ARTIGO 146

Prévia do material em texto

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 124 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
Proposta para classificação, segundo a 
severidade, dos indivíduos portadores de más 
oclusões do Padrão Face Longa
Leopoldino Capelozza Filho*, Mauricio de Almeida Cardoso**, Tien Li An***, José Roberto Pereira Lauris****
Objetivo: o presente estudo teve como objetivo propor um método para classificação, segundo 
a severidade, dos indivíduos Padrão Face Longa, avaliando sua confiabilidade e reprodutibilida-
de. Metodologia: foram utilizadas fotografias faciais (frontal, perfil e frontal sorrindo) de 125 
crianças Padrão Face Longa (54 do gênero feminino e 71 do gênero masculino), selecionadas 
apenas considerando-se a morfologia facial, com idades entre 10 anos e 6 meses e 15 anos e 2 
meses. As fotografias foram avaliadas, separadamente, por três examinadores, sendo reavaliadas 
após três semanas, em uma nova disposição aleatória. Os indivíduos foram graduados em três 
subtipos, de acordo com a severidade: moderado, médio e severo. Para avaliar as concordâncias 
intra e interexaminadores, foi utilizada a estatística Kappa (k). Resultados: na avaliação intra-
examinador, todos os examinadores obtiveram concordâncias substanciais, com o valor de Ka-
ppa variando de 0,64 a 0,66, havendo em todos os examinadores 80% ou mais de concordância. 
Quando comparadas as avaliações interexaminadores, as freqüências de concordância diminu-
íram, variando de 67,2% a 70,4%. A partir dos valores de Kappa, que variaram de 0,41 a 0,46, 
a interpretação foi considerada moderada. Conclusões: com base nesses resultados, o método 
foi considerado aplicável, com necessidade de complemento de informações provenientes de 
outros exames rotineiramente aplicados em Ortodontia. A aplicação clínica será demonstrada 
com intuito de evidenciar os níveis diferentes de severidade das más oclusões do Padrão Face 
Longa e as características do protocolo de tratamento recomendado.
Resumo
Palavras-chave: Padrão face longa. Deformidades. Diagnóstico ortodôntico. Análise facial. Severidade. 
T ó p i c o E s p E c i a l
 * Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, USP-Bauru e membro do Setor de Ortodontia do HRAC da 
Universidade de São Paulo, USP-Bauru. Professor do Programa de Pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araça-
tuba – UNESP. 
 ** Mestre e Doutorando em Ortodontia pela Universidade Estadual Paulista, UNESP-Araçatuba. Professor de Graduação e Pós-Graduação da 
Universidade do Sagrado Coração, USC-Bauru.
 *** Mestre e Doutorando em Ortodontia pela Universidade Estadual Paulista, UNESP-Araçatuba. 
 **** Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru da Uni-
versidade de São Paulo, USP-Bauru. 
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 125 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
INTRODUÇÃO
A denominação Face Longa representa um estig-
ma na perspectiva convencional das classificações das 
más oclusões4,5. Sugere a presença de grandes desvios 
morfológicos em relação ao padrão normal10,11,14, 
com freqüente e significativo impacto estético. Des-
de há muito, na prática ortodôntica, admite-se com 
mais liberalidade que, para esses indivíduos, quando 
a face é desagradável, um procedimento ortodônti-
co-cirúrgico está indicado4,5,10,11,31,50,51,53. 
Essa deformidade, na sombria perspectiva acima 
descrita, apresenta baixa incidência (1,5 % na popu-
lação mundial)20, manifesta-se precocemente, man-
tendo-se característica do indivíduo35, magnificando-
se ou não na adolescência18. Pode estar presente nas 
três relações dentárias sagitais, contudo, associa-se 
predominantemente às discrepâncias sagitais Classe 
II1,10,13,14,44,54.
As crianças e adultos que manifestam esse ex-
cessivo crescimento vertical da face apresentam 
uma aparência característica, rotulada na literatu-
ra como “síndrome da face longa”5,8,40,41, tipo facial 
hiperdivergente20,31 e, recentemente, Padrão Face 
Longa10,13,14. Outras denominações, como “portado-
res de mordida aberta esquelética”2 ou “face de mor-
dida aberta”35,36, desconsideram o erro esquelético 
primário10,13,14 e são equivocadas, mesmo porque a 
mordida aberta, nesses indivíduos, ao invés de regra, 
é exceção13,15.
De um modo crítico, mas necessário, com base 
no contexto real das más oclusões do Padrão Face 
Longa, os trabalhos encontrados na literatura que 
utilizaram amostras selecionadas conforme crité-
rios oclusais9,20,27,32,33,34 ou cefalométricos15,28,36,37,41,49 
deveriam ser considerados com muita parcimô-
nia. Esses critérios são absolutamente refutáveis na 
classificação desses indivíduos, o que compromete 
a veracidade das conclusões obtidas. Eles têm más 
oclusões que apenas refletem – não representam – a 
desarmonia esquelética e apresentam sinais impor-
tantes em seu tegumento, que envolvem áreas como 
a projeção zigomática, depressão infra-orbitária e 
sulco naso-geniano, que nem ao menos são visíveis 
ao exame radiográfico convencional.
 Parece óbvia a necessidade de utilizar-se o pa-
drão facial propriamente dito8,13,14,18,22,38,39 ou, em 
outras palavras, denominar a doença e eleger os do-
entes, considerando-se a displasia esquelética como 
fator primário no estabelecimento da deformidade
1,2,4,20,40,42,47,51,53. 
A principal característica desses indivíduos é o 
excesso de exposição dentária ântero-superior, com 
os lábios em repouso, e dentogengival, durante o sor-
riso1, ocasionado pelo aumento excessivo do terço 
inferior da face1,17,44,47,53. Na perspectiva clássica, es-
ses sinais morfológicos seriam a essência da doença, 
gerando faces freqüentemente desagradáveis.
Desse modo, o tratamento ortodôntico isolado é 
muito limitado e um procedimento ortodôntico-ci-
rúrgico configura, usualmente, a opção mais correta 
para a obtenção de uma estética, função e estabili-
dade adequadas10,11,13,14,18,50. Afinal, no protocolo de 
tratamento contemporâneo, a Ortodontia admite, 
de modo absoluto, que a cirurgia ortognática está in-
dicada para o restabelecimento estético e funcional 
nos indivíduos com relações faciais comprometidas.
O diagnóstico do Padrão Face Longa baseia-se 
nas avaliações da morfologia facial e da cefalo-
metria1,4,5,10,11,14,17,53. A radiografia lateral da face 
constitui um instrumento necessário para ajudar a 
identificar a face longa, com o objetivo de localizar e 
quantificar a desarmonia esquelética, que pode estar 
associada a: um crescimento horizontal ou distal do 
côndilo7,38 e/ou um crescimento posterior excessivo 
da maxila43,44. Esse exame, embora privado da ima-
gem da projeção zigomática – reconhecidamente 
afetada na face longa10 – é de muita valia no diag-
nóstico diferencial, pois cada condição ostenta um 
diferente prognóstico para tratamento. 
Revendo os objetivos desse exame, fica fácil en-
tender que as expectativas em torno dele extrapo-
lam aquilo que a cefalometria pode informar: uma 
tentativa frustrada de expressar forma por meio de 
números. Atingir os objetivos desse exame exige a 
avaliação morfológica da radiografia lateral da face, 
com atenção aos pontos cardeais que permitem 
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 126 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
identificar a presença da doença, sua localização e 
magnitude10. 
A análise facial, primeiro exame na hierarquia 
diagnóstica, confere uma perspectiva mais adequa-
da ao exame e qualificação da face longa, deformi-
dade que, apesar do componente vertical primário, 
tem expressão tridimensional. Desse modo, além de 
conferir tons mais realistas às inúmeras caracterís-
ticas comuns a esses indivíduos – identificáveis nas 
radiografias, tais como: ausência de selamento labial 
passivo e contração do músculo mentoniano durante 
o fechamentolabial1, grande exposição dos incisivos 
superiores, quando os lábios encontram-se em re-
pouso, e gengival, durante o sorriso1,5,17,44,53 – agrega 
a visualização de outras características. O nariz é lon-
go, observando-se estreitamento das bases alares, e o 
zigomático é, geralmente, plano, o que compro-
mete a expressão facial. O terço inferior da face 
alongado resulta em uma aparência retrognata da 
mandíbula1,17,19,23,38,44,47,53, gerando uma linha quei-
xo-pescoço encurtada e um ângulo fechado entre 
a linha do queixo e o pescoço10.
A análise das relações dentárias desses indivíduos 
ajuda a entender porque as más oclusões do Padrão 
Face Longa, desde há muito, têm sido avaliadas por 
uma perspectiva diferente. O fator mais relevante 
é a impossibilidade de defini-las pela relação mo-
lar que, apesar da tendência para Classe II, pode ser 
Classe I e também Classe III (prevalências de 71,0%, 
13,2% e 15,8%, respectivamente)13. Adicionalmen-
te, a variação expressiva na morfologia da dentadura 
– que oscila de mordida aberta para sobremordida, 
trespasse horizontal negativo ou muito positivo, até 
presença ou não de mordida cruzada13 – desestimula 
o uso de referenciais dentários para sua denomina-
ção10. Além disso, considerando-se a limitação que 
esse padrão de crescimento impõe à abordagem or-
todôntica, profissionais da cirurgia ortognática foram 
envolvidos no estudo e na caracterização dessas más 
oclusões. Eles, com base no diagnóstico morfológico 
permitido pela análise facial, contribuíram para uma 
definição mais adequada dos indivíduos Padrão Face 
Longa, livrando os portadores dessas más oclusões 
da equivocada classificação baseada primariamente 
na relação molar10,13. 
 Da mesma forma, parece ter sido estabelecida 
uma conotação estreita entre as más oclusões do 
Padrão Face Longa e sua severidade, com poten-
cial para tornar a face desagradável e justificar a 
cirurgia. Isso não parece aplicável à prática clínica e 
não se justifica pelo conceito de Padrão Face Longa, 
conforme definido por Capelozza Filho10. No con-
texto desse conceito, no qual se enquadram todos os 
indivíduos impossibilitados de selamento labial pas-
sivo por desproporção entre os terços faciais, é licito 
admitir que a prevalência dessa má oclusão seja mais 
freqüente e com significativa variação de magnitude. 
Em outras palavras, além daqueles pacientes – re-
conhecidos como portadores da clássica face longa, 
com aumento do terço inferior da face, com desa-
gradabilidade facial e indicação protocolar de cirur-
gia – muitos outros apresentam características desse 
padrão de modo variável, em presença e magnitude, 
requerendo protocolos individualizados.
Uma classificação por categorias distintas de se-
veridade foi proposta por Tsang et al.48 com o intuito 
de graduar as más oclusões de mordida aberta ante-
rior, sem considerar o caráter esquelético e a reper-
cussão facial. Entende-se que este tipo de classifica-
ção é limitada, considerando a variabilidade oclusal 
em indivíduos Padrão Face Longa, como já discutido 
anteriormente. Não há trabalhos na literatura que 
permitam graduar os indivíduos Padrão Face Lon-
ga de acordo com a severidade expressa pela face, 
muito embora a classificação das más oclusões, pela 
magnitude e etiologia, seja algo de grande importân-
cia para o clínico, uma vez que permite e amplia a 
capacidade prognóstica para suportar ou não a in-
dicação de tratamento com Ortodontia/Ortopedia, 
seja ele interceptivo ou corretivo10.
Com essa perspectiva, o presente estudo tem 
como objetivo propor um método para classifi-
cação, segundo a severidade expressa pela face, os 
indivíduos portadores das más oclusões do Padrão 
Face Longa. A viabilidade do método proposto será 
questionada por meio da avaliação da sua confiabili-
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 127 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
dade e reprodutibilidade, quando aplicada em uma 
amostra de indivíduos jovens, selecionada apenas 
considerando-se a morfologia facial. Admitindo-se 
sua validade, a aplicação clínica será demonstrada, 
com intuito de evidenciar os níveis diferentes de 
severidade das más oclusões do Padrão Face Longa 
e as características do protocolo de tratamento re-
comendado.
MaTeRIal e MéTODOs
Material
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê 
de Ética de Pesquisa em Humanos, da Universida-
de Estadual Paulista, Campus de Araçatuba (FOA 
2005-01085). A amostra foi obtida com base na 
avaliação epidemiológica de 5.020 indivíduos ma-
triculados no Ensino Fundamental (5ª a 8ª séries), 
em escolas das redes estadual, municipal e particu-
lar da cidade de Bauru, estado de São Paulo. 
O tamanho da amostra foi calculado admitindo-
se um intervalo de confiança de 95%. A prevalência 
estimada do Padrão Face Longa na população, de 
acordo com a literatura, foi de 1,5%20. Admitindo-
se uma margem de erro de 0,35% na estimativa 
populacional, definiu-se um tamanho necessário 
de amostra de 4.643 sujeitos, utilizando-se a fór-
mula55 n= z2pq/d2. Estimando-se possíveis perdas 
em torno de 10% da amostra, ficou determinado 
um tamanho de amostra final de aproximadamente 
5.000 indivíduos, com a finalidade de se alcançar a 
precisão desejada. 
Todos os indivíduos foram avaliados nas escolas 
e considerou-se unicamente a morfologia facial. O 
critério para seleção dos portadores de Padrão Face 
Longa foi a ausência de selamento labial passivo por 
desproporção dos terços faciais. As relações sagitais 
dos primeiros molares permanentes, bem como a 
relação vertical dos incisivos superiores e inferiores, 
não foram consideradas, de acordo com a proposta 
diagnóstica de Capelozza Filho10, em 2004.
Uma vez identificados, todos os indivíduos com 
fenótipo branco, portadores de Padrão Face Longa, 
foram contatados para uma avaliação em ambiente 
clínico. Ao todo, 125 indivíduos (54 do gênero fe-
minino e 71 do gênero masculino) dispuseram-se 
a participar do presente estudo, no qual fotografias 
faciais (frontal, perfil e frontal sorrindo) foram re-
alizadas, mediante prévia aprovação dos pais, por 
meio de termo de consentimento assinado. Deter-
minou-se, como critério de inclusão, que o indiví-
duo não tivesse sido submetido a tratamento orto-
pédico e/ou ortodôntico prévio, nem apresentasse 
síndromes e/ou assimetrias clinicamente observa-
das. Todos os indivíduos selecionados apresentavam 
idades entre 10 anos e 6 meses e 15 anos e 2 meses, 
média de 12 anos e 9 meses (d.p.= 1 ano e 4 meses) 
para a amostra total, sendo 13 anos (d.p.= 1 ano e 4 
meses) e 12 anos e 6 meses (d.p.= 1 ano e 3 meses) 
as médias e desvios-padrão para os gêneros femini-
no e masculino, respectivamente. 
Métodos
As fotografias foram realizadas com os indiví-
duos em postura natural da cabeça, com os lábios 
relaxados, olhando para os próprios olhos refletidos 
em um espelho à sua frente, segundo o método 
proposto por Solow e Tallgren45,46, adaptado para 
a realização de fotografias faciais. Para tanto, foi 
utilizada uma câmera digital Nikon D-70 (Nikon 
Corp., Thailand, S.N. 3113472), com prioridade 
para FACE (manual), com lente Nikon 28-80mm 
(Nikon Corp., Thailand, S.N. 3559428) travada na 
abertura, associada a um flash circular Macro Spee-
dlight SB 29s (Nikon Corp., China, S.N. 2012836) 
em potência ¼. 
A câmera fotográfica foi fixada a um tri-
pé da marca Velbon DF 60 (Velbon, China, S.N. 
1791540060), que teve sua altura ajustada para 
que o centro da lente estivesse compatível com o 
ponto subnasal, a uma distância de 90 centímetros 
do paciente.
Como plano de fundo para as fotografias, foi 
utilizada uma caixa de luz feita com uma estrutu-
ra de madeira (com medidas de 100cm de altura, 
68cm de largura e 10cm de profundidade, com 
8 lâmpadas incandescentes de 100 watts em seu 
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial128 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
interior), coberta por um tecido branco, a 40cm 
do paciente. Foi utilizada uma corrente metálica, 
fixada em um suporte que se localizava paralelo ao 
solo, distando 16cm do paciente, equilibrada por 
um peso em sua extremidade, para que pudesse 
permanecer perpendicular ao solo.
Foi utilizado um espelho plano, de moldura 
oval, posicionado a 1,50m do paciente, com o obje-
tivo de auxiliar sua postura, de modo que pudesse 
olhar fixamente em direção aos seus olhos durante 
as tomadas fotográficas. Nas tomadas fotográficas 
frontal e frontal sorrindo, após o posicionamento 
do indivíduo com o espelho, este era removido pre-
viamente à tomada fotográfica. Todas as imagens 
fotográficas foram armazenadas inalteradas para 
posterior apreciação dos examinadores.
As imagens fotográficas frontal, de perfil e frontal 
sorrindo dos 125 indivíduos pertencentes à amos-
tra foram avaliadas por três examinadores (A, B e 
C) com formação em Ortodontia e devidamente 
calibrados para avaliação da morfologia facial. To-
das as imagens fotográficas foram numeradas para 
a apreciação dos examinadores, ocultando-se os da-
dos como nome e idade dos indivíduos. A avaliação 
das imagens fotográficas foi realizada em ambien-
te escurecido, por meio de um notebook Toshiba 
Satellite A105-S4104 (Toshiba Corp., China, S.N. 
66151049Q), com tela 15,4” widescreen. 
Cada avaliação foi realizada separadamente e, 
após três semanas da primeira avaliação, as fotos 
dos indivíduos, em uma nova disposição aleatória, 
foram repassadas aos examinadores, para a rea-
lização de um segundo exame. Os resultados das 
avaliações foram anotados em uma ficha própria, 
entregue a cada examinador.
A confiabilidade de um método pode ser de-
terminada mediante dois aspectos: sua capacidade 
de ser comparado (testes intra-examinadores) e sua 
reprodutibilidade (testes interexaminadores). Para 
avaliar a concordância intra e interexaminadores, 
foi utilizada a estatística Kappa (k)21.
O critério para a classificação dos indivíduos 
da amostra considerou a penetrância da displasia 
nos seus portadores, expressa nas relações faciais. 
FiguRa 1 - Fotografias faciais de uma paciente Padrão Face longa subtipo moderado.
BA C
FiguRa 2 - Fotografias faciais de uma paciente Padrão Face longa subtipo médio.
BA C
FiguRa 3 - Fotografias faciais de uma paciente Padrão Face longa subtipo severo.
BA C
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 129 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
Assim, os indivíduos foram classificados em três 
subtipos, de acordo com a severidade: moderado, 
médio e severo. De uma forma geral, os sinais tí-
picos da displasia não precisavam necessariamente 
estar todos presentes e o exame frontal predomi-
nava, uma vez que a displasia é vertical. 
Fixou-se como critérios de classificação para 
o subtipo moderado: presença obrigatória de in-
competência labial, com exposição excessiva dos 
incisivos superiores no repouso e/ou de gengiva 
no sorriso; presença, mesmo que com componen-
te postural, de moderada desproporção entre os 
terços médio e inferior. Em síntese, esses indivídu-
os poderiam ser considerados limítrofes para face 
longa, com prognóstico bom para tratamento con-
servador (ortodôntico e/ou ortopédico) (Fig. 1). 
No que concerne ao subtipo médio, o critério 
de classificação foi a presença de uma despropor-
ção verdadeira entre os terços médio e inferior, 
somada às características já descritas no subtipo 
anterior, determinando, portanto, sem dúvida, um 
indivíduo Padrão Face Longa. Nesses indivíduos, 
o prognóstico é regular para tratamento conserva-
dor (ortodôntico e/ou ortopédico) (Fig. 2).
Finalmente, os indivíduos pertencentes ao 
subtipo severo deveriam apresentar uma despro-
porção marcada entre os terços médio e inferior, 
somada às características descritas no subtipo an-
terior e acrescidas de mais sinais típicos da face 
longa, em magnitude suficiente para tornar a face 
desagradável. Nesses indivíduos, o prognóstico 
para tratamento conservador é ruim e a cirurgia 
ortognática está indicada para normalização das 
relações faciais (Fig. 3).
ResUlTaDOs
Os resultados da estatística Kappa, obtidos 
com base na verificação das concordâncias intra 
e interexaminador, estão apresentados, respec-
tivamente, nas tabelas 1 e 2. As freqüências dos 
subtipos dos 125 indivíduos Padrão Face Longa, 
classificados pelos três examinadores, estão apre-
sentadas na tabela 3.
DIsCUssÃO
Muitos indivíduos portadores de Padrão Face 
Longa são submetidos a longos e, geralmente, inúteis 
tratamentos ortopédicos e/ou ortodônticos. A com-
preensão da origem desses insucessos está ligada não 
à ausência de diagnóstico, mas à falta de prognóstico. 
Admitindo-se que as limitações desses tratamen-
tos, considerados conservadores, é reconhecida pela 
literatura10,50, parece claro que reveste-se de suma 
importância prognosticar a severidade da má oclu-
são e o impacto facial que o crescimento vai gerar. 
Nesse intento, não basta interpretar a deformidade 
facial e/ou a má oclusão presente em idade precoce, 
examinador freqüência de concordância (%) Kappa interpretação
a e a 81,6 0,66 substancial
B e B 80,8 0,65 substancial
C e C 80,0 0,64 substancial
Tabela 1 - Freqüência de concordância e valores de Kappa 
intra-examinadores.
Fonte: landis e Kock29.
Tabela 2 - Freqüência de concordância e valores de Kappa 
interexaminadores.
examinador freqüência de concordância (%) Kappa interpretação
a e B 70,4 0,46 moderado
B e C 68,8 0,45 moderado
a e C 67,2 0,41 moderado
Fonte: landis e Kock29.
categorias
examinador
A B C
n % n % n %
subtipo 1 59 47,2 62 49,6 51 40,8
subtipo 2 61 48,8 59 47,2 66 52,8
subtipo 3 5 4,0 4 3,2 8 6,4
Tabela 3 - Freqüência dos subtipos do padrão face longa 
classificados pelos três examinadores num grupo de 125 
indivíduos.
Fonte: landis e Kock29.
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 130 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
mas é necessário reconhecer a localização e, conse-
qüentemente, a etiologia primária da displasia. 
Com essa perspectiva, um diagnóstico apro-
priado poderá ser feito, gerando um prognóstico e 
fornecendo suporte a metas terapêuticas realistas. 
Resumindo, a graduação da magnitude do impacto 
facial e a localização da displasia permitem ações te-
rapêuticas mais consistentes ou, em outras palavras, 
correção das más oclusões associadas ao Padrão Face 
Longa, realizadas em consonância com a qualidade 
facial prevista ao final do crescimento. Isso significa 
tratamentos conservadores em faces que possam ser 
aceitáveis e cirúrgicos em faces que o crescimento e 
o tempo vão tornar desagradáveis.
 Nesse propósito, a confiabilidade e a reproduti-
bilidade do presente método de avaliação, que obje-
tiva a graduação de indivíduos portadores de Padrão 
Face Longa de acordo com a severidade, foi propos-
to e testado neste artigo. Nos resultados obtidos nas 
avaliações intra-examinadores, todos obtiveram con-
cordâncias substanciais29 entre a primeira e a segun-
da avaliação (Tab. 1). Os valores de Kappa variaram 
de 0,64 a 0,66, com mais de 80% de concordância 
entre as avaliações realizadas com intervalo de três 
semanas. Com base nesses resultados, pode-se dizer 
que, com calibragem e treino, o método proposto 
permite confiabilidade diagnóstica substancial aos 
examinadores. Resumindo, o examinador, ao repetir 
o exame três semanas após, mantém, com alta pro-
babilidade, a opinião diagnóstica emitida no primei-
ro exame.
Quando a reprodutibilidade do método foi ava-
liada por meio dos testes interexaminadores, as fre-
qüências de concordância diminuíram, apresentan-
do uma variação de 67,2% a 70,4%, com os valores 
de Kappa oscilando entre 0,41 e 0,46 (Tab. 2). Dessa 
forma, a reprodutibilidade do presente métodofoi 
considerada moderada.
A variação ocorrida nas avaliações intra e inte-
rexaminadores, respectivamente, de substancial para 
moderado, representa uma limitação do método, 
mas não uma reprovação inexorável. Deve-se con-
siderar que, na aplicação clínica dessa avaliação, não 
se propõe, nem como hipótese, que a análise facial 
seja única. Sabe-se da sua importância na hierarquia 
diagnóstica10 e reconhece-se, em absoluto, a colabo-
ração que os outros exames de rotina, como a ana-
mnese, a investigação radiográfica e de modelos dos 
arcos dentários, podem acrescer. 
Por motivos inerentes à metodologia adotada 
nesta pesquisa, foi proposto aos examinadores que 
elaborassem, obrigatoriamente, um diagnóstico 
apoiado apenas no contexto facial. Além disso, tal 
procedimento foi feito não para rotular indivíduos 
de diferentes padrões, mas para graduar a magnitu-
de da discrepância em indivíduos do mesmo padrão. 
Parece claro que seria exigir demais encontrar um 
nível de concordância maior do que moderado en-
tre os diferentes examinadores. A confirmação dessa 
hipótese é sustentada pela variação intra-examina-
dor (Tab. 1), na qual a concordância do diagnóstico 
emitido mais de uma vez pelo mesmo examinador 
alcançou índices melhores. 
Com relação à classificação realizada pelos três 
examinadores, a freqüência dos subtipos, observada 
na presente amostra, apresentou variação (Tab. 3). 
Embora essa variação não possa ser considerada des-
prezível, a maioria dos indivíduos seria interpretada 
para tratamento de maneira mais adequada do que 
se simplesmente fossem vistos como portadores de 
Padrão Face Longa, sem considerar a magnitude. A 
comprovação para isso é clara, quando se constata 
nos resultados que sempre que um indivíduo foi ava-
liado diferentemente, seja intra ou interexaminado-
res, nunca foi levado para um nível que não fosse o 
mais próximo. Ou seja, as variações sempre foram de 
moderado para médio (ou vice-versa) ou de médio 
para severo ou vice-versa), sem nunca variar entre 
os extremos.
Em outras palavras, apesar da evidência apenas 
moderada de suporte estatístico, parece importante 
caracterizar a evidência de validade dessa classifica-
ção na perspectiva da prática clínica. Para cumprir 
esse desiderato, uma revisão do que caracterizaria 
cada um dos subtipos e os protocolos de tratamento 
adotados passa a ser descrita.
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 131 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
Padrão Face longa subtipo moderado
Os indivíduos pertencentes ao subtipo modera-
do (Fig. 1) são aqueles nos quais é possível especular 
que os fatores não-genéticos, de ordem local ou ge-
ral, são primários.
Identificados em idade precoce, a face longa 
moderada poderia ser ainda apenas postural, re-
presentando, morfologicamente, uma inadequação 
obrigatória entre os componentes funcionais inter-
nos e externos50. É reconhecido que há muito mais 
respiradores bucais de boca aberta do que indivíduos 
realmente portadores de face longa. De acordo com 
a literatura, a prevalência de aumento consistente ou 
anormal na altura da face anterior inferior é de 18%, 
em uma amostra de indivíduos brancos do gênero 
masculino30, enquanto a prevalência esperada para 
indivíduos Padrão Face Longa é de apenas 1,5%20.
Hábitos adquiridos ou obrigatórios, tonsilas fa-
ringeanas e palatinas hipertróficas, rinite alérgica, 
apnéia obstrutiva do sono, entre outros30, agindo em 
um tipo facial predisposto10, criariam faces com dis-
crepância vertical ou Padrão Face Longa subtipo mo-
derado. Seriam, conforme Linder-Aronson e Wood-
side30, cópias ambientais de modelos genéticos.
Além deles, a implantação oblíqua do nariz em 
portadores de protrusão maxilar, poderia criar um 
modelo de face longa diferente. Com encurtamento 
do terço médio da face e impossibilitados de sela-
mento labial passivo, esses indivíduos, submetidos 
aos desvios de postura e função, obrigatórios nessa si-
tuação, poderiam ser catalogados como Padrão Face 
Longa por encurtamento relativo do terço médio da 
face.
 Para os portadores de más oclusões Padrão Face 
Longa moderada, esforços terapêuticos adequados 
teriam recompensas significativas. Independente-
mente do manejo no tratamento adotado por dife-
rentes escolas ortodônticas3,6,10,24,54, um pouco mais 
de liberdade poderia ser adotada nos procedimentos, 
rompendo certas regras, como deixar de diminuir a 
massa dentária, obrigatória para os subtipos de face 
longa de maior severidade. Além dessa perspectiva 
estritamente ortodôntica, investimentos em pesqui-
sa diagnóstica e tratamento interdisciplinar são abso-
lutamente recomendados na busca por normalizar a 
parte funcional, como respiração e postura da mus-
culatura intra e peribucal. Como se sabe, a mudança 
no modo de respirar e toda a competência postural 
e funcional que isso pode permitir parecem ser ca-
pazes de influenciar positivamente o crescimento30, 
especialmente em pacientes que guardam as carac-
terísticas descritas para o subtipo moderado.
A paciente apresentada na figura 4 representa 
uma ocorrência clínica que poderia ser classificada 
como face longa moderada. Este caso tem o objetivo 
de abrir uma discussão sobre diagnóstico e prognós-
tico, principal interesse deste artigo. 
A primeira consulta da paciente, aos dez anos de 
idade, foi motivada pelos “dentes para fora”. A ana-
mnese evidenciou o hábito de sucção de chupeta, 
para dormir, até os quatro anos de idade; boa saúde, 
respiração mista e predomínio da respiração bucal 
noturna. A análise facial mostrou, especialmente no 
aspecto frontal (Fig. 4A), uma desproporção mo-
derada entre os terços faciais, com impossibilidade 
obrigatória de selamento labial passivo, postura hi-
potônica de ambos os lábios e participação compen-
satória da musculatura do mento na deglutição. A 
expressão facial estava presente, garantida por uma 
boa projeção zigomática, que formava a depressão 
infra-orbitária e o sulco naso-geniano. Esses sinais 
morfológicos caracterizavam um Padrão Face Longa 
do subtipo moderado.
O exame do perfil (Fig. 4B) comprovou essas 
evidências, mas deixando claro que não havia exces-
so no terço inferior da face, já que a face total não 
era longa. Uma linha queixo-pescoço, considerando 
a idade, razoável em termos de tamanho, guardando 
um ângulo aberto entre seus componentes, e mode-
radamente fechado com o plano de Camper, tam-
bém era observada. Ao mesmo tempo, era possível 
observar uma implantação oblíqua do nariz, que 
diminuía a altura facial média e elevava o lábio su-
perior. Admitindo-se a hipótese de uma face longa, 
ela ainda seria classificada como moderada, mas, fato 
novo, causada por um encurtamento do terço médio 
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 132 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
FiguRa 4 – Face (A-C), oclusão (D-I) e radiografias iniciais (J, L) de uma paciente, aos dez anos de idade, representando uma 
ocorrência clínica que poderia ser classificada como face longa moderada. 
BA C
ED F
HG I
LJ
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 133 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
da face10. Essas características obtidas na análise fa-
cial foram complementadas por outras informações 
geradas pela documentação ortodôntica solicitada.
Ainda na consulta, o exame clínico intrabucal 
(Fig. 4D-I) evidenciou uma dentadura mista no fi-
nal do segundo período transitório, com presença 
apenas do dente decíduo 85 em estado terminal de 
rizólise, faltando irromper os segundos pré-molares 
inferiores (Fig. 4J). A relação molar era de Classe 
II total mais ¼ do lado direito e Classe II total do 
lado esquerdo, com trespasses horizontal e vertical 
de 9mm e 5mm, respectivamente, e ausência de api-
nhamento. A manipulaçãoda mandíbula mostrou 
moderada diferença entre MIH e RC, com desvio da 
mandíbula para frente e para esquerda. A deglutição 
era atípica, com evidente participação compensató-
ria da musculatura do lábio inferior e mento. O diag-
nóstico efetuado ao final da consulta, respeitados os 
conceitos que norteavam a conduta clínica na época 
(1992), foi de uma má oclusão Classe II, 1a divisão, 
com moderada protrusão maxilar.
O exame da documentação (Fig. 4J, L) não acres-
centou nenhum dado relevante para a análise facial. 
O exame morfológico da radiografia lateral da face, 
já nessa época, substituía a cefalometria no contexto 
do diagnóstico e acrescentou fatos novos a ele. Pela 
perspectiva desse exame morfológico, a paciente ti-
nha o limite vertical inferior da face compatível com 
o normal. Observe-se que a mandíbula tinha forma, 
tamanho e posição adequados (Fig. 4L). Se não for 
possível visualizar tais características, também não 
será possível mensurar e obter medidas confiáveis, 
com base no conceito contemporâneo, que não per-
mite creditar à cefalometria correlação com morfo-
logia facial.
A grande discrepância na radiografia era dentá-
ria, com um trespasse horizontal muito significativo, 
conforme detectado clinicamente. Como a posição 
dos incisivos inferiores era boa, dentro dos limites 
anatômicos da sínfise mandibular, a inclinação vesti-
bular dos incisivos superiores era, provavelmente, o 
agente causal mais importante. Todavia, não parecia 
lícito admitir que todo erro sagital estivesse concen-
trado apenas na inclinação vestibular dos incisivos 
superiores. Se a correção de todo o trespasse hori-
zontal fosse executada apenas com a retração desses 
dentes, eles ficariam absolutamente mal posiciona-
dos na base óssea. Em outras palavras, o exame mor-
fológico da radiografia lateral da face não suportava 
a idéia de que a correção ideal desse trespasse ho-
rizontal pudesse ser feita apenas com retração dos 
incisivos superiores. Portanto, parte desse erro era 
causada por protrusão maxilar, conforme evidencia-
do pela linha de implantação do nariz, no exame do 
perfil facial (Fig. 4B). 
Embora não houvesse uma clara inclinação as-
cendente do plano palatino, que caracterizaria de 
modo inequívoco a protrusão maxilar, ela não pôde 
ser descartada – pela evidência de sua presença na 
face da paciente e pelo que se descreve a seguir. 
Parecia óbvio admitir que o hábito de sucção, re-
latado pelos responsáveis da paciente, deveria ser 
considerado como um fator etiológico consistente, 
assim como suas conseqüências no desequilíbrio da 
musculatura peribucal. Isso explicaria a inclinação 
vestibular dos incisivos superiores e a conseqüente 
protrusão, mas não justificaria o encurtamento do 
terço médio da face, que é um sinal morfologica-
mente claro e que, inexoravelmente, deve ser con-
siderado no diagnóstico.
À luz de todas essas características evidenciadas 
pelos exames, pareceu razoável admitir que essa 
paciente pudesse ser classificada como foi, ao tem-
po do exame (1992), como portadora de uma má 
oclusão Classe II, protrusão maxilar. No conceito do 
diagnóstico morfológico com base no padrão facial 
que hoje se adota, isso seria traduzido para uma má 
oclusão do padrão II, protrusão maxilar e dentária 
superior, Classe II. Isso pode ser considerado correto, 
mas, certamente, não seria incorreto classificá-la, no 
contexto ora proposto, como portadora de uma má 
oclusão moderada do Padrão Face Longa, com en-
curtamento do terço médio da face. 
A protrusão de maxila, caracterizada pela implan-
tação oblíqua do nariz, encurtava o terço médio da 
face e criava uma discrepância vertical proporcional 
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 134 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
entre os terços médio e inferior, impedindo o sela-
mento labial e criando, em conseqüência, caracterís-
ticas que permitiam também enquadrar a paciente 
como portadora de uma face longa moderada. Era 
impossível determinar nesse momento, aos 10 anos 
de idade e em um primeiro exame, se o encurtamen-
to da face média, que gerava a discrepância entre a 
proporção dos terços faciais, era produzido exclusi-
vamente por protrusão da maxila. Deve-se conside-
rar que o encurtamento verdadeiro do terço médio 
da face também ocorre, embora sempre associado a 
uma implantação oblíqua do nariz, criando uma face 
longa de maior severidade e pior prognóstico10. 
Essa paciente está situada em uma zona limítro-
fe para diagnóstico, que permite essa dubiedade. Os 
limites exatos da localização dessa paciente no es-
pectro das más oclusões só foram demarcados pelos 
resultados que o padrão de crescimento permitiu à 
ação terapêutica. O importante, e isso foi demons-
trado pelo tratamento adotado, é que a condução do 
caso seria similar dentro de qualquer um dos diag-
nósticos, já que a meta terapêutica foi praticamente 
a mesma. A redução da protrusão maxilar caracteri-
zou-se como meta principal nesse tratamento e, jun-
to com ela, a redução do erro dentário ou a correção 
da má oclusão de Classe II. O prognóstico, admite-
se, poderia ter sido diferente, já que há evidências de 
que a protrusão maxilar pode ser corrigida16,52, en-
quanto o encurtamento verdadeiro do terço médio 
da face não10. 
Na perspectiva do diagnóstico elaborado, a pa-
ciente foi tratada com ancoragem extrabucal de 
tração média-alta, força ortopédica 14 horas por 
dia, com muita colaboração. O objetivo primário 
era corrigir a protrusão maxilar e contar com o 
efeito inexorável sobre a dentadura superior, que 
nesse caso também estava protruída e seria benefi-
ciada. O tratamento, caso o diagnóstico tivesse sido 
de face longa moderada, provavelmente não seria 
diferente. Repetindo o descrito acima, o prognós-
tico seria diferente, mais pessimista, admitindo-se 
que o Padrão Face Longa não poderia ser alterado 
e manteria sinais na face da paciente.
No arco inferior, foi adaptada uma placa lábio-
ativa, com o objetivo primário de incentivar o ajuste 
das relações labiais e secundário de manter o com-
primento do arco inferior, enquanto os segundos 
pré-molares inferiores eram aguardados. 
O tratamento foi iniciado aos 10 anos e 3 meses 
e, logo após a correção da relação molar, os aparelhos 
fixos foram instalados. Elásticos de Classe II foram 
utilizados após o nivelamento, para finalizar a corre-
ção das relações dentárias sagitais. O tempo total do 
tratamento foi de 1 ano e 10 meses.
As radiografias panorâmica e lateral da face, 
obtidas ao final do tratamento (Fig. 5), ainda com 
aparelho fixo, confirmaram as adequadas relações 
dentárias e faciais, incluindo maxila e mandíbula, 
A
B
FiguRa 5 - as radiografias panorâmica (A) e lateral da face (B), obtidas ao 
final de 1 ano e 10 meses de tratamento, ainda com aparelho fixo, confirmaram 
as adequadas relações dentárias e faciais. a redução da protrusão maxilar 
caracterizou-se como a meta principal nesse tratamento e, junto com ela, a 
redução do erro dentário ou a correção da má oclusão de Classe ii. 
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 135 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
tanto no sentido sagital quanto vertical. Parece, 
portanto, que o padrão de crescimento permi-
tiu efeitos plenos à terapêutica primária adotada 
(compressão da maxila póstero-superior, por meio 
de força ortopédica aplicada na dentadura supe-
rior com ancoragem extrabucal).
Os resultados do tratamento foram bastante ra-
zoáveis para a oclusão, conforme evidenciado pe-
las fotografias obtidas um mês após a remoção dos 
aparelhos (Fig. 6A-E). A correção da dentadura foi 
absoluta no lado direito e, apesar do erro ainda pre-
sente na relação sagital do lado esquerdo, o reflexo 
do tratamento foi muito positivo nas relações dos 
incisivos. A paciente, então com 12 anos e 2 me-
ses, apresentavarelações faciais mais adequadas 
(Fig. 6F-H). Embora ainda possa se admitir al-
guma desproporção entre os terços faciais e al-
guma compensação na musculatura do mento, 
as melhoras foram evidentes. 
O primeiro controle após o final do crescimento 
FiguRa 6 - Os resultados do tratamento foram bastante razoáveis para a oclusão, conforme evidenciado pelas fotografias obtidas um mês após a remoção dos apare-
lhos (A-E). a paciente, então com 12 anos e 2 meses, apresentava relações faciais mais adequadas (F-H).
BA C
ED
GF H
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 136 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
ativo, aos 15 anos de idade (Fig. 7A-H), evidenciou 
que a paciente não mostrava mais vestígios faciais 
daquilo que, no passado, poderia ter sido consi-
derado uma face longa moderada. Ela poderia ser 
classificada como uma paciente padrão I. Então – 
e só então – foi possível concluir que a paciente 
apresentava Padrão Face Longa moderado por en-
curtamento do terço médio, causado por protrusão 
maxilar. A correção não só foi possível, como su-
portada pelo período de crescimento livre de tera-
pia que se seguiu (3 anos). A dentadura apresentava 
muita estabilidade, preservando as características 
presentes na finalização. 
Bom que tenha sido assim, mas e se a pacien-
te fosse realmente face longa? O crescimento te-
ria limitado a terapia e o impacto do tratamento 
sobre as relações faciais; mas, ainda assim, poderia 
ser considerado bem sucedido, sendo suportado por 
um prognóstico menos otimista. Nessa perspectiva, 
não é difícil admitir que o diagnóstico de face longa 
moderada por encurtamento do terço médio causa-
do por protrusão maxilar teria sido mais realista.
BA C
GF H
FiguRa 7 – Face e oclusão aos 15 anos de idade, 3 anos após a remoção dos aparelhos, evidenciaram que a paciente não mostrava mais vestígios faciais daquilo 
que, no exame inicial, poderia ter sido considerado uma face longa moderada. a dentadura apresentava muita estabilidade, preservando as características presentes 
na finalização. 
ED
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 137 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
Padrão Face longa subtipo médio
Em oposição ao aceito para o subtipo modera-
do, os indivíduos pertencentes ao subtipo médio 
não podem ser considerados produtos do meio am-
biente. O profissional deve ter consciência da deter-
minante genética no padrão facial observado. Mais 
do que a expressão facial e a má oclusão presente, 
é imperioso admitir a irreversibilidade do destino 
da morfologia facial. A caracterização da face nos 
indivíduos considerados como portadores de más 
oclusões do Padrão Face Longa, classificados como 
de severidade média, é mais intensa, facilitando sua 
identificação.
Nesse contexto, embora um tratamento conser-
vador possa ser indicado, ele deve seguir as regras 
consideradas essenciais para o manejo desses indiví-
duos, sempre com intenção de não aumentar ou di-
minuir o volume intrabucal e exercitar a funciona-
lidade da musculatura intra e peribucal10,38 ou, em 
outras palavras, facilitar o equilíbrio entre os com-
ponentes funcionais internos e externos50. Além 
disso, o prognóstico é duvidoso, obrigatoriamente 
pontuado por observações periódicas que avaliem a 
efetividade terapêutica e, assim, consolidem ou não 
o tratamento. Isso vale não apenas para a atuação 
ortodôntica, mas para todos os profissionais que 
estejam envolvidos no esforço interdisciplinar de 
tratamento. 
Neste caso, a paciente apresentava 9 anos e 9 
meses, no momento da consulta, e o motivo da ava-
liação foi a transferência de cidade. Encontrava-se 
em tratamento interceptativo, com placa expansora 
no arco superior e placa lábio-ativa no arco infe-
rior, com objetivo de obtenção de espaço para ali-
nhamento dos incisivos superiores e inferiores. Na 
anamnese, os responsáveis relataram respiração bu-
cal, com piora durante o sono, predominantemente 
com boca aberta. 
A análise facial (Fig. 8A-C) mostra que a pe-
netrância da doença Padrão Face Longa era visivel-
mente maior. A incompetência labial obrigatória, 
característica desses indivíduos, estava marcada na 
face da paciente, com forte exposição dos incisivos 
superiores. Na análise do perfil facial, havia ausência 
de projeção zigomática, somada à desproporção en-
tre os terços médio e inferior, caracterizando a face 
longa do subtipo médio. A expressão facial estava 
comprometida, assim como a agradabilidade facial.
Na avaliação da oclusão, a paciente encontrava-
se no estágio do segundo período transitório da 
dentadura mista, com evidente discrepância de 
tamanho dentário em relação às bases ósseas, com 
prognóstico ruim para a relação dente x osso. Uma 
relação sagital de Classe I em caninos decíduos 
pôde ser observada, com desvio de linha média 
inferior para a direita, com falta de espaço para o 
dente 43 (Fig. 8D-H).
Uma documentação de rotina foi solicitada e 
a paciente encaminhada para um otorrinolaringo-
logista, para avaliação do padrão funcional. Nes-
ses pacientes, é imperioso orientar os responsáveis 
acerca da irreversibilidade do destino da morfologia 
facial. Em outras palavras, a meta buscada será a 
correção da oclusão, com sérias limitações à estéti-
ca facial, que serão impostas pelo padrão de cresci-
mento que, apesar de identificado e estimado, não 
pode ser adequadamente definido em termos de 
severidade.
A avaliação da documentação recebida não 
acrescentou nenhum dado importante à análise 
facial. O exame dos modelos dos arcos dentários 
e da radiografia panorâmica (Fig. 8I) confirmou a 
significativa discrepância de tamanho dentário em 
relação às bases ósseas.
A análise morfológica da radiografia lateral da 
face (Fig. 8J) confirmou a divergência dos planos 
palatino e mandibular, com aumento da altura do 
terço inferior da face. Parecia razoável admitir al-
guma discrepância entre a altura do ramo e o com-
primento do corpo mandibular, o que seria carac-
terística de um crescimento distal de côndilo, com 
abertura do eixo facial e contribuição para face 
longa. Essa hipótese foi reforçada pela ausência de 
excesso posterior de maxila, já que a posição dos 
ápices das raízes dos molares superiores guardava 
uma boa relação com o plano palatino. Isso impli-
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 138 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
BA C
ED F
HG
JI
FiguRa 8 - Face (A-C), oclusão (D-H) e radiografias iniciais (I-J) de uma paciente face longa subtipo médio, aos 9 anos e 9 meses. O exame da radiografia panorâmica 
(I) confirmou a significativa discrepância de tamanho dentário em relação às bases ósseas, com falta de espaço presumida para a erupção dos dentes permanentes. 
a análise morfológica da radiografia lateral da face (J) confirmou um aumento da altura do terço inferior da face, com provável crescimento distal de côndilo.
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 139 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
cou em admitir, necessariamente, que havia uma 
determinante genética para o crescimento verti-
cal, muito difícil de ser quantificada em severida-
de potencial para a morfologia da face no futuro, 
considerando-se a tenra idade da paciente. 
Desse modo, o diagnóstico foi de Padrão Face 
Longa subtipo médio, com provável crescimento 
distal de côndilo, dentadura mista, segundo pe-
ríodo transitório. A paciente apresentava relação 
molar de Classe I, com perda de comprimento no 
arco inferior, desvio de linha média inferior para 
direita e falta de espaço presumida para a erupção 
dos dentes permanentes. 
O prognóstico nesses pacientes é incerto e são 
necessárias observações periódicas,com o objetivo 
de avaliar a efetividade da terapia ortodôntica a 
ser instituída. Essas reavaliações é que darão ou 
não subsídios para a manutenção do tratamento 
ortodôntico conservador. Em casos onde o cres-
cimento limita a terapia, pode ser razoável adotar 
um procedimento cirúrgico como complemento 
ao tratamento ortodôntico.
O plano de tratamento deve obedecer regras 
que permitam construir uma boa oclusão, com 
ações compatíveis com o padrão de crescimento 
que, se acredita, estará presente como fator con-
dicionante. Essa regra poderia ser sintetizada em 
preservar ou diminuir o volume intrabucal. 
Na paciente em questão, principalmente ad-
mitindo-se sua classificação como subtipo médio 
e a indicação com sucesso muito provável de um 
tratamento conservador, o plano de tratamento foi 
definido com a intenção de exercer algum controle 
sobre o componente vertical do crescimento facial 
e diminuição do volume bucal. Foram previstas e 
realizadas exodontias dos primeiros pré-molares 
superiores e inferiores, imediatamente após sua 
erupção, favorecendo a erupção dos caninos per-
manentes em seu “locu” (Fig. 9).
A exposição exagerada dos incisivos superiores, 
BA
DC
FiguRa 9 – Fotografias intrabucais depois de realizadas as exodontias dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, com a intenção de diminuição do volume 
bucal e favorecimento da erupção dos caninos permanentes em seu “locu”.
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 140 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
mesmo quando descontado o erro de postura do 
lábio superior, justificou a adoção de uma mecânica 
de intrusão dos incisivos superiores, iniciada aos 10 
anos e 6 meses, imediatamente após a exodontia 
dos primeiros pré-molares. Na época do tratamen-
to, os dispositivos para ancoragem absoluta (mini-
placas e miniparafusos) ainda não estavam dispo-
níveis no mercado. Dessa forma, como ancoragem, 
foram bandados os primeiros molares superiores 
com tubos triplos, seguidos de moldagem para tra-
balho, para confecção de barra transpalatina com 
looping invertido (para mesial) e mais afastada do 
palato (Fig. 10A, B, C). Cumprindo outro objeti-
vo primário do tratamento, a restrição ao cresci-
mento vertical da maxila, um aparelho extrabucal 
com tração média-alta em casquete de Interlan-
FiguRa 10 – início da mecânica de intrusão dos incisivos superiores, aos 10 anos e 6 meses, com bandagem dos primeiros molares superiores com tubos triplos para 
confecção de barra transpalatina com looping invertido (para mesial) e mais afastada do palato (A-C). um aparelho extrabucal com tração média-alta em casquete de 
interlandi foi instalado, com a intenção de restrição ao crescimento vertical da maxila, para uso noturno (D-E). Radiografias periapicais iniciais de incisivos superiores 
e inferiores, pela Técnica do Paralelismo, foram requisitadas, como parâmetro para a mensuração dos custos biológicos relativos à mecânica intrusiva (F-H).
BA C
ED
GF H
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 141 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
di foi instalado. Foi recomendado à paciente fazer 
uso noturno do aparelho, durante 8 a 10 horas (Fig. 
10D, E). O número reduzido de horas deve-se à 
intenção de otimizar os efeitos esqueléticos, em re-
lação aos efeitos dentários, auxiliando na mecânica 
de ancoragem dos primeiros molares. Nesta mecâ-
nica, torna-se de extrema importância o controle 
radiográfico periódico, na intenção de quantificar os 
custos biológicos, normalmente maiores, relaciona-
dos a movimentos intrusivos12 (Fig. 10F). 
Retomando a descrição do tratamento para in-
trusão dos incisivos superiores, estes foram colados 
com braquetes Edgewise convencional sem angula-
ção, adaptando-se um fio retangular 0,019” x 0,025” 
de aço de forma passiva, com as dobras necessárias 
para tal, nas canaletas dos braquetes. Para reforço 
de ancoragem, os segundos molares decíduos fo-
ram incluídos em um segmento de fio retangular 
passivo, que os unia aos primeiros molares perma-
nentes. Braços de alavanca foram então confeccio-
nados com fio retangular 0,019” x 0,025” Titânio-
Molibdênio (TMA, Abzil Produtos Ortodônticos 
- catalog number: 502-777) e adaptados aos tubos 
auxiliares nos molares permanentes, sendo ativados 
para intruir os incisivos, com uma força de 15cN 
por elemento dentário (Fig. 11A, B). 
A duração desta primeira fase do tratamento 
foi de 10 meses, interrompendo-se a mecânica de 
intrusão após esse período (Fig. 12A, B). Os cus-
tos biológicos da mecânica de intrusão foram 
FiguRa 11 – Os incisivos superiores, assim como os segundos molares decí-
duos, foram colados, e segmentos de fios retangulares 0,019” x 0,025” de aço 
foram adaptados de forma passiva na região anterior e posterior. Braços de 
alavanca com fio retangular 0,019” x 0,025” Titânio-Molibdênio foram adap-
tados aos tubos auxiliares nos molares permanentes, com uma força para 
intrusão de 15cn por elemento dentário. 
FiguRa 12 – após 10 meses de mecânica intrusiva, os resultados para oclusão 
(A) e relação dos incisivos superiores com o lábio superior (B) foram razoá-
veis, sendo esta mecânica suspensa após este período. Os custos biológicos, 
mensurados nas radiografias periapicais controle (C), foram aceitáveis.
B
A
A
B
C
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 142 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
aceitáveis (Fig. 12C). Após a erupção dos den-
tes permanentes, foi iniciada a segunda fase do 
tratamento ortodôntico corretivo, aos 11 anos 
e 4 meses. A barra transpalatina, assim como o 
AEB tração alta, foi mantida durante o período 
em que a erupção dos dentes permanentes era 
aguardada e também na fase inicial de alinha-
mento e nivelamento dos arcos dentários.
Foi dispensada uma atenção especial ao arco 
superior, durante toda a seqüência do tratamen-
to corretivo. Como a mecânica de intrusão so-
brecorrigiu os incisivos superiores, foram neces-
sários degraus de intrusão à distal dos incisivos 
laterais, desde as fases iniciais do nivelamento 
até o final do tratamento. A barra transpala-
tina foi suspensa previamente à colocação do 
arco superior retangular 0,019” x 0,025” de aço. 
FiguRa 13 – a radiografia panorâmica final (A) mostrou bom posicionamento das raízes, exceto dos dentes 15 e 25, que receberam dobras para correção. as radiogra-
fias periapicais finais de incisivos superiores e inferiores (B) confirmaram preservação nos ápices radiculares. a radiografia lateral da face (C) evidenciou a correção 
ortodôntica introduzida, com uma melhora da relação entre os incisivos superiores e o lábio superior.
B
Nessa fase, com a forma corrigida e a possibilida-
de de adquirir função, a paciente foi encaminhada 
para avaliação e orientação com uma fonoaudiólo-
ga especializada em motricidade oral. 
 Radiografias foram, então, requisitadas, para 
avaliação do tratamento e orientação na finali-
zação (Fig. 13A, B, C). A radiografia panorâmica 
(Fig. 13A) mostrou bom posicionamento das ra-
ízes – exceto dos dentes 15 e 25, que receberam 
dobras para correção – e preservação apical das 
raízes. As radiografias periapicais (Fig. 13B) con-
firmaram essa preservação, inclusive dos incisi-
vos superiores, que foram submetidos à intrusão, 
um movimento que predisporia a reabsorção.
 O tratamento ortodôntico corretivo, relati-
vo à fase de aparelhos fixos, foi finalizado após 
16 meses (Fig. 14A-E). Os resultados do trata-
A C
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 143 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
FiguRa 14 – O tratamento ortodôntico corretivo, relativo à fase de aparelhos fixos, foi finalizado após 16 meses. Os resultadosdo tratamento foram bastante razoáveis 
para a oclusão. 
BA C
ED
mento foram bastante razoáveis para a oclusão, 
conforme evidenciado pelas fotografias obtidas 
um mês após a remoção dos aparelhos (Fig. 
15A-E). A paciente, então com idade de 12 anos 
e 10 meses, apresentava aparência facial mais 
adequada, evidenciando-se a eficiência correti-
va do tratamento efetuado, especialmente para 
as relações de nariz, lábio superior e incisivos 
superiores com a face, mesmo admitindo-se hi-
potonia na musculatura peribucal (Fig. 15F-H). 
Contenções 3x3 e Placa de Hawley foram uti-
lizadas, esta última com uma perfuração na re-
gião da papila incisiva, por solicitação da fono-
audióloga (Fig. 15I).
No controle de 2 anos e 10 meses, a paciente 
com 16 anos de idade, ao final do crescimento, 
apresentou manutenção da correção introduzi-
da com o tratamento ortodôntico. As relações 
oclusais estavam boas (Fig. 16A-E) e foi dada 
atenção aos terceiros molares inferiores, que 
apresentavam chance de irromper, tendo sido 
acompanhados para definição de conduta con-
servativa ou necessidade de extração (Fig. 16F). 
 A face não melhorou, frustrando a sensa-
ção de que os lábios poderiam cobrir a distância 
que os separava, dentro de uma altura facial an-
terior inferior que parecia normal (Fig. 16G-J). 
Talvez, com o tempo, a maturação e o envelhe-
cimento tornem-a melhor. 
De qualquer modo, em uma perspectiva re-
alista do que seja possível obter com um tra-
tamento ortodôntico, de acordo com as regras 
para os indivíduos do Padrão Face Longa de se-
veridade média, os resultados podem ser consi-
derados bons. A estabilidade deve ser creditada 
ao respeito adotado para com as limitações de 
forma, inerentes ao padrão de crescimento e à 
introdução gradativa das correções, que foram 
– exceto o manejo para trás e para cima dos in-
cisivos superiores – consistentes com as neces-
sidades compensatórias desse indivíduo. Além 
disso, não devem ser desprezados os esforços 
realizados para melhorar a função respiratória e 
a motricidade peribucal, justificando-se o ma-
nejo interdisciplinar que deve ser inerente ao 
tratamento dessas más oclusões. 
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 144 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
GF H
FiguRa 15 – Oclusão (A-E) e face (F-H) um mês após a remoção dos aparelhos. a paciente, aos 12 anos e 10 meses, apresentava aparência facial mais adequada, 
evidenciando-se a eficiência corretiva do tratamento efetuado. na placa de hawley, foi realizada uma perfuração na região da papila incisiva, por solicitação da 
fonoaudióloga (I).
I
BA C
ED
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 145 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
FiguRa 16 – Face e oclusão aos 16 anos de idade, 2 anos e 10 meses após a remoção dos aparelhos. as relações oclusais estavam boas (A-E) e foi dada atenção aos 
terceiros molares inferiores, que apresentavam chance de irromper (F). a face não melhorou (G-I), frustrando a sensação de que os lábios poderiam cobrir a distância 
que os separava, dentro de uma altura facial anterior inferior que parecia normal, confirmada na radiografia lateral da face (J). 
BA C
ED
F
HG I J
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 146 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
Padrão Face longa subtipo severo
O paciente apresentado a seguir exemplifica 
o manejo de um Padrão Face Longa subtipo se-
vero (Fig. 17). O paciente apresentava 12 anos e 
5 meses no momento da consulta e o motivo da 
avaliação era a preocupação dos pais em relação 
ao padrão de crescimento. Afinal existia na histó-
ria familiar a necessidade de cirurgia ortognática, 
uma vez que a mãe e um tio do paciente já ha-
viam sido submetidos a tratamento ortodôntico e 
cirurgia ortognática. Tais informações, certamente, 
impressionaram o prognóstico do caso. 
Na análise frontal (Fig. 17A), era perceptível 
apenas um sutil comprometimento, com prejuízo 
da expressão facial, devido à ausência da projeção 
zigomática, além de um desvio do mento para o 
lado esquerdo, causado por provável laterognatis-
mo. O perfil facial já estava mais afetado (Fig. 17B), 
FiguRa 17 - Face (A-B), oclusão (C-E) e radiografias iniciais (F-G) de um paciente face longa subtipo severo, aos 12 anos e 5 meses, no qual a estética facial encontra-
va-se comprometida desde as fases mais precoces do desenvolvimento. um crescimento horizontal de côndilo, com uma conseqüente rotação horária da mandíbula, 
além de uma desproporção entre ramo e corpo mandibular, foram observados (G). 
DC E
BA
F G
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 147 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
confirmando o envolvimento zigomático, com 
uma linha queixo-pescoço curta e uma forte con-
vexidade do terço inferior da face, claramente re-
trognática. A estética facial, comprometida desde 
as fases mais precoces do desenvolvimento, deve-
ria piorar muito com o crescimento, até atingir o 
final do surto, se o diagnóstico se confirmasse.
Na avaliação clínica da oclusão, uma relação de 
topo dos incisivos pôde ser observada na denta-
dura permanente completa, com relação de Clas-
se III lado direito (3/4) e (1/4) no lado esquerdo, 
com desvio da linha média inferior para a esquer-
da. Uma mordida aberta anterior na região de ca-
ninos também foi observada, com trespasse vertical 
justo na região de incisivos centrais (Fig. 17C-F). 
Vale ressaltar que o paciente já havia se subme-
tido a tratamento ortopédico durante três anos e 
seis meses, com aparelho removível para correção 
da Classe III e mentoneira. Nesta fase, não havia 
queixa estética, com relação à face, por parte do 
paciente. 
A documentação solicitada contribuiu para 
um melhor entendimento das características da 
má oclusão. O padrão de crescimento desfavorá-
vel pôde ser confirmado por meio da avaliação 
da morfologia, na radiografia lateral da face. Um 
crescimento horizontal de côndilo, com uma con-
seqüente rotação horária da mandíbula, além de 
uma desproporção entre o ramo e o corpo man-
dibulares, foram observados (Fig. 17G). A man-
díbula, enorme, parecia pequena na face, devido 
ao crescimento predominante em direção caudal. 
A maxila tinha pouca participação na construção 
dessa face longa severa, com uma posição razoável 
do plano palatino, e não havia excesso considerá-
vel na distância dos ápices dos molares superiores 
ao plano palatino. Já havia, nessa idade, uma ex-
trusão dos incisivos inferiores, característica desses 
pacientes, alongando a região do mento. Além dis-
so, os incisivos superiores e inferiores se encontra-
vam posicionados em exígua área óssea na maxila 
e mandíbula, podendo se dizer que eles estavam 
onde poderiam estar. Isso, em outras palavras, re-
presentava sérias limitações à sua movimentação 
em abordagens ortodônticas26.
A compilação dos exames da morfologia facial, 
da radiografia e da análise da oclusão confirmou 
o diagnóstico de má oclusão do Padrão Face Lon-
ga subtipo severo. Os responsáveis foram avisados 
e devidamente orientados quanto à limitação da 
abordagem ortodôntica e da grande possibilida-
de de intervenção cirúrgica ao final do surto de 
crescimento, caso esse processo se manifestasse de 
acordo com o diagnóstico elaborado.
Pacientes desse tipo devem ser encaminhados 
para uma consulta com um cirurgião bucomaxi-
lofacial da confiança do ortodontista ou dos pais, 
especialmente no que concerne orientações sobre 
custos financeiros e riscos aos quais estarão expos-
tos com esse procedimento. 
Nesses casos, um procedimento interceptativo 
ortopédico é inócuo, considerando-se a desagradabi-
lidade das relações faciais do paciente. Isso não sig-nifica, entretanto, que devam retornar ao consultório 
somente após o término do crescimento: o período 
entre o exame inicial e a confirmação de um subtipo 
severo deve privilegiar a erupção dentária e manter o 
paciente e seus familiares cientes da evolução, a cada 
passo, e das possibilidades de correção plena da face 
e dentes, ao final do crescimento. 
Neste paciente, especificamente, já se observava, 
no exame inicial, a dentadura permanente comple-
ta até primeiros molares, demandando apenas um 
monitoramento de crescimento assistido. 
 A grande dificuldade para o profissional, nes-
ses casos, é persuadir o jovem paciente de que a 
espera é a única conduta terapêutica adequada no 
momento, uma vez que ele se encontra em fase 
de convívio na sociedade particularmente depen-
dente de sua aparência física. Torna-se difícil para 
o paciente assimilar a necessidade de permanecer 
com o erro facial, que normalmente é a queixa, até 
o final do crescimento ativo. Neste caso, a impossi-
bilidade de atitudes terapêuticas conservadoras, 
devido à severidade do caso, era clara. 
Exatamente nesse aspecto é que se identifica 
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 148 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
a grande importância da classificação por sub-
tipos, considerando-se a severidade. Neste caso 
particular, o prognóstico seria indiscutivelmente 
ruim ao término do crescimento. 
Grande parte dos insucessos dos tratamentos 
ortodônticos conservadores é gerada por atitu-
des terapêuticas inócuas, em indivíduos com es-
sas características, justamente por não se deter-
minar um prognóstico adequado.
Uma nova documentação ortodôntica foi re-
quisitada três anos e dez meses após a consulta 
inicial, com a finalidade de acompanhar o cres-
cimento e confirmar a hipótese cirúrgica aventa-
da no primeiro controle (Fig. 18). Nesta fase, o 
paciente encontrava-se com 16 anos e 3 meses, 
com um padrão de crescimento facial visivel-
mente perturbado (Fig. 18A, B, C), provavel-
mente agravado pela remoção da mecanoterapia 
compressiva na mandíbula, uma vez que, duran-
te esse período, o paciente esteve livre para ex-
pressar o potencial de crescimento determinado 
por sua genética. Os responsáveis estavam pre-
ocupados com a deterioração das relações den-
tárias, com a diminuição do trespasse vertical e 
o aumento do apinhamento em ambos os arcos. 
Isso pôde ser confirmado na avaliação da teler-
FiguRa 18 – Face (A-C), radiografia lateral da face (D) e oclusão (E-I) três anos e dez meses após o diagnóstico inicial de face longa subtipo severo. nesta fase, o 
paciente encontrava-se com 16 anos e 3 meses, com um padrão de crescimento facial visivelmente perturbado (A-C), sendo o agravamento da doença confirmado 
nas avaliações da telerradiografia (D) e oclusão (E-I). 
FE G
BA C D
H I
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 149 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
radiografia (Fig. 18D), observando-se que a ro-
tação mandibular provocada pelo crescimento 
horizontal de côndilo, com conseqüente abertu-
ra do ângulo goníaco, assim como o excesso ver-
tical na região da sínfise, foram magnificados.
As relações oclusais também foram agra-
vadas nesse período. A relação oclusal do lado 
esquerdo era de Classe III total, mantendo-se 
o lado direito em Classe I. O desvio da linha 
média inferior para esquerda foi agravado, com 
mordida cruzada do dente 16 (Fig. 18E-G). Um 
trespasse horizontal negativo foi observado, 
com mordida aberta anterior de canino a cani-
no, mais grave na região dos incisivos centrais, 
além das restrições ao comprimento dos arcos 
dentários, com forte apinhamento em ambos os 
arcos (Fig. 18H, I).
Novas orientações foram dadas aos responsá-
veis, com o objetivo de consolidar o diagnóstico 
inicial. Nessa fase, o paciente ainda não apre-
sentava os sinais de pubescência, não havendo, 
portanto, a necessidade da requisição de radio-
grafia carpal para avaliação. Recomendou-se ao 
paciente e seus responsáveis que retornassem ao 
consultório a cada seis meses, até o final do surto 
de crescimento.
Cinco anos e oito meses depois da consulta 
inicial, foi requisitada uma nova documentação 
ortodôntica ao paciente, após comprovação do 
estágio final de crescimento. Essa documentação 
foi avaliada observando-se o processo de fusio-
namento da epífise e diáfise do rádio, de acordo 
com Hagg e Taranger25 (Fig. 19). O paciente, 
com idade de 18 anos e 1 mês, encontrava-se 
em estágio IJ, estágio final de capeamento, es-
tando indicado, portanto, o início da mecânica 
ortodôntica descompensatória, com finalidade 
de preparo para cirurgia ortognática. Nesse es-
tágio, após análise da documentação (Fig. 20) e 
plano de tratamento ortodôntico, o paciente foi 
novamente encaminhado para avaliação com o 
cirurgião. Entende-se que essa interação, entre 
cirurgião bucomaxilofacial e ortodontista, é de 
fundamental importância na definição de um 
diagnóstico e do plano de tratamento adequado 
para o paciente.
O planejamento ortodôntico consistiu, basi-
camente, no alinhamento e nivelamento dos ar-
cos dentários, evitando-se grandes movimentos. 
O apinhamento era significativo, mas a tendên-
cia minimalista para movimentação nos pacien-
tes Padrão Face Longa suportou a indicação de 
desgaste nas superfícies interproximais, de me-
sial a mesial dos primeiros pré-molares superio-
res e inferiores.
O tratamento iniciou-se pelo arco inferior, 
com alinhamento e nivelamento, aceitando-se 
moderada protrusão, associado a um desgaste 
mais concentrado na mesial de pré-molares e 
distal de caninos, objetivando a eliminação da 
discrepância dentária, que era de aproximada-
FiguRa 19 – a comprovação do estágio final de crescimento pôde ser ob-
servada por meio do fusionamento, que encontrava-se em estágio iJ, está-
gio final de capeamento da epífise e diáfise do rádio, de acordo com hagg 
e Taranger25.
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 150 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
BA
GF
FiguRa 20 - Face (A-B), oclusão (C-G) e radiografias iniciais (H-I) do paciente aos 18 anos e 1 mês, 5 anos e 8 meses depois do diagnóstico inicial, estando indicado, 
portanto, o início da mecânica ortodôntica descompensatória com finalidade de preparo para cirurgia ortognática. nesse estágio, o paciente foi novamente encami-
nhado para avaliação com o cirurgião. 
IH
DC E
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 151 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
mente 5mm. Essa ação foi potencializada por 
meio de alças na mesial dos primeiros molares 
inferiores (Fig. 21). 
É importante ressaltar que, no tratamento ci-
rúrgico descompensatório, uma das metas é re-
mover a camuflagem da má oclusão, posicionan-
do-se os dentes o mais próximo do ideal em suas 
bases ósseas, de modo que a má oclusão fique 
explícita, para que o cirurgião possa atuar bem. 
Isso implica que, antes do procedimento cirúrgi-
co, as relações faciais e oclusais sejam agravadas, 
sendo de grande importância para o paciente e 
seus responsáveis a elucidação dessas condições, 
necessárias para o procedimento cirúrgico. 
Nos pacientes Padrão Face Longa, como já 
visto, os incisivos geralmente estão onde podem 
estar e, portanto, há muita limitação para mudar 
esses dentes de lugar10,13,14. Essa limitação não 
chega a ter significância no resultado do trata-
mento cirúrgico, porque a cirurgia nos pacien-
tes desse padrão mobiliza maxila e mandíbula e 
executa movimentos rotacionais que permitem 
expressão máxima à correção das relações das 
bases ósseas. 
No caso deste paciente, imediatamente após 
o início da mecânica no arco inferior, os pri-
meiros molarespermanentes superiores foram 
bandados e uma barra transpalatina ativa para 
expansão foi adaptada. Após a melhora na di-
mensão transversal do arco dentário superior, o 
aparelho fixo foi instalado. Como regra, os se-
gundos molares superiores e inferiores devem 
ser sempre inclusos na mecânica descompensa-
tória para preparo cirúrgico.
Como já visto para os incisivos inferiores, a 
vestibularização dos incisivos superiores deveria 
ser evitada e, com esse intuito, foi realizado des-
gaste na distal dos caninos e mesial dos primei-
ros pré-molares superiores e na mesial e distal 
dos incisivos superiores. A intenção manifesta 
FiguRa 21– Mecânica ortodôntica corretiva com intenção descompensatória, aceitando-se moderada protrusão no arco inferior, associada a um desgaste mais con-
centrado na mesial de pré-molares e distal de caninos, objetivando a eliminação da discrepância dentária. essa ação foi potencializada por meio de alças na mesial 
dos primeiros molares inferiores. 
BA C
ED
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 152 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
neste procedimento era o ganho de espaço para 
o alinhamento e nivelamento do arco superior 
com reduzido efeito protrusivo.
Note-se que a forma do arco superior era re-
lativamente boa e a atresia foi corrigida com a 
utilização de barra transpalatina. Uma expansão 
ortopédica ou cirúrgica do arco superior estaria 
contra-indicada, uma vez que não se observava 
uma atresia esquelética da maxila, com forma 
do arco adequada para um indivíduo dolicofa-
cial, que é a meta terapêutica para essa face lon-
ga depois de corrigida.
A seqüência de nivelamento e alinhamento 
deve ser executada até os fios retangulares, fase 
na qual são realizadas as moldagens dos arcos 
dentários para estudo. Os modelos dos arcos 
dentários são, então, dinamicamente manipula-
dos e as relações dentárias avaliadas na posição 
corrigida. Eventuais erros nessa relação são ano-
tados e na próxima sessão clínica se inicia sua 
correção. Este procedimento deve ser observado 
para que o cirurgião possa finalizar a cirurgia 
com os arcos dentários em uma oclusão mais 
próxima da ideal, potencializando a estabilidade 
ao favorecer a função no pós-operatório.
Após a fase de preparo, especialmente nos 
pacientes portadores de Padrão Face Longa 
Classe III, a relação transversal dos arcos den-
tários parece insatisfatória. Esta “falsa atresia” 
é eliminada com a manipulação dinâmica dos 
modelos (Fig. 22). Ao se observar a relação 
oclusal Classe I bilateral e a linha média cen-
tralizada, o paciente está pronto para realizar a 
cirurgia ortognática. Nesta fase, após 19 meses 
de tratamento, os esporões foram soldados nos 
arcos retangulares e o paciente foi encaminha-
do para o cirurgião. 
A cirurgia foi realizada quando o paciente ti-
nha 19 anos e 9 meses de idade. Um procedimen-
to cirúrgico combinado de maxila e mandíbula 
foi então realizado. Na maxila, uma osteotomia 
tipo Le Fort I foi realizada, para um movimen-
to de avanço e impacção maxilar simultâneo; na 
mandíbula, uma osteotomia sagital oblíqua foi 
realizada, com objetivo de correção da forma - 
por meio de rotação anti-horária – e correção 
do laterognatismo. Essas ações foram potencia-
lizadas com uma mentoplastia horizontal desli-
zante, para aumento da linha queixo-pescoço e 
diminuição da altura facial anterior inferior. 
FiguRa 22 – após 19 meses de tratamento descompensatório, uma relação oclusal Classe i bilateral e linha média centralizada foram obtidas na manipulação dinâmi-
ca dos modelos de estudo. O paciente, aos 19 anos e 9 meses de idade, encontrava-se apto para realizar a cirurgia ortognática. 
ED
BA C
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 153 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
FiguRa 23 - normalização nas relações faciais pôde ser observada no pós-operatório de um mês, apesar do evidente, porém normal nesta fase, edema pós-opera-
tório. 
BA C
No pós-operatório de um mês, uma norma-
lização nas relações faciais pôde ser observada, 
apesar do evidente, porém normal nesta fase, 
edema pós-operatório (Fig. 23). 
Fica demonstrado que o grande “maestro” 
da correção nas discrepâncias esqueléticas é o 
cirurgião comaxilofacial. O paciente retornou 
aos cuidados do ortodontista após 60 dias, para 
orientação de uso dos elásticos inter-maxilares e 
finalização ortodôntica. 
A mecânica de elásticos deve estar sempre 
correlacionada ao procedimento cirúrgico exe-
cutado, atuando na mesma direção que o movi-
mento cirúrgico realizado. Nesta perspectiva, nos 
pacientes operados com objetivo de diminuição 
da altura facial, elásticos verticais não deveriam 
ser utilizados por longos períodos de tempo. Não 
obstante, esta mecânica deve ser suspensa de for-
ma gradativa, com a realização de teste de estabi-
lidade antes da remoção total.
A duração da fase de finalização pós-cirúrgica 
foi de seis meses, com evidente melhora das re-
lações faciais, após a diminuição do edema pós-
operatório, e oclusais (Fig. 24). Infelizmente, não 
se dispõe da documentação fotográfica e dos mo-
delos dos arcos dentários ao final do tratamento. 
Embora solicitada, ela não foi feita pelo paciente. 
Os controles de pós-tratamento também não fo-
ram adequadamente cumpridos, por motivos de 
força maior, alegados pelo paciente. De qualquer 
modo, o primeiro controle que ele permitiu, aos 
22 anos e 6 meses de idade, 2 anos e 3 meses 
após a remoção dos aparelhos, evidenciava uma 
enorme melhora facial e uma boa oclusão, espe-
cialmente se for considerado que o paciente não 
fez uso da contenção superior, a placa de Hawley 
(Fig. 25). 
O paciente e seus responsáveis, após um lon-
go período de acompanhamento, reconheceram a 
eficiência do plano de tratamento proposto. Isso 
evidencia claramente o acerto da opção pelo mo-
nitoramento de erupção e crescimento em indiví-
duos portadores de más oclusões do Padrão Face 
Longa, subtipo grave. Aguardando-se a oclusão e 
a face ficarem prontas, às expensas de um cresci-
mento presumidamente inadequado, substitui-se 
longos, caros e infrutíferos tratamentos, por uma 
abordagem direta, eficiente e previsível.
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 154 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
FiguRa 24 - Face (A-C) e oclusão (D-H) ao término da finalização ortodôntica pós-cirúrgica, com duração de 6 meses. uma evidente melhora das relações faciais e 
oclusais foi observada, ressaltando a diminuição do edema facial pós-operatório.
HG
BA C
ED F
CaPelOzza FilhO, l.; CaRDOsO, M. a.; li an, T.; lauRis, J. R. P. 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 155 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
BA C
D E
GF H
FiguRa 25 - Oclusão (A-E) e face (F-H) aos 22 anos e 6 meses de idade, 2 anos e 3 meses após a remoção dos aparelhos, evidenciavam uma enorme melhora facial e 
uma boa oclusão, especialmente se for considerado que o paciente não fez uso da contenção superior, a placa de hawley.
I J
Proposta para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face longa
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 156 Maringá, v. 12, n. 4, p. 124-158, jul./ago. 2007
CONClUsões
O método proposto por este trabalho, para clas-
sificação dos indivíduos portadores das más oclu-
sões do Padrão Face Longa segundo a severidade 
(moderado, médio e severo), por meio da análise 
facial e diferentes examinadores, teve sua aplicabi-
lidade testada e permitiu as seguintes conclusões:
• nos resultados obtidos nas avaliações intra-
examinadores, todos obtiveram concordâncias 
substanciais, referenciando confiabilidade diag-
nóstica; 
• as freqüências de concordância diminuíram 
quando as avaliações interexaminadores foram