a África rural, o 
Caribe, o Sudeste asiático. 
 
◌ No BRASIL, em 2019, segundo dados do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), 4,3% das crianças com 
menos de 5 anos, usuárias do Programa Bolsa Família, não estão com peso ideal para a idade e 13,35%, do mesmo grupo, 
não têm altura ideal para a idade. Observa-se que no Brasil, de 2008-2012, houve redução da prevalência da doença por 
ambos os índices antropométricos, sendo de 12% no índice P/I e de 18,5% no A/I. De acordo com o Relatório Sobre o 
Estado da Insegurança Alimentícia no Mundo, publicado pela Organização das Nações Unidas, com a implementação do 
programa Fome Zero em 2003, e subsequente adoção do PBF, o Brasil conseguiu reduzir a pobreza entre 2001-2012 de 
24,3% para 8,4%, e a extrema pobreza de 14% para 3,5%. E, como visto, sendo a principal causa da DEP a pobreza, 
sua redução exponencial através de programas governamentais teve reflexo direto na queda da DEP. Assim, depreende-
se que a queda percentual possui forte correlação com o acompanhamento de crianças pelo PBF 
 
◌ Parâmetros úteis: Avaliação de gordura armazenada (pregas cutâneas, massa muscular (redução do perímetro braquial) e 
dosagem de proteínas séricas (albumina e transferritina). 
 
CAUSAS: O baixo conteúdo energético dos alimentos complementares utilizados e administrados com frequência insuficiente; a 
disponibilidade inadequada de alimentos devido à pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuição 
intrafamiliar; as infecções virais, bacterianas e parasitárias repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de 
nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a sua perda; as fomes causadas por secas ou outros desastres naturais ou guerras; 
as práticas inadequadas de cuidado infantil tais como administração de alimentos muito diluídos e/ou não higienicamente preparados. 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO: Baixa idade, comorbidades, ausência de aleitamento materno, baixo peso ao nascer, vacinação incompleta, 
baixo nível socioeconômico. 
 
TIPOS: Existem 3 tipos de alterações dietéticas, as quais levam o organismo a se adaptar, modificando os mecanismos metabólicos 
para alcançar o melhor aproveitamento das energias disponíveis com a finalidade de garantir a manutenção da vida. 
 
» Marasmo: É uma deficiência predominante de calorias afetando principalmente o compartimento somático (deficiência de 
proteínas dos músculos esqueléticos), o qual é um importante componente tecidual, em que cerca de metade das proteínas 
Pobreza → Desemprego = insuficiência para comprar alimentos = baixa ingestão calórica 
Pobreza → Falta de apoio familiar = Família desestruturada = Aleitamento artificial e desmame precoce 
Pobreza → Más condições ambientais de vida + exclusão do sistema de saúde = Infecções = Hospitalização 
corporais se encontra nos tecidos estruturais (músculos e pele) sob a forma de miosina, actina e colágeno (proteínas somáticas), 
sendo, por isso, essenciais para o crescimento e manutenção da estrutura do corpo. Esse catabolismo e depleção do 
compartimento proteico somático geram o retardo do crescimento, perda de massa muscular (hipotrofia muscular), 
extremidades emagrecidas e a cabeça fica parecendo que é muito grande para o corpo. Este é um exemplo típico de deficiência 
energética crônica pela mobilização de reservas corporais de gordura e proteína muscular. A lipólise é mais intensa que a 
proteólise. Portanto, o marasmo afeta principalmente o compartimento proteico somático. Como consome a reserva do tecido 
adiposo, há uma redução da espessura do pregueamento da pele e subcutâneo. Esse desbalanço energético causa diminuição 
dos níveis séricos de vitaminas e minerais (leva a anemias e deficiências polivitamínicas), aumento dos corpos cetônicos séricos 
(devido à lipólise). Além disso, há uma deficiência imunológica particularmente na imunidade mediada pelas células T, o que leva à 
infecções, estresse e fraqueza corporal. 
 
◌ FISIOPATOLOGIA: Com a dieta deficiente, as reservas de glicogênio acabam, o que leva a uma proteólise muscular, com 
catabolismo aproximado de cerca de 70 a 80 g de proteína por dia. Esse catabolismo proteico supre o organismo de 
aminoácidos que vão servir para a gliconeogênese que vai produzir a glicose necessária para suprir a energia para o SNC, 
produção de hemácias e leucócitos e para a função renal. A glicose vai sendo substituída, aos poucos, por corpos cetônicos 
que se tornam o principal substrato oxidativo para o SNC após a primeira semana de inanição. Esses corpos cetônicos 
produzidos no fígado também são oxidados na produção energética. De forma gradual, a proteólise vai diminuindo e a 
lipólise vai aumentando, produzindo energia para a maioria das células no organismo. 
 
» Kwashiorkor: Origina-se de um dos idiomas de Gana, país da África, e significa "mal do filho mais velho", pois costumava 
ocorrer quando a criança era desmamada e alimentada com muito carboidrato e pouca proteína. Logo, é uma deficiência 
predominante de proteínas afetando principalmente o compartimento visceral (deficiência de proteínas armazenadas nas 
vísceras, especialmente no fígado). 
 
◌ FISIOPATOLOGIA: Com a falta extrema de proteínas, há um desequilíbrio osmótico no sistema gastrointestinal causando 
edema e retenção de água. Essa retenção de fluidos é resultado direto do mau funcionamento do sistema linfático e das 
trocas capilares, porque a troca capilar entre o sistema linfático e a circulação sanguínea é atrofiada, devido à 
incapacidade do corpo em superar de forma eficaz o gradiente de pressão hidrostática. Nas vítimas de Kwashiorkor há 
uma deficiência nas atividades do sistema linfático, as quais são recuperar os fluidos, reabsorvendo água e proteínas, a 
imunidade e a absorção de lipídeos. 
 
▬ Formação do edema: A pressão hidrostática é a pressão que o plasma exerce sobre as paredes do vaso e tem 
a ver com a tendência da água de sair de dentro do vaso para o interstício. Já a pressão coloidosmótica ou 
oncótica tem a ver com a osmoloridade, com a concentração do sangue, ou seja, é a pressão que os componentes 
do sangue exercem sobre o sangue e tem a ver com a tendência da água em permanecer dentro do vaso. A 
pressão oncótica é promovida pelas proteínas do plasma, principalmente, a albumina, já que 80% das proteínas 
do sangue é aalbumina. Logo, a albumina vai garantir a reabsorção do plasma que saiu para o espaço intersticial, 
ou seja, garante a recuperação de fluidos. Então, percebe-se que a pressão oncótica se opõe à pressão 
hidrostática e tende a retirar água de volta para os capilares, mas, no caso de pacientes com Kwashiorkor, 
devido à falta de proteínas não há pressão suficiente para extrair fluidos dos tecidos e isso causa a formação 
do edema, também conhecido, como ascite, o que leva à distensão do abdome. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▬ Esteatose hepática: É causada porque o fígado diminui a produção de apolipoproteínas, as quais são proteínas que 
se ligam a lipídeos e tem 2 tipos: o tipo A, ligada ao HDL, e o tipo B, constituinte das partículas de VLDL, IDL, LDL. 
Como essas apolipoproteínas são necessárias para esse transporte de colesterol e outros lipídeos no sangue, 
uma diminuição na quantidade delas vai levar ao acúmulo desses lipídeos no fígado, levando à esteatose hepática. 
Até o século 19, acreditava-se que o edema da forma clínica kwashiokor ocorria devido aos baixos níveis de 
albumina e proteínas. Entretanto, atualmente, acredita-se que o edema possa ser ocasionado pelo desequilíbrio 
entre a produção de espécies reativas de oxigênio (EROs) e a sua eliminação. Esse desequilíbrio poderia 
acarretar diminuição das defesas antioxidantes, que ocorre durante a desnutrição, particularmente quando 
associada a infecções graves. O aumento nas EROs circulantes provocaria lesão no endotélio vascular, com 
aparecimento de edema. Assim, infecções graves podem funcionar como deflagradoras de edema causado 
pela agressão das EROs ao endotélio vascular. 
 
» Obesidade: É o 3º tipo de disfunção dietética, a qual ocorre pelo aumento da quantidade de alimento ingerido acima das 
necessidades do organismo. 
 
QUADRO CLÍNICO: Na criança desnutrida, muitos sinais de desidratação não são confiáveis. Os olhos podem ser encovados devido 
à perda de gordura subcutânea na órbita. Muitas glândulas, incluindo as sudoríparas, lacrimais e salivares, estão atrofiadas. A criança 
tem secura na boca e nos olhos, e a produção de suor é reduzida. Os músculos respiratórios são fatigados facilmente. Falta energia 
à criança. A criança desnutrida grave, ao ser hospitalizada, geralmente está apática, não responde bem ao estímulo social, chora 
com facilidade, é extremamente magra, desproporcional, e/ou apresenta edema que pode estar limitado apenas ao dorso dos pés 
e das mãos ou ser generalizado. É atrasada em seu desenvolvimento como um todo. 
 
» Marasmo: A criança com marasmo avançado tem um aspecto inconfundível. É muito magra, com evidente perda de massa 
muscular, extremidades muito delgadas e abdômen às vezes proeminente. A face tem uma aparência de “velho” ou 
“simiesca”. Pregas frouxas da pele podem ser vistas, principalmente nas nádegas. Os principais sinais clínicos são peso 
muito baixo (peso por idade inferior a 60% do peso previsto para a idade), retardo no crescimento (baixa estatura para a 
idade) e gordura cutânea escassa ou ausente. Diarreia, infecção respiratória, parasitoses e tuberculose comumente estão 
presentes, bem como sinais de carências de micronutrientes, como xeroftalmia, deficiência de vitamina B, anemia 
ferropriva e outras. O estado de ânimo pode ser mais ansioso do que apático. A temperatura corporal tende à hipotermia. 
 
» Kwashiorkor: As principais características do Kwashiorkor são retardo no crescimento, perda de gordura subcutânea e 
muscular menos intensa que no marasmo, EDEMA depressível que se localiza principalmente nas pernas, pés, tornozelos, 
mas que pode atingir todo o corpo, hepatomegalia acentuada devido a ESTEATOSE HEPÁTICA. Além disso, pode ter: 
alterações mentais e de humor, LESÕES DE CABELOS (textura, cor, sem brilho, queda) generalizadas ou localizadas (sinal 
da bandeira) e LESÕES DE PELE (despigmentação, dermatose de áreas de fricção, descamação). Anorexia, diarreia, 
infecções e DEFICIÊNCIAS DE MICRONUTRIENTES (vitamina A, zinco, ferro, devido ao achatamento e atrofia das vilosidades 
intestinais, levando à diminuição das enzimas digestivas, má digestão, má absorção e, consequentemente, a deficiência de 
micronutrientes) são frequentes. AS VÍTIMAS DE KWASHIORKOR NÃO PRODUZEM ANTICORPOS APÓS A VACINAÇÃO 
CONTRA AS DOENÇAS. Em suma, crianças com Kwashiorkor mostram cabelos brancos ou avermelhados, pele ressecada, 
inflamada e despigmentada, profunda apatia, fraqueza, tristeza, olhos avermelhados e abdômen distendido. 
 
» Kwashiorkor-marasmático: Uma proporção das crianças desnutridas pode apresentar uma forma de desnutrição 
mista, o Kwashiorkor-marasmático, com características mistas em relação às duas outras formas clínicas. Geralmente, 
quando desaparece o edema com o tratamento, pode-se ver que elas são portadoras de marasmo. 
 
TRATAMENTO: Confirmado o diagnóstico, se for DEP leve, a criança será tratada e acompanhada pela ESF; se moderada, a criança 
terá acompanhamento especializado ambulatorial ou hospitalar. Já os casos agravados seguem as orientações do Manual de 
Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar, do MS, cujo tratamento se dá em 3 fases: Estabilização, 
Reabilitação e Acompanhamento. 
 
» FASE DE ESTABILIZAÇÃO: Visa a estabilizar a saúde da criança com tratamento de infecções, normalização metabólica, 
glicêmica e vitamínica. O paciente desnutrido grave deve ser considerado imunodeficiente. Devido às suas características 
fisiopatológicas, não tolera a administração de grandes volumes, além de necessitar de reposição de micronutrientes. A 
terapia nutricional deve ser adequada às necessidades energéticas de macro e micronutrientes, considerando-se o grau 
de estresse do paciente. Nesse momento, deve-se prevenir e tratar as complicações clínico-metabólicas que podem 
aumentar o risco de morte, corrigir as deficiências nutricionais específicas e iniciar a alimentação. O objetivo não deve ser 
a recuperação nutricional do paciente, mas sua estabilização clínico-metabólica. 
 
» FASE DE REABILITAÇÃO: Busca estimular seu desenvolvimento emocional e sensorial, reforçando a importância do vínculo 
com a mãe. Nessa etapa, o paciente encontra-se em estabilidade clínica e pode ser iniciada a reabilitação nutricional visando 
à recuperação pôndero-estatural. Deve-se não só oferecer alimentação adequada, mas realizar a estimulação motora e 
emocional. No momento da alta hospitalar, é preciso orientar os responsáveis quanto aos cuidados realizados em domicílio, 
elaborar o resumo de alta (diagnóstico e tratamento) e garantir o retorno ambulatorial em uma semana. 
A DISTENSÃO ABDOMINAL DEVE-SE A UMA ASCITE, POR CAUSA DE HIPOALBUMINEMIA ( QUANTIDADE DE ALBUMINA) E AO 
AUMENTO DE VOLUME DO FÍGADO. 
» FASE DE ACOMPANHAMENTO: Quando atingir pelo menos 85% do peso ideal para sua idade e suas infecções tratadas ou 
estabilizadas, recebe alta hospitalar e será ou encaminhada para um centro de reabilitação, ou acompanhada pela UBS de 
seu território. Ademais, faz-se necessário ressaltar a indispensabilidade da equipe multidisciplinar de saúde responsável pelo 
tratamento adequado. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PREVENÇÃO: Para combater a DEP infantil, o governo federal instituiu programas de promoção e prevenção da saúde da criança 
como a AGENDA PARA INTENSIFICAÇÃO DA ATENÇÃO NUTRICIONAL À DESNUTRIÇÃO INFANTIL (ANDI), PROGRAMA SAÚDE NA 
ESCOLA (PSE) e NutriSUS, que juntamente com uma maior atuação das UBS, reduziram a prevalência da desnutrição infantil em nível 
nacional em 16,3% entre 2008 e 2019. Importante ressaltar que restou evidente a importância de investimentos na saúde pública, 
principalmente na Estratégia Saúde da Família (ESF) e no Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) para 
frear a DEP infantil no Brasil. Os esforços somados e direcionados de todos os profissionais que compõem a Atenção Básica de 
Saúde à redução da prevalência dessa condição de natureza multifatorial são indispensáveispara a melhoria da qualidade de vida das 
crianças brasileiras. Importante ressaltar que embora a Portaria nº 2387/12 do MS categorize a doença como moderada (baixo 
peso para idade) e grave (muito baixo peso para idade); o SISVAN a classifica por índices antropométricos, como peso e idade (P/I), 
altura e idade (A/I) e peso e altura (P/A). 
 
» Com o objetivo de cumprir seu princípio da integralidade, o SUS promove ações de promoção e prevenção de saúde, sejam 
individuais ou coletivas, na ABS, causando impacto positivo na qualidade de vida das crianças. Além do atendimento individual por 
profissionais da equipe na unidade de saúde, diante do mapeamento de problemas específicos para cada território, é elaborado 
um PLANEJAMENTO DE AÇÕES EXTRAMUROS, com foco em atividades educativas de promoção e prevenção da DEP. 
 
» Ainda no âmbito da promoção de saúde, o Governo Federal oferece programas que abrangem a nutrição infantil, como o PSE, 
onde um de seus componentes se direciona à alimentação saudável, em combate tanto à obesidade quanto à desnutrição infantil. 
O Programa Saúde na Escola (PSE) foi instituído em 2007 e tem como objetivo principal contribuir para o fortalecimento de 
ações de desenvolvimento integral de crianças, adolescentes, jovens e adultos, proporcionando à comunidade escolar a 
participação em programas e projetos que articulem saúde e educação, para o enfrentamento das vulnerabilidades que 
comprometem o pleno desenvolvimento dessas parcelas da população. Trata-se de uma articulação entre as redes municipal e 
estadual de educação e as equipes de atenção básica que compartilham responsabilidades sobre um determinado território, 
nesse caso, a escola, as unidades básicas de saúde e demais equipamentos, que devem se articular e se tornarem promotores 
da saúde em suas mais diversas dimensões (saúde mental, saúde física, valorização cultural, estímulo à autonomia e ao 
autocuidado etc.). O PSE propõe articulação e integração de saberes e experiências no planejamento, execução e avaliação das 
ações, reconhecendo as contribuições do outro e diferentes espaços como potenciais promotores de saúde e cidadania, 
enfatizando o diálogo, para uma efetiva atuação em rede. 
» Tem também o NutriSUS, que é um programa que consiste na fortificação da alimentação infantil nas creches contempladas 
pelo PSE. A estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó – NutriSUS consiste na adição de 
uma mistura de vitaminas e minerais em pó em uma das refeições oferecidas para as crianças diariamente. Os micronutrientes 
em pó são embalados individualmente na forma de sachês (1g) e deverão ser acrescentados e misturados às preparações 
alimentares, obrigatoriamente quando a criança for comer. Os alimentos podem ser facilmente fortificados em casa ou em 
qualquer outro local, como por exemplo, nas creches e escolas. A fortificação com micronutrientes em pó é tão efetiva como 
a suplementação com ferro no tratamento da anemia, no entanto, possui melhor aceitação em função dos reduzidos efeitos 
colaterais quando comparado à administração de suplemento de ferro isolado. A composição do sachê NutriSUS distribuída pelo 
Ministério da Saúde apresenta 15 micronutrientes: vitamina A, D, E, C, B1, B2, B6, B12, Niacina, ácido fólico, ferro, zinco, cobre, 
selênio e iodo. 
 
 
» Ademais, o MS instituiu, por meio da Portaria MS/GM nº 2.387, de 18 de outubro de 2012, a Agenda para Intensificação da 
Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil (Andi), em municípios com índices de desnutrição iguais ou superiores a 10% em busca 
da redução da DEP, a fim de impulsionar o enfrentamento da desnutrição em municípios brasileiros com maior prevalência 
desse agravo em crianças menores de 5 anos de idade, por meio da estruturação e da qualificação de ações de atenção à 
saúde da criança e de organização da atenção nutricional na Rede de Atenção à Saúde, em especial no âmbito da Atenção 
Básica e em consonância com as agendas da Ação Brasil Carinhoso e da Rede Cegonha. Nesse sentido, a instituição desta 
Agenda contribui para a concretização do propósito da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan) de melhoria das 
condições de alimentação, de nutrição e de saúde da população brasileira. A Andi tem como foco os municípios brasileiros com 
menos de 150 mil habitantes que apresentam índices de desnutrição infantil (baixo peso e muito baixo peso/idade) em crianças 
menores de 5 anos de idade, iguais ou superiores a 10%, de acordo com dados do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional 
(Sisvan) de 2011. A participação dos municípios nesta Agenda foi condicionada à adesão com pactuação de metas relacionadas 
à organização da atenção nutricional à criança desnutrida que serão avaliadas anualmente durante a vigência (24 meses) da 
Andi. 
 
» A fim de ampliar a oferta de saúde qualificada e para integrar o trabalho da ESF, tanto no âmbito da saúde como na assistência 
social, o MS criou o NASF-AB, em 2008. Essa integração NASF-ESF permite o atendimento compartilhado tanto na unidade de 
saúde; discussão de casos clínicos; possibilitando, ainda, a construção de PTS e o tratamento multidisciplinar e integrado do 
paciente. Dentre os profissionais inseridos no NASF, ressalta-se a importância do nutricionista, com ações focadas na 
alimentação e nutrição. Além disso, visita domiciliar, com ênfase no papel do ACS, é fundamental para o monitoramento das 
condições nutricionais das crianças, seja por queixa dos pais ou para orientações sobre a importância da amamentação para a 
saúde da mãe e do bebê. Toda criança, desde o nascimento, precisa ser acompanhada pela ESF na puericultura, que consiste 
em consultas regulares para avaliação completa da saúde da criança, com objetivo de avaliar o crescimento e desenvolvimento 
neuropsicomotor. Nestas consultas são realizados anamnese, exame físico e antropométrico e avaliação nutricional, os quais 
são acompanhados pela Caderneta de Saúde da Criança. Essa vigilância nutricional e o acompanhamento do crescimento infantil 
é importante, pois facilitam o diagnóstico e o tratamento precoces. Caso julgue necessário para o diagnóstico, o médico pode 
solicitar exames complementares, dentre eles: hemograma, quando suspeita de anemia ou processo infeccioso; e exame 
parasitológico de fezes, para verificar existência de parasitoses. 
 
DEP x IMUNIDADE: A desnutrição infantil atinge o sistema imunológico, junto a outras doenças imunossupressoras, 
acarretando diversas modificações funcionais no sistema hematopoiético, como por exemplo, a LEUCOPENIA, LINFOPENIA e a 
HIPOPLASIA – baixo número de glóbulos branco no sangue, má formação de uma estrutura ou de um órgão do corpo e redução no 
número de células T, respectivamente. 
 
» A DEP afeta diretamente os processos de defesa do organismo, prejudicando órgãos responsáveis pelo correto funcionamento 
do sistema hematopoiético, visto que, o timo e a medula óssea desempenham papel primordial na síntese e maturação das 
células linfoides, e a ação deles intensifica uma resposta imune eficaz na infância, principalmente o timo que atua na infância 
até a adolescência na produção e maturação de linfócitos T, haja vista que desde ao nascer estamos em contato com uma 
série de microrganismos que estimulam nossas células de defesa a produzir uma resposta imunológica. 
» No cenário epidemiológico, a desnutrição energético-proteica (DEP) é a causa mais comum de IMUNODEFICIÊNCIA SECUNDÁRIA 
(adquirida). Carências nutricionais envolvem, geralmente, escassez de proteínas, calorias e vários micronutrientes. Estudos sobre 
desnutrição apontam deficiências graves, principalmente de vitamina A e dos minerais cobre, zinco e magnésio. 
» Desta forma, a carência de micronutrientes durante a infância pode induzir a déficits na maturação biológica, em especial dos 
sistemas nervoso e imune. Quando associada à DEP, a multideficiência de minerais pode afetar gravemente a eficácia de 
intervenções terapêuticas. 
» Cobre,zinco e magnésio têm ação regulatória sobre o sistema imunológico. Na desnutrição grave, esses micronutrientes 
encontram-se reduzidos, o que pode acarretar disfunções imunológicas e aumento na suscetibilidade a infecções. Há, ainda, a 
redução da proteção antioxidante, fatores que podem contribuir para a fisiopatologia da desnutrição. Sendo assim, a oferta 
desses minerais no tratamento de crianças desnutridas graves é importante, pois, além de melhorar a resposta imune 
combatendo infecções, atua no combate aos EROs, possibilitando a regressão do edema e a reversão do quadro clínico. 
 
▬ COBRE: O cobre é um micromineral essencial e um importante constituinte do sangue. Encontra-se em maior concentração 
no fígado, cérebro, coração e rim. Está bem distribuído nos alimentos, sendo suas maiores fontes: crustáceos, nozes, 
sementes, legumes, farelo e gérmen dos cereais e vísceras. O leite humano contém aproximadamente dez vezes mais 
cobre do que o leite de vaca, além de ser mais biodisponível. Evidências recentes indicam sua influência sobre a função 
imunológica. O cobre desempenha papel importante na maturação dos tecidos linfoides. Atua também como cofator para 
a enzima superóxido dismutase (SOD), enzima chave na defesa antioxidante. O cobre livre no plasma é um agente 
catalizador de espécies reativas de oxigênio. Em crianças eutróficas, o organismo evita o efeito oxidante desses metais, 
mantendo-os ligados a proteínas e, no caso do cobre, à ceruloplasmina. Contudo, observaram, em crianças gravemente 
desnutridas edematosas, níveis elevados de cobre livre e concentrações significativamente menores de ceruloplasmina, 
tanto em comparação ao grupo controle quanto ao grupo marasmático, sugerindo ser esse o fator desencadeante do 
edema na desnutrição do tipo Kwashiorkor. 
 
▬ ZINCO: É importante para o funcionamento adequado do metabolismo, necessário à reprodução, diferenciação celular, 
crescimento, desenvolvimento, reparação tecidual e defesa imunológica, além de ser constituinte de mais de 300 enzimas 
que participam do metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas e da síntese e degradação dos ácidos nucleicos. A 
deficiência de zinco é considerada um problema nutricional mundial, afetando países desenvolvidos e em desenvolvimento. 
Atinge cerca de um terço da população mundial e é frequente na DEP. Em crianças, aproximadamente 800 mil óbitos por 
ano estão relacionados à carência desse mineral. A necessidade de zinco pode ser maior em crianças devido ao rápido 
crescimento, sobretudo naquelas com baixo peso ao nascer. Ainda, seus níveis reduzidos na dieta, consequentes à pobreza 
e aos hábitos alimentares com baixa oferta de proteína animal, submetem as crianças dos países subdesenvolvidos a um 
alto risco dessa deficiência. Uma alimentação pobre em proteínas e calorias e rica em cereais, os quais inibem a absorção 
de zinco, potencializam os efeitos deletérios de sua carência. Além disso, a deficiência de zinco pode ocasionar atrofia do 
timo e de outros órgãos linfoides, acarretando diminuição da proliferação de linfócitos, reconhecida como linfocitopenia, o 
que reduz a ação citolítica das células T e diminui a relação das células CD4+/CD8+. Tal modificação pode contribuir com o 
desequilíbrio do sistema imunológico, afetando sua regulação e resposta. 
 
▬ MAGNÉSIO: Desempenha papel fundamental nas atividades enzimáticas. Atua como cofator em mais de 300 reações 
metabólicas, como no metabolismo energético e proteico, glicólise e síntese de adenosina trifosfato. Atua, ainda, na 
estabilidade da membrana neuromuscular e cardiovascular e como regulador fisiológico da função hormonal e imunológica. 
Evidências apontam que o magnésio tem papel-chave na imunidade, agindo tanto na resposta imune inata quanto na 
adquirida. Os alimentos fonte de magnésio são as leguminosas, nozes, amêndoas e vegetais folhosos verde-escuros. 
 
DEP x SISTEMA ENDÓCRINO: Já no que concerne ao sistema endócrino da criança desnutrida, ocorre uma 
adaptação metabólica do corpo para sobreviver ao estado de baixa ingestão calórica, em que estímulos fisiológicos aumentam os 
níveis plasmáticos de Cortisol, GH, Glucagon e Paratormônio, em contraponto à diminuição da quantidade de Insulina, IGF-1 e Calcitonina 
circulantes. 
 
1. De uma maneira geral, provavelmente em razão da baixa quantidade de nutrientes dentro das células, a desnutrição 
acentuada diminui a taxa metabólica basal em torno de 30%. Isso significa que ocorre uma ADAPTAÇÃO METABÓLICA, ou 
seja, a energia necessária para a realização de todas as atividades corporais da criança, como manutenção do sistema 
nervoso central, coração, rins e musculatura esquelética, será mantida em níveis baixíssimos para promover apenas a 
sobrevivência do organismo, dificultando ou mesmo impedindo o desenvolvimento e crescimento como um todo. 
 
2. CORTISOL: O corpo da criança desnutrida interpreta o quadro de desnutrição como um constante estado de estresse e 
isso predispõe a um aumento acima da normalidade dos níveis séricos do hormônio cortisol. Esse corticosteroide é produzido 
na camada fasciculada do córtex da glândula adrenal e seu aumento na circulação está relacionado à diminuição da massa 
muscular, enfraquecimento das defesas imunológicas, desenvolvimento de doenças crônicas metabólicas, além de alteração 
na função endócrina do pâncreas. 
 
3. GLUCAGON x INSULINA: Em seguida, no tocante à função pancreática – cuja parte endócrina é responsável pelo controle 
da glicemia sanguínea – nota-se na criança desnutrida que, em razão da baixa ingestão de nutrientes, em especial os 
carboidratos, ocorre um aumento da produção do hormônio glucagon pelas células alfa das Ilhotas de Langerhans. Esse 
hormônio é hiperglicemiante e tem como função promover a gliconeogênese. Em contraponto, percebe-se que a produção 
de insulina pelas células beta fica inibida por feedback negativo, levando a níveis reduzidos do fator de crescimento insulina-
símile (IGF-1, a qual é uma proteína produzida no fígado em resposta ao hormônio de crescimento (GH) com papel importante 
no crescimento, desenvolvimento da musculatura, diminui os níveis de glicose no sangue, reduz os níveis de gordura corporal 
altera a oxidação lipídica e aumenta a síntese de proteínas. Nos casos mais graves de desnutrição é comum que os pacientes 
apresentem um quadro de intolerância à glicose e atrofia pancreática. 
 
4. GH: Nesse sentido, a deficiência grave de proteínas, a hipoglicemia e a alta concentração de ácidos graxos no sangue 
promovem uma mudança no eixo hipotálamo-fígado. Com a BAIXA QUANTIDADE DE IGF-1 CIRCULANTE, juntamente com a 
diminuição dos receptores hepáticos, a hipófise anterior recebe continuamente estímulos para produzir e secretar o 
hormônio somatotrófico, ou seja, o GH. Assim, por um FEEDBACK NEGATIVO, A QUANTIDADE DE GH CIRCULANTE ESTARÁ 
BEM ALTA na criança com desnutrição, na expectativa constante de fazer o corpo se desenvolver. 
 
5. PARATORMÔNIO x CALCITONINA: Ocorre também alteração na função da glândula tireoide, em que se observa uma BAIXA 
PRODUÇÃO DE HORMÔNIO CALCITONINA EM OPOSIÇÃO À ALTA QUANTIDADE DE PARATORMÔNIO CIRCULANTE. Isso se 
dá pelo fato de que a BAIXA INGESTÃO DO MINERAL CÁLCIO provoca uma situação de HIPOCALCEMIA e, nessa condição, 
por um aumento da permeabilidade da membrana neuronal ao sódio, ocorre o desencadeamento de mais potencias de ação, 
levando a criança a apresentar um quadro de tetania com espasmos musculares. No sentido oposto, as glândulas 
paratireoides potencializam a produção de paratormônio, cuja ação hipercalcemiante vai diminuir a densidade mineral dos 
ossos para jogar mais cálcio na corrente sanguínea. Com isso, OS OSSOS E DENTES DO INDIVÍDUO FICAM FRACOS E 
VULNERÁVEIS A FRATURAS E LESÕES, além disso ocorre um RETARDO DA OSSIFICAÇÃO e, em razão disso, a criança 
poderá apresentar estatura inferior à sua idade. 
 
DEP x SISTEMA LOCOMOTOR: No que tange o sistema locomotor, a desnutrição acarretará inúmeras 
consequências.Pelo fato de a musculatura esquelética ser um reservatório de proteína do organismo, com o déficit de nutrientes 
na alimentação, esse tecido se torna alvo de perda de elementos fundamentais do organismo, provocando a depleção. Quando a 
desnutrição afeta a estatura da criança, ela é classificada como DESNUTRIÇÃO CRÔNICA. Com isso, a desnutrição causará na criança 
um menor ganho de músculos, menor densidade óssea e terá uma predisposição de usar a energia que ingerir para o acúmulo de 
gordura. Esse acúmulo se deve ao fato de que o corpo durante a desnutrição não tem nutrientes suficientes para manter suas 
funções vitais, sendo assim, ele buscará energia nas reservas de gordura e a correlação entre gordura, músculo e fígado envolve o 
catabolismo das proteínas musculares e a liberação de precursores da neoglicogênese que vão ser utilizados pelo fígado. Assim, 
durante esse processo, os corpos cetônicos, que são produtos resultantes da quebra dos ácidos graxos durante períodos de déficit 
de nutrientes, serão produzidos no fígado a partir da gordura acumulada e serão usados como forma de suprimento pelo cérebro e 
outros órgãos, ao invés da glicose. Também ocorrerá IRRITABILIDADE, HIPOTROFIA MUSCULAR e DIMINUIÇÃO DA MASSA CORPÓREA 
EM ATÉ 60% do normal, como mecanismos homeostáticos. 
 
DEP x SISTEMA NERVOSO: A DEP infantil apresenta íntima relação com a maturação do sistema nervoso, tendo 
em vista o seu profundo impacto no desenvolvimento de estruturas cerebrais, podendo influenciar no desempenho cognitivo. O 
desenvolvimento desse sistema ocorre por estágios sobrepostos temporalmente e depende de vários fatores, como: genéticos, 
estímulos ambientais e alimentação adequada. As consequências da DEP no Sistema Nervoso vão depender do período em que ela 
ocorre (fase embrionária, fetal, pós-natal precoce ou tardia), fator determinante do desenvolvimento de diferentes tipos de 
neurônios e células gliais. Entretanto, a maioria dos estudos demonstra que as consequências da DEP pré-natal causam deficiências 
mentais mais graves e permanentes do que a DEP pós-natal. Foram identificadas em crianças desnutridas alterações nos níveis dos 
neurotransmissores excitatórios (glutamato) e inibitórios (GABA). Ocorre que, os níveis reduzidos de GABA são geralmente 
encontrados no LCR e no córtex cerebral de pacientes epiléticos. Os níveis dos transmissores podem ser afetados pela ingestão 
diminuída de aminoácidos e de seus precursores ou por depleção, que é a diminuição do armazenamento no organismo, de neurônios 
gabaérgicos no hipocampo e giro denteado, induzidos pela desnutrição. A DEP infantil diminui a plasticidade cerebral, que é a capacidade 
do sistema nervoso de se regenerar e recuperar, podendo essa ser uma das causas que levam ao déficit de aprendizado e prejuízos 
cognitivos. As sinapses dos cérebros desnutridos têm menor capacidade de organizar a sua plasticidade, essa redução é uma 
consequência da inibição do mecanismo fisiopatológico primário na formação do hipocampo associado à desnutrição. 
 
DEP x DENTIÇÃO: A nutrição está relacionada ao equilíbrio entre a alimentação e o gasto fisiológico de energia e nutrientes 
de todas as células do corpo, inclusive as responsáveis pela formação do tecido dentário, da saliva e do epitélio oral. Distúrbios 
nutricionais que podem ocorrer no período de formação do feto, bem como no balanço energético-proteico, afetam a formação do 
tecido dentário de acordo com suas funções biológicas gerais. As alterações nutricionais, principalmente relacionadas à síntese 
proteica ou à mineralização, podem culminar em alterações estruturais dos tecidos dentários, bem como da forma, da posição e do 
tempo de erupção. Quando as proteínas deixam de desempenhar seus papéis estruturais e enzimáticos passando a assumir a 
provisão de glicose e energia para o organismo, instala-se um estado de desequilíbrio metabólico. Quanto + tempo durar esse 
desequilíbrio, maiores os danos para o indivíduo que poderá ter anemia, hipovitaminoses e desnutrição energético-proteica. 
 
Os períodos de crescimento do germe dentário podem ser organizados nos seguintes estágios do dente: INICIAÇÃO, etapa do 
broto dentário ou botão dentário; PROLIFERAÇÃO, quando ocorre a formação do germe dentário, conhecida como fase de capuz; 
HISTODIFERENCIAÇÃO e MORFODIFERENCIAÇÃO, início da formação do esmalte e da dentina; e APOSIÇÃO, caracterizada pela etapa 
da coroa. 
 
» O 1º estágio é o de iniciação também conhecido como estágio de botão, observado no feto de 6 semanas, reconhecido pela 
formação de uma expansão da camada basal da cavidade oral. 
» O 2º estágio de capuz ou de proliferação se caracteriza por uma multiplicação das células, resultando na formação do 
germe dentário, constituído por três partes: ÓRGÃO DO ESMALTE, PAPILA DENTÁRIA e SACO DENTÁRIO. 
» Na fase de campânula ou histodiferenciação ocorre uma especialização das células do germe dentário com diferenças 
histológicas. A morfodiferenciação, estágio avançado de campânula, irá determinar o tamanho e a forma do dente. 
» Na fase de aposição ocorre a deposição de camadas incrementais e matriz de dentina. A fase de calcificação ocorre com 
a deposição de sais minerais e mineralização final do dente. 
 
O FENÔMENO DA ERUPÇÃO que acompanha o dente por toda sua vida é dividido em três fases caracterizadas por movimentos 
de erupção: 
 
1. FASE PRÉ-ERUPTIVA, que tem seu início com a diferenciação dos germes dos dentes e termina com a completa formação 
da coroa (fase intraóssea). 
2. FASE ERUPTIVA, que inicia quando a coroa está formada e termina quando o dente atinge o plano oclusal (fase intra e 
extraóssea). 
3. FASE PÓS-ERUPTIVA, a qual se inicia quando o dente entra em oclusão e termina com a perda do dente ou sua remoção 
(fase extraóssea). 
 
A variação na cronologia de erupção dental é dependente de múltiplos fatores genéticos e ambientais, sendo que nenhum deles 
atua de forma individualizada, com inter-relação entre os mesmos durante o desenvolvimento da dentição decídua. Assim, a erupção 
dos dentes decíduos é influenciada por fatores como estado nutricional infantil, nascimento prematuro, tempo de amamentação, 
presença de síndromes, etnia, genética, nível socioeconômico, gênero e condições maternas durante a gestação (em especial a 
suplementação materna durante a gestação). 
A ODONTOGÊNESE (formação dental) na dentição humana começa no período intrauterino e a formação do esmalte, a 
AMELOGÊNESE, ocorre em três fases distintas: deposição da matriz do esmalte; calcificação (quando os minerais são depositados e 
as proteínas removidas) e maturação. 
Durante o período de formação e desenvolvimento do dente, a ocorrência de DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS A e D podem 
ocasionar retardo na erupção dental, pois a deposição de cálcio e fósforo nos cristais de hidroxiapatita durante as fases de 
calcificação e mineralização dentária é influenciada pela presença destas vitaminas. Com a DEFICIÊNCIA DE VITAMINA C pode ocorrer 
uma parada nas funções odontoblásticas e osteoblásticas, ocasionando retardo no crescimento ósseo e na dentição. 
Os fatores nutricionais exercem influência sobre a odontogênese e a erupção dos dentes. Durante o desenvolvimento dentário, 
a ausência de nutrientes, como por exemplo a DEFICIÊNCIA DO CÁLCIO, pode afetar não somente a arquitetura celular da matriz 
orgânica, como a CALCIFICAÇÃO e a MATURAÇÃO DO PROCESSO DE AMELOGÊNESE, mas também a morfologia e o padrão de 
erupção dos dentes. Outras condições como restrição do crescimento intrauterino, inadequação do tamanho de acordo com a idade 
gestacional, nutrição parenteral exclusiva por tempo prolongado também podem potencialmente atrasar a erupção da dentição 
decídua. Nas situações em que a prematuridade e o Baixo Peso ao Nascer (BPN) coexistem o atraso poder ser ainda maior, 
especialmente os que estão no estágio crítico de desenvolvimento no momento do transtorno sistêmico e que ainda não estão 
calcificados no momento do nascimento.