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CARDIO ANAMNESE Identificação | QP – Com as palavras do paciente, 3. HDA: início, local, tipo de início, intensidade, frequência, duração, irradiação, fatores de melhora, piora, medicação, atendimento, evolução, sintomas associados, eventos semelhantes anteriores... ISDA: investigar outros órgãos, no sentido céfalo-caudal. Antecedentes pessoais fisiológicos e patológicos. Antecedentes familiares: doenças cardiovasculares (DAC precoce – 55 anos para masculino e 65 para feminino). Perguntar sobre morte súbita. Hábitos de vida: etilismo, tabagismo, alimentação, drogas ilícitas, ocupação e atividade física Condições socioeconômicas: renda (medicação), condições de moradia (doenças infecto-contagiosas), relacionamentos familiares e de trabalho. PRINCIPAIS SINTOMAS CARDIOVASCULARES Dor precordial, dispneia, cansaço (fadiga), edema (perimaleolar, sacral, generalizado), palpitações, síncope (súbita e rápida restauração do sensório. DISPNÉIA Sensação de falta de ar; - Tipos: aos esforços (caracterizar, importante na IC), trepopnéia (em decúbito lateral, derrame pleural), platipnéia (em pé, ortostase, pericasdite, shunt D-E, melhora no decúbito), ortopnéia (no decúbito, ICC, edema agudo de pulmão), dispneia paroxística noturna (2-4h após o sono, ICC). DOR TORÁCICA - Forma de início, localização (retroesternal), irradiação (pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, membros superiores, ombros, região epigástrica, região intraescapulovertebral), caráter (constritiva), intensidade (quando intensa pode ser acompanhada de sudorese, palidez, angústia e sentação de morte iminente (de 0 a 10)), duração, frequência, fatores agravantes ou desencadeantes (condições que aumentam o trabalho cardíaco – emoção, frio, refeições copiosas, exercício), atenuantes (repouso, uso de vasodilatador coronário), sinais e sintomas acompanhantes (náuseas, vômito), evolução e como está no momento. SÍNCOPE - também chamado desmaio, é a perda súbita e transitória da consciência e da postura devido a isquemia cerebral transitória. PALPITAÇÃO Sintoma inespecífico – investigar, frequência, duração, início, término, ritmo. - Causas cardíacas: arritmias, IC, miocardites, miocardiopatias, hipertensão arterial. - Causas não cardíacas: aumentam a FC – hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções, SDP, tóxicas (medicamentos, café, tabaco, drogas). EDEMA - Geralmente, vespertino, gravitacional, bilateral e simétrico, pode progredir para região inguinal, genital e parede abdominal. - Sinal de Godet: pressão com os polegares sobre região edemaciada. EX. FÍSICO PRINCIPAIS SINTOMAS CARDIOVASCULARES - Estado Geral – Bom, regular, mal - Consciência – consciente, sonolento, obnubilado, toporoso, comatoso - Orientação – autopsíquica e alopsíquica - Fácies – leonina, acromegálica, álgica, basedowiana, down, esclerodérmica, renal, cushingoide, adenoideana. Down - apresenta problemas cardíacos. Hipertireoidismo – alteração de frequência cardíaca Fácies mitral (válvula mitral) – rubor nas bochechas e nariz, nariz afilado. - Biotipo – longilíneo, normolíneo, brevilíneo – muda focos de ausculta. Brevilíneo – coração mais alto e mais deitado Longilíneo – coração mais abaixo e mais centralizado Normolíneo - normal - Atitude indiferente / atitudes voluntárias (parkinsoniana, antálgica, ortopnéica, cócoras, genupeitoral) / atitudes involuntárias (passiva, ortótono, opistótono, embrostótono, pleurostótono, mão pendula e gatilho) / Decúbito (lateral, dorsal, ventral) Sinal de Levigne – atitude de segurar o coração – Infarto; - Fala – distúrbios - Estado de nutrição – avaliação de peso / circunferência/ imc / pele - Pele e muscosas – hidratação, turgor, temperatura, lesão, coloração. Xandelasmas – gordura nas pálpebras e pés – dislipidemia. Sinal de Franklin – duas pregas próximas a orelha (insuficiência coronariana). Sindrome de Loeys-Ditze – úvula bífida Cianose – origem central (Shunt D-E) ou periférica (redução do fluxo). – ocorre devido ao aumento Arthur Rodrigues – MD3 | @arthurnamedicina da hemoglobina não oxidada ou pigmentos hemoglobínicos anormais. - Anexos BAQUETEAMENTO DIGITAL – sinal de livbond – Hipóxia crônica periférica. - Edema - Linfonodos – 11 cadeias Local, número, separados ou coalescentes, tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, pele adjacente. - Movimentos involuntários - Marcha – eubásica / disbásica - Dados antropométricos – circunferência abdominal, peso, altura, imc IMC – abaixo de 18,5 magreza | 18,5 a 25 – normal; Circunferência abdominal – entre o rebordo costal (ao nível da linha axilar média) e a crista ilíaca; - Homens (acima de 94-102), Mulheres (acima de 80-88). - sinais vitais (PA, temperatura, Fc, Fr) Pressão arterial – Falar o que vai fazer, perguntas, posição do paciente, manguito, 2 cm acima da fossa cubital, centralizar sobre a artéria braquial, estimar a sistólica pela palpação. – Fase 1 de Korotkoff – primeiro som // fase 5 de Korotkoff – último som (diastólica). 120/60/0. Realizar pelo menos 2 medições com intervalo de 1 min entre elas. Normal até 120 por 80 / Pré hipertenso – 129 por 89. – A maior é a que vale SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR AVALIAÇÃO DOS PULSOS ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES - Arterial, braquial, carotídea, tibial posterior, pedioso, pulso venoso e pulso capilar. CARACTERÍSTICAS: - estado da parede (radial), frequência (radial), ritmo (radial), amplitude, tensão ou dureza (radial), simetria. - Frequência: em 1 min, 50 a 100 PPM ou BPM, em repouso. Acima de 100 (taquisfigmia), abaixo de 60 (bradisfigmia). - Ritmo: regular ou irregular - Amplitude: Amplo, mediano ou pequeno. 1+ a 4+ (diminuído, normal, aumentado, muito aumentado). - Tensão ou dureza: compressão progressiva da artéria. Mole (pequena pressão para interromper pulsação). - Estado da parede: lisa, endurecida, irregular, tortuosa. - Simetria: palpação simultânea. LOCALIZAÇÃO - Pulso radial: entre a apófise estiloide do rádio e o tendão dos flexores. Técnica: mão em pinça, 3 dedos e flexão parcial do punho do paciente. - Pulso carotídeo: medial a borda anterior do esternocleidomastoideo, ao nível da cartilagem cricóidea. Paciente em pé ou sentado. Técnica 1: ponta do polegar pressionando para trás, ou 2 dedos. Técnica 2: por trás do paciente, 4 dedos ao redor do pescoço. Obs: nunca simultâneo. - Pulso braquial: medial ao tendão do bíceps, na prega cubital. Indicador no tendão bicipital, cotovelo esticado e palmas da mão para cima. - Tibial posterior: posterior ao maléolo medial. Dedos encurvados por detrás e debaixo do maleolo medial do tornozelo. - Pedioso: dorso do pé entre o tendão do hálux e do segundo falange. - Pulso venoso: “falso pulso – onda de volume na veia jugular”. Analisa-se a veia jugular interna direita ou externa direita. ESTASE JUGULAR – aumento da pressão intratorácica (asma, esforço), obstrução de veia cava superior, tronco braquicefálico, hipertensão venosa por IC. - Pulso capilar (extremidades): temperatura (quente/fria), colocação (cianótica/acianótica/corada/descorada), grau de enchimento (lento/normal – compressão da popa de um ou mais dígitos ou borda da unha – até 3 segundos) PRECÓRDIO I ANATOMIA Área de projeção do coração na parede torácica anterior. LIMITES ANATÔMICOS: - Superior direito: segundo espaço intercostal, a 1 cm do osso esterno - Inferior direito: junção da cartilagem do sexto arco costal direito com o osso esterno - Superior esquerdo: segundo espaço intercostal esquerdo, a 2 cm do esterno - Inferior esquerdo: ictus cordis (ponta do ventrículo esquerdo que choca com a parede torácica anterior, geralmente na junção da linha vertical hemiclavicular esqueda com o quintoespaço intercostal esquerdo). ÂNGULOS IMPORTANTES - Ângulo de Louis – ou ângulo do esterno – manúbrio do esterno - ângulo de sharpy – onde está o 6º espaço intercostal. ICTUS CORDIS OU IMPULSO APICAL - Na linha hemiclavicular na região do ângulo de sharpy - Contato da porção anterior do ventrículo esquerdo com a parede do tórax, durante a contração ventricular - Ocorre durante a contração isovolumétrica da sístole ventricular; SEMIOTÉCNICA - Ambiente, tórax desnudo, decúbito dorsal horizontal ou sentado. INSPEÇÃO: - Observar o precórdio de frente e tangencial procurando por abaulamentos, retrações, circulações colaterais, lesões elementares (nódulo, pápula, pústula...), impulsos à direita ou esquerda (raros e patológicos) e ictus cordis (visível ou não). - Spiders vasculares. DESCRIÇÃO Ex 1 (sem alterações): Sem abaulamentos, retrações, circulações colaterais, lesões elementares e impulsos, com ictus cordis visível na junção de linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal esquerdo (localizar utilizando a linha hemiclavicular esquerda e o espaço intercostal esquerdo) ou não visualizado. Ex 2 (lesão nodular): Sem abaulamentos, retrações, circulações colaterais, apresentando nódulo avermelhado de aproximadamente 3,5 cm, com contornos regulares e limites nítidos, na porção superiore esquerda do percódio, com ictus cordis visível na junção de linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal esquerdo (localizar utilizando a linha hemiclavicular esquerda e o espaço intercostal esquerdo) ou não visualizado. PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO Mão espalmada, utilizando os frêmitos e o ictus cordis. FRÊMITOS: - Sensação tátil de vibrações pelo turbilhonar do sangue no interior dos vasos e coração (quando originado por sopros, são chamados catários). - Palpados: nos 5 focos de ausculta precordial (aórdico, pulmonar, aórtico acessório, tricúspide e mitral). - Descrever: localização (foco) e intensidade (subjetiva, em +/6+). - Aórtico acessório: entre o pulmonar e o tricúspide. - Pesquisa de frêmitos catáritos pela palpação do precórdio. O normal é não palpar durante o exame físico precordial ICTUS CÓRDIS: - Pode ser palpável ou não. - Quando palpável, descrever: - Localização (utilizando a linha hemiclavicular e o espaço intercostal do lado esquerdo do precórdio) - Extensão: circunscrito (até 3 cm ou 2 polpas digitais) ou difuso (maior que 3 cm ou mais que 2 polpas digitais). - Intensidade: leve, moderado ou intenso ou +/3+. - Mobilidade: até 2cm quando o paciente está em decúbito lateral esquerdo ou decúbito de Pachon. Obs: quando palpável, geralmente é circunscrito, móvel, variando em intensidade e localização. TÓRAX BREVILÍNEO: - Ictus cordis localizado no 4º espaço intercosta, mais lateral a linha hemiclavicular esquerda. TÓRAX LONGILÍNEO: - ictus cordis no 6º espaço intercostal esquerdo, medialmente à linha hemiclavicular esquerda. Impalpável: enfisema, obesidade, musculatura muito desenvolvida, grandes mamas. Deslocado: dilatação e/ou hipertrofia VE, estenose aórtica. Gestantes: no último trimestre, é comum ele estar em outro local. DESCRIÇÃO - Ex (paciente normolíneo e sem alterações) – normal: não forma palpados frêmitos, ictus cordis palpado na junção da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal esquerdo, circunscrito, intensidade ++/+++ e móvel ao decúbito lateral esquerdo (pacheo). PRECÓRDIO II CICLO CARDÍADO Fases da diástole ventricular: 1 – relaxamento isovolumétrico / 2 – enchimento rápido / 3 – enchimento lento / 4 – sístole atrial. Fases da sístole ventricular: 1 – contração isovolumética / 2 - Ejeção rápida / 3 – ejeção lenta TEORIA VALVAR (EXPLICAR OS SONS CARDÍACOS) - Primeira bulha cardíaca ou B1: fechamento das valvas átrio-ventriculares (valva mitral (M1) + valva tricúspide T1) – “TUM”. - Segunda bulha cardíaca ou B2: fechamento das semilunares aórticas e pulmonares (A2 + P2) – “TA”. CICLO + TEORIA VALVAR Sístole – silêncio (protossístole, mesossístole, telessístole) entre o B1 e B2 – silêncio menor Diástole – silêncio (protodiástole, mesodiástole, telediástole) entre B2 e B1 – silêncio maior AUSCULTA DO PRECÓRDIO NORMAL: B1 E B2 PATOLÓGICA: - B3 (terceira bulha) ou B4 (quarta bulha) – ritmos de galope - Desdobramentos patológicos - Sopros (sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos ou contínuos) - Clicks/estalidos - Atrito pericárdico 5 FOCOS DE AUSCULTA ESTETOSCÓPIO Dr; René Laennec - Do grego, olhar para dentro do peito. ESTRUTURA Bolinhas do fone (oliva) – metais do ouvido móveis (haste) – barra reguladora de tensão – tubo plástico ou borracha – corpo – campânula (sons graves) e diafragma (agudos. EXAME FÍSICO Semiotécnica: Ambiente, tórax desnudo, decúbito dorsal, horizontal ou sentado. - Auscultar os 2 tempos cardíacos nos 5 focos de ausculta. - Fonese das bulhas – normofonéticas, hipo ou hiperfonéticas. B1: Fisiologicamente mais audível em focos mitral e tricúspide B2: fisiologicamente mais audível em focos aórtico e pulmonar. - Pode ter 2 tempos ou 3 (b3 e b4) - Ritmo regular ou irregular - Existência de: Sopros - (sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos ou contínuos) Desdobramentos – B1 em crianças, por imaturidade da sincronia fisiológica ventricular (TLUM-TÁ) // B2 – Durante a inspiração, pode alterar a velocidade de contração valvar (TUM-TLA) Clicks Atrito pericárdico. - Frequência cardíaca: foco mais audível, em 60 segundos. - Sopro Aortico e pulmonar – tende a irradiar para a carótida - Sopro mitral e tricúspide – tende a irradiar para região axilar DESCRIÇÃO Bulhas cardíacas normofonéticas, regulares em 2 tempos, sem sopros, sem clicks ou atrito pericárdico, fc 80 BPM. AUSCULTA PATOLÓGICA FONESE B1 (mitral e tricúspide), B2 (aórtico e pulmonar - base). HIPERFONESE B1 (tricúspide e mitral): - Posição dos folhetos das valvas AV mais baixa, durante a contração ventricular (extrassístoles, hipertireoidismo, taquicardia). Estenose da valva mitral (calcificação moderada), por aumento da pressão intra-atrial, insuficiência mitral severa. HIPERFONESE B2 (pulmonar e aórtico) - Persistência do canal atrial (PC) e comunicação interatrial (CIA), por aumento do débito cardíaco. HIPOFONESE DE B1 - Estenose da mitral (imobilidade dos folhetos valvares. - Aumento da pressão intra-ventricular - Choque cardiogênico. - Geralmente em obesos, após exercício, febre e no hipotireoidismo, é hipofonético. Intensidade variável durante a fibrilação atrial (delirium cordis). HIPOFONESE DE B2 - Diminuição do débito ventricular com aproximação do intervalo entre A2 e P2 (extrassístoles, estenose das semilunares e miocardiopatias) - Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax (Enfisema Pulmonar) - Acúmulo de líquido no espaço pericárdico (Derrame pericárdico nas Pericardites e Tamponamento Cardíaco. DESDOBRAMENTOS PATOLÓGICOS B1 – “TLUM-TÁ” - Bloqueio do ramo direito, por retardo da contração ventricular direito. – “TLUM-TÁ”. B2 – “TUM-TLÁ” - Comunicação interatrial (CIA), persistente e fixo. - Bloqueio completo do ramo direito e insuficiência da valva mitral, persistente e variável. - Bloqueio completo do ramo esquerdo (paradoxal, pois P2 torna-se anterior a A2), persistente e variável. B3 – “TUM-TA-TU” – Galope - Protodiastólico, baixa frequência (campânula), vibrações na parede do ventrículo, por sobrecarga volumétrica, fazendo uma transição brusca da fase de enchimento rápido para enchimento lento do ventrículo. - Causas: Insuficiência das valvas aórtica e mitral, CIA, comunicação interventricular (CIV), cardiomiopatia hipertrófica restritiva e IC sistólica. - é fisiológico em: crianças, jovens, exercícios físicos, drogas cronotrópicas positivas (cafeína,cocaína...), febre, anemia e hipertireoidismo. B4 – “TU-TUM-TÁ” - Telediastólico, baixa frequência, vibração do ventrículo, por intensa contração atrial, indica perda da complacência do VE, déficit de relaxamento. - Causas: hipertrofia concêntrica do VE (idosos, has, estenose da valva aórtica), cardiomiopatia restritiva dilatada e DI do miocárdio. CLICKS E ESTALIDOS - Sons de baixa frequência (agudos), surgem quando há estenose valvar (não são ouvidos quando está intensamente estenosada, calcificada e imóvel). - Clicks de ejeção (sistólico, abertura de semilunar estenosada – aórtica e pulmonar) – ENTRE B1 E B2 - Estalido de abertura (diastólico, abertura de valva AV estenosada – mitral e tricúspide). – ENTRE B2 E B1 SOPROS - som do turbilhonamento do fluxo sanguíneo, que deixa de ser um fluxo laminar devido a obstruções (parcial) do calibre vascular. Se gera vibração, chama-se frêmito. Possíveis causas: - Aumento da velocidade da corrente (exercício, hipertireoidismo, febre e substâncias cronotrópicas positivas); - Diminuição da viscosidade sanguínea (anemia); - Passagem estreita do sangue (estenoses valvares); - Refluxo do sangue (insuficiências valvares); Irradiação Base (aórtico e pulmonar – carótidas). Ápice (tricúspide e mitral - axilar Características semiológicas para descrever: - Localização – foco onde o sopro é mais audível - Irradiação – demais focos - Situação no ciclo: sistólico, diastólico ou contínuo. - Intensidade +/4+ ou +/6+ 1 + - LEVE INTENSIDADE 2 + - MODERADA INTENSIDADE 3 + – GRANDE INTENSIDADE 4 + - EXTREMA INTENSIDADE / FRÊMITOS PALPÁVEIS. 1+ (PEQUENA), 2+ (MODERADA), 3+ GRANDE INTENSIDADE – SEM FRÊMITOS). 4+ (EXTREMA INTENSIDADE + FREMITOS), 5+ (SÓ DE APROXIMAR O DIAFRAGMA JÁ OUVE), 6+ (SEM AUXÍLIO DE ESTETO). FONOCARDIOGRAMA Se o sopro ocorreu na sístole, que foco ouviu? - Aortico, logo ocorreu estenose aórtica, porque ela deveria estar aberta, mas tá levemente fechada. - Mitral, logo insuficiência mitral, porque ela deveria estar fechada. Ocorreu na diástole, que foco ouviu? - aórtico, logo aconteceu insuficiência aórtica, porque ela deve estar fechada. - Mitral, logo é uma estenose mitral, porque deveria estar aberta, mas tá levemente fechada. Ocorreu em todo tempo, o que rolou? - Está acontecendo comunicação entre os dois lados do coração (shunt). - Se a válvula aórtica estiver insuficiente e estenosada, também pode ocorrer. FORMA DO SOPRO: - Ejeção: estenose aórtica ou pulmonar – DIAMANTE. (B) - Enchimento: estenose mitral ou tricúspide – RUFLAR. (e) - Regurgitação: insuficiência mitral ou tricúspide – EM barra. (C) - Refluxo: insuficiência aórtica e pulmonar – ASPIRATIVO. TIMBRE Suave, rude, musical, piante... PATOLOGIAS VALVARES E SOPROS Estenose aórtica – sopro sistólico, pois na sístole ventricular ela deve estar aberta / Insuficiência aórtica – diastólica, pois na diástole ventricular a válvula deve estar fechada; Estenose aórtica com agachamento (aumenta) // Estenose aórtica com valsalva (diminui). SÍSTOLE – Abertas aórtica e pulmonar - se tiver sopro sistólico, é porque elas estão estenosadas. Fechadas mitral e tricúspide – se tiver sopro, é porque estão insuficientes. DIÁSTOLE – Abertas mitral e tricúspide – se tiver sopro diastólico é porque estão estenosadas. Fechadas aórtica e pulmonar – se tiver sopro diastólico, é porque estão insuficientes. ESTENOSE AÓRTICA – SOPRO MESOSISTÓLICO INSUFICIÊNCIA AÓRTICA – SOPRO PROTODIASTÓLICO. INSUFICIÊNCIA MITRAL - HANDGRIP – APERTAR AS MÃOS – aumenta a intensidade na sístole. INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE – RIVERO-CARVALHO – positiva aumenta a intensidade do sopro sistólico quando inspira produndamente. ATRITO PERICÁRDICO - Ocorre nas pericardites agudas (fibrose dos folhetos). - Ruído de alta frequência, áspero e raspante (“ranger de couro”). - Melhor audível no pulmonar e borda esternal esquerda. - Flexão do tronco pra frente intensifica a ausculta. - Pode ser auscultado durante sístole e diástole, bastante variado. DESCRIÇÃO - Alteração: sopro ocupando toda a diástole, intenso, sem irradiações, e não houve frêmitos palpados durante o exame de palpação precordial. Se for aórtico e pulmonar é por insuficiência, se for mitral e tricúspide é por estenose. Descrição: bulhas cardíacas normofonéticas, regulares em 2 tempos (b1 e b2), com sopro aórtico, holodiastólico, intensidade de 3+/4, sem irradiações, cliques ou atrito pericárdico, Fc de 80 bpm.
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