APG HEMORROIDAS

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APG
Revisar a morfofisiologia do reto e ânus. 
Estudar como ocorre a formação das fezes desde a ingestão do alimento até a evacuação
Compreender a etiologia, fisiopatologia e manifestações clínicas da hemorroida
Estudar a relação entre hábitos alimentares e o desenvolvimento de hemorroidas
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
· Incide em ambos os sexos, em todas as raças e idades, com maior incidência na quarta década de vida, ocorrendo raramente na infância e adolescência.
· A doença hemorroidária surge quando há congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos do canal anal formando grandes emaranhados vasculares, submucosos e/ou subcutâneos, flexíveis, que se enchem de sangue, constituindo os mamilos hemorroidários.
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Anatomia
· A vascularização da região anorretal é constituída por uma rica rede de arteríolas e vênulas que se comunicam diretamente, formando os corpos cavernosos e chamados de plexos hemorroidários, um interno e outro externo no canal anal.
· Plexo hemorroidário interno: localiza-se no espaço submucoso do canal anal, acima da linha pectínea (sentido proximal), sendo formado por uma rede de vasos sanguíneos calibrosos. 
i. É vascularizado pelos três ramos terminais da artéria retal superior, dois à direita (um anterior e outro posterior) e um lateral esquerdo. 
ii. Drena para o istema portal pela veia retal superior, tributária da veia mesentérica inferior.
· Plexo hemorroidário externo: Situa-se no espaço subcutâneo do canal anal, abaixo da linha pectínea (sentido distal), sendo vascularizado pelos ramos terminais das artérias retais inferiores, e drena para a circulação sistêmica (veia cava inferior), pelas veias retais inferiores, tributárias das veias pudendas e ilíacas internas.
Etiopatogenia
· Veia varicosa: representada pela dificuldade do esvaziamento sanguíneo do canal anal no ato defecatório, com congestão e dilatação dos corpos cavernosos.
· Degenerativa: presença de prolapso anormal do plexo hemorroidário interno, durante a evacuação, por deficiência de sua fixação pela musculatura longitudinal da submucosa (músculo de Treitz).
· Mecânica: caracterizada pelo excessivo esforço defecatório e/ou pela dieta pobre em resíduos (fibras) e pouca ingestão de líquidos, que pode acarretar o endurecimento das fezes e aumentar ainda mais o esforço evacuatório.
· Hiperplasia vascular: a presença de hiperplasia dos corpos cavernosos do canal anal que poderá ocasionar sua dilatação e aumento.
· Hemodinâmica: pela presença das comunicações arterio- venosas, muito calibrosas, na submucosa do canal anal, facilitando o aumento e dilatação dos corpos cavernosos.
· Disfunção do esfíncter anal interno: hiperatividade do esfíncter anal interno do ânus com hipertonia ocasionando distensão dos corpos cavernosos.
Fatores desencadeantes e agravantes
· Os agravantes estão relacionados com hábitos defecatórios errôneos, tais como: insistência em evacuar todos os dias, esforçar-se para defecar em um determinado horário por conveniência ou forçar o esvaziamento total do conteúdo retal de uma só vez.
· Seus fatores desencadeantes são: constipação intestinal, abuso de laxativos (em especial, os catárticos), diarreia crônica, gravidez (pelo aumento da pressão intra-abdominal), e a posição bípede do ser humano.
· Não há remissão espontânea para a doença hemorroidária; uma vez manifestada e sem tratamento, sua evolução é progressiva.
Classificação
i. Os mamilos podem ser: internos, externos ou mistos no canal anal. 
ii. Apresentam consistência amolecida e forma abaulada. 
iii. Devido à ramificação arterial da retal superior, pode haver três mamilos internos, de localização anterior direita, posterior direita e lateral esquerda, denominados principais, e os demais, quando existentes, são ditos secundários
iv. Mamilo hemorroidário interno: situado acima da linha pectínea, na parte interna ou proximal do canal anal, é chamado de interno. Esse mamilo interno é subclassificado, de acordo com a presença ou ausência de seu prolapso para o exterior do canal anal, em:
· 1ºGRAU: Mamilo hemorroidário interno que não prolaba pelo canal anal quando da evacuação ou aos esforço
· 2ºGRAU: Quando ele prolaba através do canal anal durante o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém retraindo-se, espontaneamente, cessado esse esforço 
· 3º GRAU. Mamilo que prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal 
· 4º GRAU Mamilo interno permanentemente prolabado pelo canal anal (lado externo), sem possibilidade de ser reco cado para o interior do canal anal (Figura 50.5). Alguns auto- res limitam-se a classificar os mamilos internos em três graus, unificando o 3o e o 4o graus.
v. Mamilo hemorroidário externo: localizado abaixo da linha pectínea, no anoderma (porção externa ou distal do canal anal), é denominado externo. Caracteriza-se por dilatações dos vasos subcutâneos do anoderma, formando um abaulamento de consistência mole, indolor e, às vezes, de coloração vinhosa.
vi. Mamilo hemorroidário misto: na existência, concomitante, de mamilos internos e externos, a doença hemorroidária é chamada de mista 
Sintomas e sinais 
· Sangramento, prolapso, exsudação perianal e desconforto anal.
1. 􏰀 Sangramento: É o principal sinal e primeiro a manifestar-se. O sangue pode ser observado somente no papel higiênico durante a higiene anal e/ou gotejando ou ocorrendo em jato no vaso sanitário durante e/ou imediatamente após a evacuação. Ele é esporádico, em geral acontecendo em crises curtas de dias, pouco volumoso e relacionado com a evacuação. 
2. 􏰀 Prolapso: Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo hemorroidário interno, para fora do canal anal, durante o ato evacuatório ou durante as atividades físicas (no prolapso, há apenas a exteriorização da mucosa retal).
3. Exsudação perianal: corresponde à umidade da pele perianal causada pela presença de muco nessa região, decorrente, sobretudo, da irritação da mucosa dos mamilos hemorroidários internos prolabados. Acompanha-se, em geral, pela dermatite e pelo prurido anal.
4. Desconforto anal: durante ou após a evacuação, pode haver uma pressão anal, definida pelo paciente como um desconforto, porém sem dor anal, porque a simples presença de doença hemorroidária não dói. A presença de dor no canal anal concomitante à doença hemorroidária ou é causada pelas suas complicações
FORMÇÃO DAS FEZES
· Principais processos fisiológicos do sistema gastrintestinal:
MOTILIDADE: impulsiona o alimento ingerido a partir da boca até o reto
SECREÇÃO: contribui para a digestão dos alimentos e absorção dos nutrientes
· Sistema gastrintestinal
SECREÇÃO: contribui para a digestão dos alimentos e absorção dos nutrientes
DIGESTÃO: degradação dos alimentos em moléculas passíveis de absorção
ABSORÇÃO: proporciona a captação de nutrientes, eletrólitos e água
EXCREÇÃO: eliminação dos produtos não absorvidos
Motilidade gastrintestinal
· Refere-se a contração e relaxamento das paredes e dos esfíncteres do trato gastrointestinal (TGI) 
· Mistura o alimento com secreções 
· Reduz o tamanho das partículas dos alimentos 
· Impele o alimento ao longo do TGI
Deglutição 
· Ato parcialmente voluntário e parcialmente reflexo
· FASE ORAL: A língua impulsiona o bolo alimentar e o comprime contra o palato duro, para cima e para trás da boca, forçando-o contra a orofaringe e o palato mole, onde estímulos tácteis iniciam o reflexo da deglutição
· REFLEXO DE DEGLUTIÇÃO: desencadeia um movimento peristáltico (onda primária) que se propaga ao longo do esôfago
· FASE FARÍNGEA: Impele bolo alimentar da boca, através da faringe, para o esôfago 
· FASE ESOFÁGICA Impele bolo alimentar ao longo do esôfago até o estômago
Motilidade gástrica 
· Componentes: Relaxamento receptivo; Contrações para redução do tamanho das partículas dobolo alimentar e mistura deste ao suco gástrico; Esvaziamento gástrico
Relaxamento receptivo 
· Distensão do estômago causa o relaxamento da musculatura lisa desse órgão
Mistura e digestão 
· Forças de contração progressivamente maiores da região oral para caudal do estômago 
· As contrações misturam o conteúdo gástrico e periodicamente impelem parte desse conteúdo em direção ao duodeno
Motilidade do intestino delgado 
· Funções: Mistura com secreções duodenais, otimizando a digestão 
· Contato do quimo com mucosa intestinal, otimizando a absorção dos nutrientes 
· Propulsão do quimo em direção ao cólon
Motilidade do intestino grosso 
· Funções: Mistura, amassamento e lubrificação 
· Excreção das fezes (defecação)
REFLEXO DE DEFECAÇÃO 
1. Reflexo parassimpático Enchimento do reto ⇓ 
2. Paredes do sigmóide e do reto se contraem e esfíncter anal interno relaxa ⇓ 
3. Controle do esfíncter anal externo e voluntário ⇓
4. Se defecação é postergada, o reflexo é inibido até o próximo movimento em massa
RETO E CANAL ANAL
· O Canal anal começa na borda anal e termina na junção anorretal (linha pectínea, junção mucocutânea, linha dentada), onde há 8 a 12 criptas anais e 5 a 8 papilas. O canal é revestido por anoderme, uma continuação da pele externa. O canal anal e a pele adjacente são inervados por nervos sensitivos somáticos e são altamente sensíveis aos estímulos dolorosos. A drenagem venosa do canal anal se faz pelo sistema cava, mas a junção anorretal pode drenar tanto para o sistema portal quanto para o sistema cava. Os vasos linfáticos do canal anal chegam aos gânglios ilíacos internos, à parede vaginal posterior e aos gânglios inguinais. As distribuições linfática e venosa determinam a disseminação das doenças malignas e infecciosas.
· O reto é a continuação do colo sigmoide, começando no nível da 3ª vértebra sacral e continuando até a junção anorretal. O revestimento retal é de mucosa glandular vermelho-brilhante, com inervação autonômica e relativamente insensível à dor. A drenagem venosa se dá pelo sistema portal. O retorno linfático do reto ocorre ao longo do pedículo superior hemorroidário aos gânglios mesentéricos e aórticos.
· O anel esfincteriano que circunda o canal anal é composto pelo esfíncter interno, a porção central do levantador do ânus e componentes do esfíncter externo. Em direção anterior, é mais vulnerável ao trauma, o que pode resultar em incontinência. O puborretal forma um feixe muscular ao redor do reto para suporte e auxílio à micção e defecação.
A. FREITAS, M.; SANTOS, J.; FIGUEIREDO,M.; SAMPAIO, C. Análise das principais técnicas cirúrgicas para doença hemorroidária. J. Coloproctol. (Rio J.) vol.36 no.2 Rio de Janeiro. Acesso em outubro de 2021
B. Gastroenterologia Essencial. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
C. Doença Hemorroidária: Uma Revisão de Literatura subtítulo — São José do Rio Preto, 2017.