Oftalmoscopia, exame neurológico, otoscopia

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Oftalmoscopia
1. Apresentação
· Nome? 
· Quem você é?
2. Perguntar se paciente tem algum problema de visão ou se usa óculos
3. Explicar procedimento
· Qual exame será realizado?
· Como é feito?
· Qual o objetivo?
· Não vai doer
· Consentimento do paciente (Tudo bem?)
4. Apagar luzes
5. Montar/Regular aparelho
· Aberturas e filtros do diafragma
· Pequena abertura: Fundo de olho em pupila sem dilatação; ambiente iluminado.
· Média abertura: Fundo de olho em pupila pouco dilatada.
· Grande abertura: Fundo de olho em pupila muito dilatada; teste do reflexo vermelho.
· Fenda: Percepção profundidade
· Verde: visualizar vasos e fóvea
· Azul: centralizar mácula e mensurar desvio da fóvea
· Regular iluminação
· Auxilia a reduzir o reflexo da córnea e diminui o desconforto e produção de lágrimas do paciente
· Regular dioptria
· Inicialmente de acordo com o grau do examinador
6. Procedimento (fazer em ambos os olhos)
I. Reflexo vermelho
· Instrução ao paciente: Paciente deve olhar para a luz
· Distante do paciente (+/- 50 cm) incidir a luz (grande abertura) sob os 2 olhos do paciente. O olho do examinador deve estar observando através do oftalmoscópio.
· Analisar: simetria, coloração e tamanho.
· Descrever achado(normal): Reflexo vermelho presente, simétrico, normocorado, isocórico e isométrico.
II. Fundo do olho
· Ajustar iluminação, dioptria e abertura do oftalmoscópio
· Instrução ao paciente: Pedir para que paciente olhar para ponto fixo, distante atrás do ombro do examinador (favorece a midríase). A cabeça do paciente deve permanecer imóvel, na altura do examinador e alinhada ao eixo axial, olhando para o “infinito”.
· Posicionamento do examinador: Ao lado do paciente, do mesmo lado que fará o exame, usando o mesmo lado do olho e das mãos para segurar o oftalmoscópio.
· Técnica:
a) TRV (teste do olho vermelho): a uma distancia de 1 braço (+/- 30 cm) do examinador, ir aproximando o máximo possível o oftamoscópio, buscando o reflexo vermelho.
b) Papila (disco óptico): Quando aparecer alguma estrutura no fundo do olho, focalizar a imagem (regulando dioptias). Localizar a papila (trajetória dos vasos).
· Caracterizar: cor, forma, limites, escavação (normalmente 30-40%).
c) Vasos: Saem da papila: ramo nasal superior e inferior, ramo temporal superior e inferior.
· Caracterizar: trajetória (retilínea), reflexo arteriolar normal (1/3 diametro), relação diâmetro arteriovenoso (2:3).
d) Retina: Percorrer toda a retina
· Instruções: 
· Cima: visualiza retina superior
· Baixo: visualiza retina inferior
· Fora: visualiza retina temporal
· Dentro: visualiza retina nasal
e) Mácula: Pedir para paciente olhar diretamente para a luz. A região da Fóvea (central a mácula), normalmente, costuma apresentar um reflexo em sua região.
7. Orientar paciente
· O exame está normal, sem alterações. Vamos apenas marcar sua consulta de retorno para continuar acompanhando o senhor(a).
Teste do olhinho (variação)
1. Apresentação
2. Anamnese direcionada (colher história da gestação até a idade atual)
HISTÓRIA DA GESTAÇÂO, NASCIMENTO E PARTO
(HGNP)
Mãe: G:___ P:___ A:___
GESTAÇÃO: Planejamento e aceitação da gravidez? Duração? Pré-natal (quantas consultas)? Intercorrências (sangramento, infecção urinária, hipertensão, diabete, convulsões, obesidade, cirurgia, rubéola, outras doenças, radiografia nos primeiros 3 meses)?Uso de ferro, vitaminas, medicamentos, drogas ilícitas, fumo, álcool? Realizou exames de sorologia? Possui Cartão da Gestante? 
PARTO: Tipo (se cesariana, motivo)?Anestesia? Local? Sofrimento fetal? Condições de nascimento: Apgar (primeiro e quinto minutos), chorou, mamou? Manobras de reanimação? 
DADOS ANTROPOMÉTRICOS AO NASCER: Peso, comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico. 
PERÍODO NEONATAL IMEDIATO: Problemas respiratórios, cianose, icterícia, problemas alimentares, infecção, convulsão, necessidade de tratamento especial (incubadora, oxigênio, medicação, ventilação mecânica), tempo de hospitalização, condições de alta, peso na alta? Possui cartão da criança?
HISTÓRIA PREGRESSA
Doenças relevantes, hospitalizações, cirurgias? Patologias crônicas e uso de medicamentos por longo prazo? Uso de hemoderivados? Reação a hemoderivados? Alergias a alimentos, medicamentos, picada de insetos?
Tempo de aleitamento materno e causa do desmame? Suplementação de ferro e vitaminas? Alimentação atual?
Recebe acompanhamento médico regular? Realizou a triagem (teste do pezinho, teste do olhinho, teste da orelhinha, teste do coraçãozinho, teste da linguinha), pressão arterial? Exames laboratoriais realizados? Prática de exercício físico; frequência; tipo de exercício? Imunizações em dia?
Uso de curvas padronizadas para monitorizarão do crescimento. Velocidade do crescimento: muito rápida ou muito lenta?
3. Perguntar se tem problema de visão ou usa óculos
4. Explicar procedimento
5. Apagar luzes
6. Montar/ Regular aparelho
7. Procedimento (fazer bilateralmente)- {+/- 30-50 cm}
8. Orientar acompanhante
Otoscopia
1. Apresentação
· Nome? 
· Quem você é?
2. Explicar procedimento
· Qual exame será realizado?
· Como é feito?
· Qual o objetivo?
· Não vai doer
· Consentimento do paciente (Tudo bem?)
3. Reunir material
· Otoscópio
· Cones de plástico (Deve-se escolher o cone de acordo com o tamanho do meato auditivo e adaptá-lo ao otoscópio; maior abertura= adulto)
4. Procedimento (fazer nas bilateralmente)
· Posicionar adequadamente o crânio. A posição correta deve permitir que o cone do otoscópio esteja na mesma linha horizontal que o canto do olho oposto ao lado do exame
· Inspecionar a orelha externa e descrever a aparência e a cor da pele, a presença de nódulos ou malformações.
· Tracione a orelha para cima e para trás buscando corrigir a curvatura do canal auditivo, no caso de um adulto. Em crianças pode ser necessário tracionar para baixo e para trás.
· Deve-se segurar o otoscópio com a mão do mesmo lado em que o exame será realizado. Ao examinar o ouvido direito deve-se segurar o otoscópio com a mão direita e realizar a tração do pavilhão auricular com a mão esquerda. O oposto deve ser realizado quando se proceder ao exame do ouvido esquerdo. 
· Segure o otoscópio próximo ao engate entre o cabo e a porção emissora de luz. Deve-se segurar o equipamento de forma semelhante a uma caneta, com o equipamento repousando entre o polegar, indicador e dedo médio e com o dorso da mão voltado para a face do paciente. Desta 
· forma é possível encostar o dorso da mão no rosto do paciente de forma a garantir maior segurança em caso de movimentações inadvertidas do mesmo, permitindo que a mão acompanhe o movimento do crânio e evitando lesões ao ouvido.
· Examine o conduto auditivo e determine se há eritema, áreas estreitas, cerúmen, corpos estranhos, otorragia, saída de líquido cefalorraquidiano ou secreção purulenta.
· Introduza um pouco mais o otoscópio mantendo a tração do pavilhão auricular e visualize as estruturas relacionadas ao tímpano. 
· A membrana timpânica normal é fina e semitransparente. Quando vista pelo otoscópio parece cinza perolada e muitas vezes algumas das estruturas do ouvido médio podem ser visualizadas, tais como: o cabo do martelo, cone de luz ou triângulo luminoso; Se a transparência da membrana for suficiente, algumas vezes é possível a visualização do processo longo da bigorna e da abertura da tuba auditiva. 
· Identifique se há perfuração timpânica, que são lesões na membrana timpânica causadas por traumas ou infecções do ouvido médio e pode ser central ou marginal.
5. Orientar paciente
· O exame está normal, sem alterações. Vamos apenas marcar sua consulta de retorno para continuar acompanhando o senhor(a).
Exame Neurológico
1. Função Cortical Difusa
1.1. Nível de consciência: Normal, Deprimida, Hiperalerta.
· Alerta 
· Letargia (“abre os olhos após chamado, olha, responde e volta ao sono”). 
· Obnubilação (“abre os olhos após sacudido, olha, responde confusamente e lentamente, e volta ao sono”). 
· Torpor (“acordado apenas por estímulos dolorosos e volta ao sono quando o estímulo cessa”)· Coma (“permanece com os olhos fechados, não emite respostas evidentes a estímulos”).
1.2. Conteúdo da consciência: Orientação pessoal, tempo, espaço.
· Nome? Idade? ...
· Data? Mês? Ano? ...
· Onde está? O que faz aqui? ...
1.3. Escala de Coma de Glasgow
Descrição Resultados: Paciente alerta, consciente, orientado, cognitivo aparentemente normal, cooperativo. 
		 Glasgow A0: ;RV: ;RM: .
2. Inspeção do crânio e face
2.1. PC + palpação, inspeção.
2.2. Face: atípica (normal)/ típica (sindrômica)
3. Função Hemisférica
· Destro/ Canhoto?
· Conhecimento: Ler/cálculo/escrever? (se sim, testar)
· Memória Remota: Onde nasceu?
· Memória imediata: 3 palavras sem relação
· Percepção e julgamento
· Concentração 
· Pensamento abstrato: falar dito popular e pedir interpretação.
· Fluência verbal
4. Nervos Cranianos
I. Nervo olfativo (I NC): Utilizar 3 substâncias aromáticas, e o paciente, de olhos fechados, identifica-las.
II. Nervo óptico (II NC): Verificar a acuidade visual (solicitar ao paciente. que identifique qtos. dedos estamos mostrando, em várias distâncias; pesquisamos 1 olho e depois o outro), o campo visual (examinador: dedo da área medial para a periferia).
· Reflexo pupilares (II e III NC)- Pupila: forma (normal-redonda), tamanho (isocórica-mesmo taanho), posição, reflexo (fotorregente- luz lateral para medial, ocorre miose pupilar direta e consensual).
· Controle dos Movimentos extra-oculares (III-oculomotor, IV- troclear, VI- abducente NC)- Pedir a paciente olhar para todos os quadrantes sem movimentar a cabeça, examinador pode usar o dedo de guia. Oculomotor: fechar olho e abrir. 
III. Nervo Trigémio (V NC): executar movimentos de mastigação.
IV. Nervo Facial (VII NC): pedir para enrugar testa, fechar os olhos com força, sorrir mostrando os dentes.
V. Nervo vestíbulo-coclear (VIII NC): ramo coclear- estimulo sonoro junto ao ouvido externo com oclusão do lado não examinado; teste de weber; ramo vestinular: examinar depois com verificação da marcha e equilíbrio.
· NC IX-glossofaríngeo, X-vago, XI- acessório e XII- hipoglosso: compreendem os nn. cranianos bulbares. A pesquisa é feita em conjunto, examinando-se a cavidade oral, com lanterna e solicitamos ao paciente. que fale “ah” e inspecionamos a elevação do véu palatino (IX e X pares). Em seguida, examinamos a língua: motricidade, atrofia, fasciculações (XII par) e projeção da língua para fora. A pesquisa da raiz espinhal do XI nervo é feita através do exame dos mm. esternocleidomastóideo e trapézio – pedir para o paciente lateralizar a cabeça e elevar os ombros – comparar ambos os lados e, ainda, empurrar a mão do examinador com a cabeça
5. Coordenação Motora
· Fina: Escrita (já testada0
· .Grosseira: Dedo-nariz-dedo-nariz; Paciente colocar dedo no dedo do examinador
6. Função Motora
· Tônus muscular (avalia junto com os testes de força): semiflexão, hipotonia, hipertonia- Descrição Resultados Normais: Tônus preservado
· Força muscular: analisar- grau, simetria (tanto proximal quanto distal, e sendo bilateral)
· Pontuação:
5 – Força completa 
4 – Movimento contra gravidade e resistência 
3 – Movimento contra gravidade 
2 – Movimento sem gravidade (Paresia)
1 – Contração palpável mas com pouco movimento visível (Paresia)
0 – Sem contração (Plegia)
· Contração muscular contra força ou gravidade 
· Execução de movimentos de extensão e flexão, contra a gravidade e contra a resistência nos miótonos comparando bilateralmente.
· Testes:
a) Apertar mão do examinador;
b) Levantar braços;
c) Perna: chutar e contrair (com e sem resistência do examinador); levantar coxa (com e sem resistência do examinador);
7. Função Sensitiva: estímulo com “escovinha”, agulha; quente, frio- definir nível de sensibilidade. Paciente fica de olhos fechados durante o teste.
8. Reflexos
· Escala
4 – Muito vivo (clonus)
3 – Vivo 
2 – Normal 
1 – Mínimo 
0 – Ausente
Descrição Resultados: Escala lado dir. – Escala lado esq.
8.1. Superficial (Cutâneo abdominal): Passar uma espátula do lado lateral para o medial em direção ao umbigo. Contração dos músculos abdominais.
8.2. Osteo-tendíneo:
· Reflexo patelar: flexão passiva da perna e golpear tendão patelar. Resposta = extensão da perna. 
· Reflexo aquileu: MIE flexionado, com a mão E o examinador promove ligeira flexão dorsal do pé e golpeia tendão de aquiles com mão D. Resposta = flexão plantar do pé. 
· Reflexo estilorradial: apoiar a mão D do paciente em nossa região palmar E e percutir apófise estilóide do rádio. Resposta = flexão do antebraço. 
· Reflexo bicipital: com antebraço do paciente. “descansando” sobre o do examinador, pressionar o tendão do bíceps com polegar E e percutir sobre o mesmo. Resposta = contração do bíceps. 
· Reflexo tricipital: braço do paciente apoiado sobre palma da mão do examinador, percutir tendão do tríceps. Resposta = extensão do antebraço.
9. Marcha e Equilíbrio
9.1. Marcha (normal: Eubásica)
· Testes:
· Andar normalmente
· Andar ponta do pé
· Andar com calcanhar
· Seguir linha- 1 pé na frente do outro
· Alterações:
· Parkisoniana (passo curto)
· Táxica (bêbado)
· Escavante
· Ceifante
· Anserina
9.2. Equilíbrio: Solicitar ao paciente. para assumir a posição ereta, com os pés juntos e olhos abertos. Em sequencia, solicitar ao paciente que feche os olhos. Pedir para colocar mãos para frente e dar pequenas empurradas para ver se consegue manter equilíbrio.