leishmaniose visceral- Alina Villela

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Caso clínico 
Paciente de 4 anos é levado ao 
prontoatendimento com história de 2 meses de 
febre irregular, evoluindo com adinamia, palidez e 
aumento do volume abdominal. Mãe percebeu 
que a criança aparenta estar mais magra e se 
angustia devido a história familiar positiva para 
doenças neoplásicas. Ao exame, paciente 
encontra-se em regular estado geral, hipoativo, 
febril, hipocorado e hidratado. Ausculta 
cardiopulmonar normal. Abdome globoso, com 
fígado a 6cm do RCD e baço a 8cm do RCE. 
Extremidades perfundidas, com edema distal. 
Epidemiologia 
2001-2016: 55.530 casos humanos nas Américas 
▪ Média anual de 3.457 casos 
▪ Brasil é responsável por 96% dos casos 
2017: 22.145 casos novos, sendo 94% destes em 7 
países. 
Leishmaniose presente em 21 das 27 unidades 
federativas do Brasil 
Em 2017: destaque para Minas Gerais, Maranhão, 
Pará e Ceará 
Urbanização da doença, atingindo grandes 
centros urbanos. 
Número estável de casos no nordeste com 
aumento em outas regiões (centro-oeste, sudeste 
e norte) 
Maior letalidade: menores de 1 ano e maiores de 
50 anos!!! 
No Ceará: 
De janeiro de 2007 a outubro de 2019, foram 
confirmados 6.946 casos (média de 534 
casos/ano) e 414 óbitos (principalmente em 
crianças menores -<1 anos- e idosos) 
Incidência com tendência cíclica, com maiores 
valores em 2007 e 2011 
 
 
 
 
 
Agente etiológico 
Leishmania l chagasi: parasita intracelular 
obrigatório de células do sistema fagocítico 
mononuclear (macrófago) 
Vetor 
Flebotomíneo do gênero Lutzomya 
Inseto hematófago, 
pequeno, cor de palha, 
chamado mosquito palha, 
cangalha ou cangalhinha 
Inseto transmite através da saliva formas 
promastigotas 
Reservatorios: cachorro, raposa... 
 
 
 
 
 
O parasita 
Etapas para infecção- doença 
Internalização da Leishmanias pelos macrófagos 
teciduais→Transformação em amastigotas→
Multiplicação por divisão binária→Rotura de 
macrófagos com liberação de amastigotas→
Fagocitose das amastigotas por outros 
macrófagos. 
LV – Período de Incubação – 2 a 24 meses, em 
média 2 a 6 meses 
Órgãos afetados: 
▪ Baço (“santuário da leishmania”) 
✓ Parasitismo intenso 
✓ Hiperplasia 
✓ Sequestro 
✓ Hiperesplenismo 
Pct com esplenomegalia febril em zona endêmica= 
ATENÇÃO!!! 
▪ Medula óssea 
✓ Parasitismo intenso 
✓ Recrutamento de células 
inflamatórias 
✓ Diminuição da produção (pode ter 
anemia, leucopenia e 
plaquetopenia) 
▪ Fígado 
✓ Parasitismo menos intenso 
✓ Hiperplasia das células de Kuppfer 
✓ Infltrado inflamatório 
✓ Diminuição da produção de 
albumina (↑globulina e ↓ 
albumina= inversão) 
▪ Linfonodos 
▪ Intestinos: Parasitismo nas placas de 
Peyer→ diarréia (geralmente sem muco 
ou sangue) 
▪ Pulmões: Parasitismo dos macrófagos 
pulmonares→ pneumonite (queixa de 
tosse seca) 
▪ Rins: 
✓ Cilindrúria 
✓ Hematúria (microscópica e sem 
queixas) 
✓ Proteinúria 
▪ Outros 
Síndrome clínica 
✓ Febre 
✓ Hepatomegalia 
✓ Esplenomegalia 
✓ Pancitopenia 
Espectro clinico 
1. Inaparente ou assintomático 
2. Período inicial 
▪ Febre (< 4 semanas) 
▪ Palidez cutâneomucosa 
▪ Esplenomegalia (<5cm) 
▪ Hepatomegalia * 
▪ Tosse, diarreia e 
micropoliadenopatia 
 
3. Período de estado 
▪ Febre irregular 
▪ Emagrecimento progressivo 
▪ Palidez cutaneomucosa 
▪ Hepatoesplenomegalia evidente 
4. Período final 
▪ Febre continua 
▪ Estado geral ruim 
▪ Desnutrição (cabelos, pele, cílios) 
▪ Hemorragias 
▪ Icterícia 
▪ Ascite 
▪ Infecções 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Modelos de prognóstico 
 
 
Ultrapassou o 6 clinico laboratorial= maior risco de 
gravidade! 
 
 
 
Diagnóstico 
PADRÃO OURO: VISUALIZAÇÃO DOS 
AMASTIGOTAS 
Material para diagnóstico: 
▪ Medula óssea (mielograma) 
▪ Figado 
▪ Baço 
▪ Linfonodos 
▪ Outros: pele, sangue, TGI, liquido pleural, 
liquor) 
Como obter? 
▪ Aspiração 
▪ Biopsia 
(geralmente, em crianças se faz a punção na crista 
ilíaca) 
Exames sorológicos: 
▪ Imunofluorescência indireta (RIFI) 
▪ Testes rápidos imunocromatográficos 
(K39) 
▪ Ensaio imunoenzimático (ELISA) 
Exames complementares: 
▪ Hemograma (pancitopenia) 
▪ VHS (↑) 
▪ Proteínas totais e frações (inversão 
albumina globulina) 
▪ Coagulograma (pode estar alterado em 
casos mais graves) 
▪ Provas de função hepatica e renal 
▪ Sumário de urina (ITU secundaria e 
achados específicos no rim) 
Tratamento 
A relação entre o parasito e o hospedeiro humano 
é complexa e caracteriza-se pela persistência da 
infecção e espectro clínico de gravidade variável 
 O tratamento é realizado com drogas de difícil 
administração, toxicidade elevada e alto custo 
 Os critérios de resposta ao tratamento estão 
baseados em aspectos clínicos 
Encontrar a “droga ideal” 
▪ Via oral 
▪ Dose única diária 
▪ Baixa toxicidade 
▪ Baixo custo 
▪ Que não estimule resistência 
▪ Com boa correlação entre os testes de 
sensibilidade in vitro e a resposta in vivo 
PROBLEMAS: 
▪ Conhecimento parcial sobre o 
metabolismo do parasito 
▪ Conhecimento parcial sobre o mecanismo 
de ação das drogas disponíveis 
▪ Toxicidade elevada / via de administração 
parenteral / custo elevado PROBLEMAS 
▪ Conhecimento parcial sobre o 
metabolismo do parasito 
▪ Conhecimento parcial sobre o mecanismo 
de ação das drogas disponíveis 
 
▪ Toxicidade elevada / via de administração 
parenteral / custo elevado 
Drogas recomendadas: 
Primeira escolha: antimonial pentavalente 
Alternativas: 
▪ Anfotericina B lipossomal 
▪ Anfotericina B desoxicolato 
▪ Outros 
Antimoniais pentavalentes (Glucantime): 
▪ Não é absorvido por VO (IV ou IM) 
▪ Doses repetidas produzem aumentos 
discretos dos níveis séricos mínimos 
▪ Mecanismo de ação: atuam no mecanismo 
bioenergético das formas amastigotas do 
parasito, inibindo a glicólise e a beta 
oxidação dos ácidos graxos 
▪ Primeira escolha 
▪ Cardiotoxico (tem que fazer controle pelo 
ECG) 
Anfotericina B: 
▪ Antibiótico poliênico 
▪ A mais potente das drogas de primeira 
linha 
▪ Não depende de resposta imune 
▪ Mecanismo de ação: união aos esteróis 
neutros da membrana parasito 
(ergosterol) 
▪ Administração IV 
 
Conduta no abandono de tratamento 
Considerar o número de doses, o estado clínico 
atual e o tempo decorrido da última dose. 
Caso o paciente retorne antes de 7 dias de 
interrupção da droga, COMPLETAR O 
TRATAMENTO 
Após 7 dias, considerer o Quadro: 
 
Critérios de cura: 
▪ Desaparecimento da febre em torno do 5° 
dia de tratamento 
▪ Redução da hepatoespleno nas primeiras 
semanas (40% de redução ao final do 
tempo de tratamento) 
▪ Melhora dos parâmetros hematológicos 
na segunda semana 
▪ Melhora visível do apetite e do estado 
geral 
▪ Seguimento com 3, 6 e 12 meses. 
▪ Sem indicação de controle parasitológico 
ou sorológico 
Questoes...