Psoríase - Parte III

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JOSÉ SA NTA NA FA RIA S NE TO - UES B 
 
1 Dermatologia 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
É eminentemente CLÍNICO. Através da curetagem 
metódica de Brocq obtêm-se dois achados clínicos 
bastante sugestivos dessa dermatose: 
1. Sinal da vela → pela raspagem da lesão, 
destacam-se escamas esbranquiçadas, 
semelhantes à raspagem da parafina de uma 
vela. 
2. Sinal do orvalho sangrante ou sinal de Auspitz 
→ pequenos pontos de sangramento quando a 
escama é removida. 
HALO OU ANEL DE WORONOFF → zona clara 
perilesional; bastante característico da patologia, porém 
raramente é observado. 
ACHADOS LABORATORIAIS → em geral, não há 
necessidade de exames de sangue para o diagnóstico. 
• Crises pustulosas de psoríase durante a 
GRAVIDEZ podem estar associadas à 
HIPOCALCEMIA. 
EXAME HISTOPATOLÓGICO → auxilia a diagnose nos 
casos de dúvida diagnóstica. 
 
Diagnósticos diferenciais → dermatite seborreica, 
eczema, micoses superficiais, sífilis secundária, pitiríase 
rubra pilar, líquen plano, lúpus eritematoso, pitiríase 
liquenoide crônica, linfoma cutâneo de células T, doença 
de Bowen, acrodermatite enteropática, pênfigo foliáceo 
eritrodérmico, eritrodermia por drogas, pustulose 
subcórnea de Sneddon-Wilkinson, pustulose 
exantemática aguda generalizada e impetigo bolhoso. 
 
• Sífilis → pode, no período secundário, apresentar 
lesões psoriasiformes, porém a presença de 
outros achados, como adenopatia, placas 
mucosas e a sorologia específica, confirma a 
infecção luética. 
• Lúpus eritematoso cutâneo subagudo → a 
localização das lesões em áreas fotoexpostas e o 
exame histopatológico podem definir o 
diagnóstico. 
• Psoríase no couro cabeludo → costuma se 
manifestar por placas bem delimitadas, o que 
diferenciam das lesões de dermatite seborreica. 
A delimitação das lesões é também critério para 
diferenciar a dermatite seborreica da psoríase 
invertida. 
Psoríase 
Parte III 
 
 
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2 Dermatologia 
• A curetagem metódica de Brocq geralmente 
permite diferenciar a psoríase em gotas da 
pitiríase liquenoide em que a descamação não é 
estratificada. 
• Psoríase eritrodérmica → deve ser distinguida 
das eritrodermias encontradas em atópicos, nas 
erupções medicamentosas e nos linfomas; a 
histologia pode ser necessária para a diagnose. 
• Psoríase pustulosa palmoplantar → deve ser 
diferenciada da disidrose, que se localiza, em 
geral, somente nas mãos. A presença de vesículas 
em vários estágios evolutivos pode definir a 
psoríase pustulosa palmoplantar. 
• A diagnose com dermatofitose não tem 
dificuldade pela presença de lesões descamativas 
e intertriginosas e pelo exame micológico direto. 
 
HISTOPATOLOGIA 
 
O quadro histológico NÃO é específico, porém é bastante 
característico. As primeiras alterações evidenciadas são a 
vasodilatação e o infiltrado inflamatório perivascular. 
Esse infiltrado invade a epiderme, onde surge discreta 
espongiose, invasão de neutrófilos e paraqueratose. 
1. Paraceratose (aparecimento de núcleo nas 
células da camada córnea); 
2. Ausência da camada granulosa; 
3. Acantose (espessamento da camada espinhosa); 
4. Atrofia das áreas suprapapilares; 
5. Papilomatose (projeção das papilas dérmicas 
sobre a epiderme); 
6. Infiltrado inflamatório misto na derme papilar; 
7. Acúmulo de neutrófilos dentro do estrato córneo 
(microabscesso de Munro) e formando coleções 
na epiderme (pústula espongiforme de Kogoj), 
esta última envolvida na psoríase pustulosa. 
 
ÍNDICES DE SEVERIDADE 
 
De maneira geral, são empregados em protocolos de 
pesquisa e estudos clínicos e não na prática diária de 
atendimento aos doentes com psoríase. Nenhum deles é 
ideal para monitorizar a resposta terapêutica. Entre os 
inconvenientes destacam-se o tempo gasto na sua 
realização e o fato de os resultados dependerem 
excessivamente do examinador que realiza o método. 
 
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 
 
Psoríase Leve: 
• Engloba até 2% da área corporal; 
• Não prejudica a qualidade de vida do paciente. 
Psoríase Moderada: 
• Engloba cerca de 2 a 10% da área corporal; 
• Prejudica a qualidade de vida. 
Psoríase Grave: 
• Engloba mais de 10% da área corporal; 
• Prejudica a qualidade de vida do paciente de 
forma significativa; 
• Devido à doença o paciente pode aceitar 
tratamentos mesmo com a possibilidade de 
sérios efeitos colaterais. 
 
CURSO E PROGNÓSTICO 
 
A evolução da psoríase é IMPREVISÍVEL e extremamente 
VARIÁVEL de indivíduo para indivíduo. 
• Psoríase do Tipo I → habitualmente mais 
resistente às diferentes opções de tratamento e 
as recidivas são frequentes. 
• Psoríase do Tipo II → lesões tendem a ser 
localizadas, com menor tendência a 
exacerbações e recorrências; a resposta 
terapêutica tende a ser mais favorável. 
Eminentemente CRÔNICA, com FASES de acalmia e 
recidiva, sem cronologia precisa, trata-se de uma doença 
que compromete negativamente a qualidade de vida 
dos pacientes. Pode ser incapacitante nos casos de 
artropatia psoriásica. Raramente, ocorrem infecções nas 
placas e, ocasionalmente, na forma eritrodérmica. 
Complicações excepcionais como a síndrome de 
extravasamento capilar sistêmico e a síndrome do 
desconforto respiratório agudo ocorrem nos casos de 
manifestação pustulosa generalizada e eritrodérmica. 
 
CURSO E PROGNÓSTICO 
 
As características da doença devem SEMPRE ser 
esclarecidas ao enfermo: 
• Doença cutânea crônica, recorrente e não 
contagiosa. 
• Possibilidade de comprometimento articular. 
• Necessidade de exames laboratoriais prévio 
para a identificação de comorbidades e para a 
monitorização de efeitos colaterais que 
eventualmente podem ocorrer com o 
tratamento. 
• Conhecimento dos fatores que podem 
desencadear ou exacerbar o quadro, como 
manipulação das lesões e uso de medicações. 
 
Não existe um tratamento definitivo da psoríase, sendo 
o seu objetivo o CONTROLE clínico da doença, utilizando 
fármacos tópicos e/ou sistêmicos com propriedades 
antiproliferativas e anti-inflamatórias. Como a psoríase é 
 
 
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3 Dermatologia 
uma doença crônica, que pode durar muitos anos, é 
importante avaliar o paciente de forma cuidadosa para 
fazer um bom planejamento de tratamento → 
dependerá não só do TIPO da psoríase como também da 
EXTENSÃO da doença cutânea e articular. Em caso de 
envolvimento articular, é importante trabalhar em 
conjunto com o reumatologista. 
 
➔ TRATAMENTO TÓPICO 
É usado para as formas localizadas (psoríase leve a 
moderada). Opções: 
• CORTICOIDES TÓPICOS (ex.: betametasona 
0,05%). 
• COALTAR (alcatrão), em preparações 2-5% em 
vaselina ou óxido de zinco 20%. 
• ANTRALINA (ditranol) 0,1-0,5% + ÁCIDO 
SALICÍLICO 1-2%, aplicado 1x/dia ou 1-3% em 
veículo aquoso, aplicar por 20-30min e retirar, 
1x/dia (terapia de contato curto). 
• CALCIPOTRIOL (análogo da vitamina D) a 0,005% 
1x/dia. 
• TAZAROTENO (retinoide) em gel 0,1%. 
Existem tópicos para psoríase sob a forma de creme, 
pomada e xampu. No tratamento facial, podemos utilizar 
ainda 
TACROLIMUS ou PIMECROLIMUS como alternativa ou 
para poupar os corticoides. 
 
➔ FOTOTERAPIA 
É uma opção para a terapia da doença moderada a grave 
ou refratária às medidas tópicas. A terapia tópica 
geralmente é necessária de forma adjuvante e para alívio 
sintomático. A fototerapia utiliza a aplicação da 
RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA nas lesões psoriásicas. 
Existem dois métodos: 
1. PUVA (Psoraleno + UVA) → consiste na aplicação 
de doses progressivas (2-3x/semana) de radiação 
UVA, aplicadas após 2h da ingestão do 
Metoxipsoraleno (MOP), uma substância 
fotossensibilizante. A combinação do psoraleno 
com os raios UVA inibe a síntese do DNA da lesão, 
determinando progressiva regressão. Após cada 
aplicação, é fundamental a proteção contra a luz 
solar por 24h, sendo necessário também o uso de 
óculos escurosneste período. Além dos efeitos 
colaterais imediatos, geralmente leves, múltiplas 
sessões de PUVA podem aumentar o risco de 
envelhecimento cutâneo e carcinoma 
espinocelular da pele. 
2. Método de Goeckerman (coaltar + UVB) → uma 
pomada de coaltar é aplicada em todas as lesões 
e o paciente é submetido a doses diárias de UVB. 
Possui eficácia semelhante à PUVA. 
 
 
 
➔ TERAPIA SISTÊMICA 
Indicada nos pacientes REFRATÁRIOS ou com 
contraindicação à fototerapia e nos casos graves e 
extensos de psoríase (particularmente, a psoríase 
eritrodérmica e forma pustulosa generalizada, bem como 
na forma artropática). 
• ACITRETINA → este derivado do ácido 
transretinoico substituiu o etretinato na terapia 
da psoríase, por ter meia-vida mais curta e, 
portanto, melhor risco de teratogenia em 
mulheres. Principal indicação = PSORÍASE 
PUSTULOSA GENERALIZADA, na qual age 
rapidamente! A dose é de 0,5-1,0 mg/kg/dia por 
3-4 meses. Pode ser usado em combinação com 
PUVA (RePUVA). 
• METOTREXATE → trata-se de um agente 
citotóxico inibidor da síntese de DNA por 
antagonismo da diidrofolato redutase. É feito na 
dose de 15 mg/semana (5 mg 12/12h por três 
tomadas). A dose cumulativa do metotrexate 
deverá ser sempre calculada, já que, a partir de 
1,5 g, deverá ser considerada a realização de 
biópsia hepática para prevenir a grave 
hepatotoxicidade (cirrose hepática). Outros 
efeitos adversos são: leucopenia, mucosite, 
intolerância gastrointestinal. 
• CICLOSPORINA → imunossupressor que inibe a 
produção de IL-2 pelos linfócitos T. Pode ser 
usado no lugar do metotrexate em casos 
selecionados. A dose inicial é de 2,5-3 mg/kg/dia. 
A função renal deve ser monitorizada e a droga 
suspensa se houver aumento de mais de 50% da 
creatinina. 
• BIOLÓGICOS → proteínas ligantes derivadas de 
células vivas que objetivam bloquear 
moléculas/citocinas (TNF-alfa) da ativação 
inflamatória mediadoras da resposta Th1, no 
caso da psoríase. Os principais exemplos são 
etanercept, infliximab e adalimumab. Outras 
opções seriam o ustekinumab, cujos alvos são IL-
12 e IL-23; bem como o secukinumab, 
 
 
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4 Dermatologia 
ixekinumab e brodalumab, anticorpos anti-IL-
17A. 
• APREMILAST → agente oral inibidor de 
fosfodiesterase tipo 4, capaz de reduzir algumas 
citocinas envolvidas na patogênese da psoríase. 
 
É importante marcar que o uso de CORTICOSTEROIDE 
SISTÊMICO pode levar ao REBOTE da psoríase se não 
usado adequadamente, sendo em geral evitado. Só seria 
recomendado em casos de EMERGÊNCIA em que não se 
disponha de outro recurso, devendo ser acompanhado 
de medicações que permitam a sua retirada gradual.