EXODONTIA COMPLEXA

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PRINCÍPIOS DO DESENHO, 
 DESENVOLVIMENTO E 
 MANEJO DO RETALHO 
O termo retalho indica uma seção de 
tecido mole que (1) é delimitado por uma 
incisão cirúrgica, (2) contém seu próprio 
suprimento sanguíneo, (3) permite acesso 
cirúrgico aos tecidos profundos, (4) pode 
ser recolocado em posição original, e (5) 
mantido com suturas.. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Retalhos de tecido mole são normalmente 
usados em cirurgia oral, periodontal, e 
procedimentos endodônticos para ganhar 
acesso às estruturas profundas de dentes 
e osso. 
 
 
 
 
 
Desenho do retalho: base mais larga que 
a sua margem livre para preservar um 
provimento sanguíneo adequado. (Isso 
significa que todas as áreas do retalho 
devem ter uma vascularização 
ininterrupta para prevenir necrose 
isquêmica de todo o retalho ou de 
porções dele. 
 
 
• O ápice nunca devera ser maior que a 
base 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A extensão do retalho não deve ser 
maior que duas vezes a largura da base 
• Deve-se incluir um suprimento 
sanguíneo axial na base do retalho 
• A base não deve ser excessivamente 
torcida ou distendida 
• Deve ser realizado em osso sadio 
• Evitar dilaceração 
 
O retalho deve proporcionar uma 
visualização adequada da área. 
 
 
O tecido mole cicatriza através da incisão, 
e 
. Assim, 
A incisão mais comum é a sulcular que, 
quando não combinada com uma incisão 
relaxante, produz o retalho tipo envelope. 
 
retalho (envelope) – adequado: 
 
 
 
 
Para ser adequado o comprimento do 
retalho na dimensão anteroposterior 
normalmente se estende dois dentes 
anteriores e um dente posterior à área 
da cirurgia (Fig. 8-2). Como alternativa, se 
uma incisão relaxante anterior é 
planejada, o retalho apenas precisa se 
estender um dente anteriormente e um 
dente posteriormente ao dente que será 
extraído
 
 
 
Retalho -> deve ser desenhado para 
evitar lesão a estruturas vitais na área da 
cirurgia. 
 
 
 
 
 
Ao fazer as incisões na região posterior 
da mandíbula, principalmente na região do 
terceiro molar, as incisões devem ser 
bem distantes da região lingual da 
mandíbula.. 
 tipos de retalhos 
 mucoperiosteais 
 
Em pacientes edêntulos, a incisão é feita 
no sulco gengival até a crista óssea, 
através do periósteo, e o retalho de 
espessura total mucoperiosteal é rebatido 
apicalmente. 
 
 
 
 
 
Se o paciente é edêntulo, a incisão tipo 
envelope é normalmente feita através da 
cicatriz na crista do rebordo.. 
 
 
 
Nenhuma estrutura vital é encontrada 
nesta área, e a incisão tipo envelope 
pode ser longa tanto quanto necessário 
para dar o acesso adequado. A única 
exceção ocorre em mandíbulas 
extremamente atróficas nas quais o 
nervo alveolar inferior pode ficar em cima 
do rebordo alveolar residual. Uma vez que 
a incisão tenha sido feita, pode-se rebater 
o tecido vestibular ou lingualmente, como 
necessário, para recontornar o rebordo 
ou remover torus mandibular. 
 
Se a incisão sulcular tem incisões 
relaxantes verticais, é um retalho de três 
cantos, com cantos no final posterior da 
incisão tipo envelope, na parte inferior da 
incisão vertical, e na parte superior da 
incisão relaxante vertical. Esta incisão dá 
um maior acesso com pequena incisão 
sulcular. 
 
 
 
 
 
Quando um grande acesso é necessário 
na direção apical, especialmente na parte 
posterior da boca, esta incisão é 
frequentemente necessária. O 
componente vertical é mais difícil de 
fechar e pode causar uma cicatrização 
prolongada, mas se houver cuidado na 
sutura, o período de cicatrização não é 
notadamente aumentado. 
 
O retalho quadrangular é uma incisão tipo 
envelope com duas incisões relaxantes. 
Dois ângulos estão na parte superior da 
incisão relaxante e dois, nas duas 
extremidades do componente envelope 
da incisão. Apesar de este retalho dar 
acesso substancial a áreas que 
delimitaram a dimensão anteroposterior, 
ele é raramente indicado. Quando incisões 
relaxantes são necessárias, um retalho de 
três ângulos é o suficiente. 
 
Uma incisão usada ocasionalmente para 
alcançar o ápice radicular é a incisão 
semilunar. Essas incisões evitam trauma à 
papila e à margem gengival, mas dá 
acesso limitado, pois a raiz inteira do 
dente não está visível, a incisão é mais 
útil para cirurgia periapical de extensão 
limitada. 
 
Uma incisão útil no palato é a incisão em 
“Y”, assim chamada pela sua forma. Esta 
incisão é útil para acesso cirúrgico ao 
palato ósseo para remoção de torus 
palatino. Este tecido recobrindo o torus é 
normalmente fino e deve ser rebatido 
cuidadosamente. 
 
 
- As extensões anterolaterais da incisão 
média são anteriores à região dos dentes 
caninos. 
 
 
 
- As extensões são anteriores o 
suficiente para que nenhuma ramificação 
da artéria palatina maior seja atingida; 
assim, sangramento não é normalmente 
um problema 
 
 
 técnicas para realização 
 de um retalho mucoperiosteal 
 
 
- Incisão: inicia posterior e caminha para 
posterior (para ter uma melhor 
visualização) 
 
 
1. Incisão no Sulco Gengival 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.. Incisão relaxante vertical: 
Feita tensionando a mucosa alveolar 
 
 
3. Descolamento 
 
 
Incisões relaxantes verticais (oblíquas) -> 
usadas apenas quando necessário e não 
rotineiramente 
- Levemente obliquas 
- Usadas apenas quando necessário 
 
 PRINCÍPIOS De sutura 
- Descolador periosteal é usada para 
elevar uma pequena quantidade de tecido 
fixo 
- A primeira sutura é colocada no término 
oclusão da incisão relaxante vertical (1) 
 
 INDICAÇÕES PARA 
 EXTRAÇÃO ABERTA 
É prudente que o cirurgião-dentista avalie 
cuidadosamente cada paciente e cada 
dente a ser removido para a possibilidade 
de uma extração aberta. 
 
 
 
 
 
Como guia geral, os cirurgiões devem 
considerar fazer uma extração cirúrgica 
eletiva quando eles antecipam a 
possibilidade de necessitar de força 
excessiva para extrair um dente. 
O termo excessivos significa que a força 
irá provavelmente resultar em fratura de 
osso, da raiz do dente, ou ambos. Em 
qualquer caso, perda excessiva de osso; a 
necessidade de cirurgia adicional para 
recuperar a raiz, ou ambos, pode causa 
prejuízo ao tecido. 
 
 
 
Os seguintes são exemplos de situações 
nas quais extrações fechadas podem 
precisar de força excessiva. O cirurgião-
dentista deve considerar seriamente fazer 
uma extração aberta depois que 
tentativas iniciais de extração com 
fórceps tenham falhado. Em vez de 
aplicar maiores quantidades de força que 
podem não ser controladas, o cirurgião-
dentista deve simplesmente rebater o 
retalho de tecido mole, seccionar o dente, 
remover algum osso, se necessário, e 
extrair o dente em partes. Nessas 
situações, a filosofia de “dividir para 
conquistar” resulta na extração mais 
eficiente e menos traumática. Se a 
avaliação pré-operatória revela que o 
paciente tem osso grosso ou 
especialmente denso, particularmente a 
lâmina vestibular, extração cirúrgica deve 
ser considerada. A extração da maioria 
dos dentes depende da expansão da 
lâmina vestibular. Se este osso for 
especialmente grosso, é menos provável 
que expansão adequada ocorra e a 
fratura de raiz é mais provável. Pacientes 
jovens têm osso mais elástico e mais 
passível de expansão com força 
controlada, enquanto pacientes mais 
velhos normalmente têm osso mais 
denso e mais calcificado, que é menos 
provável de gerar expansão adequada 
durante a luxação do dente. Osso denso 
em pacientes idosos necessita de ainda 
mais precaução. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO 
 ABERTA – (unirradiculares) 
 
 
Indicada paradentes que resistiram às 
tentativas de extração fechada ou que 
tenham fraturado na linha cervical e, 
assim, existem apenas como raiz 
 técnica: Direta 
 
 
 passo a passo: 
1. Adequada visualização com acesso pelo 
rebatimento de um retalho 
mucoperiosteal suficientemente grande 
(na maioria das vezes um retalho 
envelope é suficiente) 
 
 
 
 
 
 
2. Decidir pelo uso dos fórceps ou 
alavancas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Determinar a necessidade de remoção 
de osso vestibular com cinzel e martelo 
ou uso da broca 
A largura do osso vestibular que é 
removido é essencialmente a mesma 
largura que o dente na direção 
mesiodistal. Em uma dimensão vertical, o 
osso deve ser removido 
aproximadamente metade ou dois terços 
do comprimento do dente. Esta 
quantidade de remoção óssea reduz 
suficientemente a quantidade de força 
necessária para deslocar o dente e tornar 
a remoção relativamente mais fácil. Uma 
alavanca reta pequena ou fórceps podem 
ser uados para remover o dente. 
 
 
 
 
 
 
 
4. As bordas ósseas devem ser 
conferidas após remoção da raiz 
*se estiverem afiadas, elas devem ser 
alisadas com uma lima para osso. 
*irrigação com soro fisiológico 
 
 INDICAÇÕES: 
 
 
Retalho em envelope -> fórceps (segura 
a raiz) OU pode quebrar a parede 
vestibular OU utilizar alavancas (reta) para 
luxar a raiz 
SEM SUCESSO, PASSA PARA A BROCA 
 com uso de broca -> fórceps 
ou alavanca 
 
 
 
 
 
 
 INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO 
 ABERTA – (multirradiculares) 
 
 
 
 
Se a decisão é feita para fazer extração 
aberta de um dente multirradicular como 
molar mandibular ou maxilar, a mesma 
técnica cirúrgica usada para dentes 
unirradiculares é geralmente usada. 
 
 
 
 
 
A maior diferença é que o dente pode 
ser dividido com uma broca para 
transformar um dente multirradicular em 
dois ou três dentes unirradiculares. Se a 
coroa do dente permanece intacta, a 
porção coronária é seccionada para 
facilitar a remoção das raízes. Entretanto, 
se a porção coronária do dente está 
ausente e apenas as raízes permanecem, 
o objetivo é separar as raízes para torná-
las mais fáceis de elevar.
 
 
 
 
 
 
 passo a passo: 
 
1. Retalho mucoperiosteal em envelope 
2.. Remoção de osso vestibular com uso 
da broca 
3. Secção da coroa/furca ou raízes 
4. Decidir pelo uso dos fórceps ou 
alavancas 
5. Osteoplastia após remoção das raízes 
 
 
 
 Remoção de Fragmento de 
 raiz e dos ápices radiculares 
 
 
 
Cuidado -> remoção de raízes de maxila 
-> não empurrar a raiz em direção ao 
alvéolo maxilar 
 
 
 
Força com a alavanca deve ser com 
MOVIMENTO LATERAL (não pra cima) 
#LuxaçãoDaRaiz 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se a fratura da raiz no terço apical (3 a 4 
mm) ocorre durante a extração fechada, 
um procedimento ordenado deve ser 
usado para remover o ápice da raiz do 
alvéolo. 
 
 
- Tentativas iniciais devem ser feitas para 
extrair o fragmento da raiz pela técnica 
fechada, mas o cirurgião-dentista deve 
começar a técnica cirúrgica, se a técnica 
fechada não tiver sucesso imediatamente. 
 
 
- Qualquer que seja a técnica escolhida, 
dois requisitos para a extração são 
criticamente importantes: (1) excelente 
iluminação e (2) excelente aspiração, 
preferivelmente com uma ponta de 
aspiração de pequeno diâmetro. A 
remoção de um pequeno fragmento de 
raiz é difícil a menos que o cirurgião-
dentista possa visualizá-lo claramente. 
 
 
 
 
- Também é importante que a seringa 
de irrigação seja capaz de lavar o sangue 
e os debris do redor do ápice da raiz 
para que ela possa ser visualizada 
claramente. 
 
 
 
 
Excelente: 
1. Iluminação 
2. Aspiração 
3. Irrigação 
*Se a técnica de irrigação e aspiração 
não obtiver sucesso, o próximo passo é 
movimentar o ápice da raiz com uma 
alavanca apical. 
 
 
 
Técnica aberta: raiz não luxada ou curva 
 
 Justificativa para 
 permanência de 
 fragmentos de raiz 
 
 
 
 
Pesar os benefícios e os riscos da cirurgia 
 
 
 
 
Considerações para que um fragmento 
de raiz seja deixado no processo alveolar: 
 
 
 
 
1. O fragmento deve ser pequeno, 
geralmente não maior que 4 a 5 mm de 
comprimento 
 
2. A raiz deve estar profundamente 
inserida no osso 
 
3. Dente envolvido não deve estar 
infectado ou com lesão periapical 
 
.4. Risco de lesão de estruturas nobres ou 
destruição excessiva do tecido 
circundante 
 
5. Risco de deslocamento para dentro dos 
espaços teciduais ou para dentro do seio 
maxilar 
 
 
 
 Múltiplas extrações 
 
 
Se vários dentes adjacentes precisam ser 
extraídos em uma única consulta, 
modificações leves do procedimento da 
extração devem ser feitas para facilitar 
uma transição tranquila de um estado 
com dentes para um edêntulo que 
permita reabilitação apropriada com 
prótese fixa ou removível. 
Esta sessão discute estas modificações. 
 Plano de tratamento 
 
 
 
 
“Qual o plano de tratamento para cada 
cirurgia?” 
- Depende do tratamento que será 
realizado posteriormente 
- Devemos levar as seguintes 
considerações: 
PLANEJAMENTO PT, PPR, PF.... 
 
A radiografia colabora no meu 
planejamento 
Planejamento -> de acordo com a 
morfologia da raiz 
 
 
 
 
 
Terceiros molares inferiores 
*Tamanho do saco folicular 
*Densidade do osso circundante 
*Contato com segundo molar mandibular 
*Relação com o nervo alveolar inferior 
*Natureza do tecido de recobrimento 
 
 
 
 
 
 Sequência de extração 
 
 
Cirurgia extensa -> sequenciada -> várias 
raízes 
 
 
 
- Remoção do dente normalmente 
começa com a extração dos dentes mais 
posteriores 
- Canino deve ser extraído por ultimo, 
por ser mais difícil 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ordem recomendada: 
1. Dentes maxilares posteriores 
2. Dentes maxilares anteriores 
3. Caninos maxilares 
4. Dentes mandibulares posteriores 
5. Dentes mandibulares anteriores 
6. Caninos mandibulares 
 
O procedimento cirúrgico para a 
remoção de múltiplos dentes adjacentes 
é uma leve modificação da técnica usada 
para remover dentes individuais. 
 
 
- O primeiro passo na remoção de um 
único dente é descolar os tecidos moles 
inseridos ao redor do dente. 
- Em múltiplas extrações, o rebatimento 
do tecido mole é estendido levemente 
para formar um pequeno retalho 
envelope a fim de expor apenas osso 
alveolar ao redor de todos os dentes do 
quadrante. 
- Os dentes no quadrante são luxados 
com a alavanca reta e depois extraídos 
com o fórceps de forma usual. 
- Se a remoção de qualquer um dos 
dentes requer força excessiva, o 
cirurgião-dentista deve remover uma 
pequena quantidade de osso vestibular 
para prevenir fratura e excessiva perda 
óssea. 
- É benéfico fazer o máximo de luxação 
em todos os dentes na área de remoção 
antes da extração de qualquer um deles, 
já que os dentes adjacentes podem ser 
usados com ancoragem enquanto luxa os 
outros dentes sem preocupação, pois os 
dentes usados como ancoragem também 
serão extraídos. 
 
 
 
 
 
Irrigação -> limpeza -> sutura 
 
Em casos de sequência de extração, 
recomenda-se suturas continuas (prof 
também recomenda fazer algumas simples)