EXODONTIA DENTES IMPACTADOS

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Um dente impactado é o que falha em 
irromper no arco dentário dentro do 
tempo previsto. 
 
 
 
 
O dente se torna impactado por causa 
de dentes adjacentes, osso de 
recobrimento denso, tecido mole 
excessivo, ou uma anormalidade 
genética que impede o irrompimento. 
 
 
Como dentes impactados não irrompem, 
eles ficam retidos a vida inteira do 
paciente a menos que seja removido 
cirurgicamente ou exposto devido à 
reabsorção de tecidos de recobrimento 
 
 
 
Todos os dentes impactados/inclusos 
devem ser removidos 
 
Na maioria das vezes, os dentes se 
tornam impactados devido a 
comprimento de arco dentário 
inadequado e falta de espaço onde 
irromper; isto é, o comprimento total do 
arco alveolar ósseo é menor que o 
comprimento total do arco dentário. 
 
Os dentes mais comumente impactados 
são os terceiros molares maxilares e 
mandibulares, seguidos pelos caninos 
maxilares e pré-molares mandibulares. 
Os terceiros molares são os mais 
frequentemente impactados, porque são 
os últimos a irromper; assim, são mais 
propensos a ter espaço inadequado 
para erupção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Pericoronarite recorrente ou grave 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Doença periodontal com bolsa com 
profundidade de 5 mm ou mais distal ao 
2º molar 
• Cáries não restauráveis no 3º molar 
• Reabsorção do 3º molar ou dente 
adjacente 
• Cáries no 2º molar, de modo que a 
remoção do 3º molar tomaria a 
restauração possível ou mais simples 
• Periodontite apical 
• Cistos ou tumores associados ao 3º 
molar (ou dente adjacente) 
• Quando necessário, antes da cirurgia 
ortognática 
• Remoção do 3º molar em um traço de 
fratura 
• Quando um 3º molar pode ser 
considerado para transplante autógeno 
 
 
 
• Germes em 3º molares de pacientes 
jovens não sejam enucleados 
• 3º molares livres da doença, 
assintomáticos, totalmente recobertos 
por osso, não sejam removidos 
• Não seja realizada remoção rotineira 
de 3º molares livres de doença, total ou 
parcialmente recobertos por tecidos 
moles, embora condições locais e 
clinicas especificas possam tomar 
adequada uma abordagem profilática 
• A cirurgia do 3º molar seja 
contraindicada em pacientes cuja 
história medica e cuja condições clínicas 
as exponham a risco inaceitável para 
sua doença 
 
 
 
 Princípios de Tratamento de 
 Dentes Impactados
 
Cirurgião deve examinar as 
circunstancias clínicas metodicamente 
-> Principal fator determinante da 
dificuldade de remoção é acessibilidade 
• Dentes adjacentes ou outras estrtuturas 
• Facilidade de expor o dente 
• Preparar a via para sua remoção 
• Preparar um ponto de apoio 
 
 
 
 
 
Indicações e contraindicações para a 
remoção de terceiros molares 
impactados foi feita para mostrar que 
existem vários riscos e benefícios na 
remoção de dentes impactados nos 
pacientes. 
 
 
 
 
Pacientes que têm um ou mais sintomas 
de problemas devem ter seus dentes 
impactados removidos. 
 
 
 
 
 
A maioria dos problemas patológicos e 
sintomáticos que resultam de terceiros 
molares impactados ocorre por causa de 
dentes parcialmente irrompidos e ocorre 
menos comumente com impactação 
óssea completa. O que deve ser feito 
com dentes impactados antes que eles 
causem sintomas ou problemas é, 
entretanto, menos claro. 
Tomando a decisão se um dente 
impactado deve ser removido, deve-se 
considerar uma variedade de fatores. 
 
 
 
 
 
 
Primeiro, o espaço disponível no arco 
onde o dente pode irromper deve ser 
considerado. Se existir espaço 
adequado, o clínico pode escolher adiar 
a remoção do dente até que a erupção 
esteja completa. Uma segunda 
consideração é a condição do dente 
impactado e a idade do paciente. É 
importante lembrar que a média de 
idade da erupção completa é aos 20 
anos, mas que a erupção continua a 
ocorrer até os 25 anos de idade. Um 
dente que parece estar com 
impactação mesioangular aos 17 anos 
de idade pode eventualmente se tornar 
mais vertical e irromper na boca. Se 
existe espaço insuficiente para 
acomodar o dente e o opérculo existe 
sobre a face posterior, então as sequelas 
patológicas podem ocorrer. Apesar de 
ter havido algumas tentativas precoces 
de prever se o dente irá se tornar 
impactado, esses efeitos ainda não 
resultaram em um modelo de previsão 
confiável. Entretanto, quando o paciente 
completa 18 anos, o cirurgião-dentista 
pode prever racionalmente se haverá 
espaço suficiente para que o dente 
possa irromper com distância suficiente 
do ramo anterior pra prevenir a 
formação de opérculo de tecido mole. 
Neste ponto, se a remoção cirúrgica for 
escolhida, cicatrização de tecido mole e 
tecido ósseo irão ocorrer no seu nível 
máximo. Aos 18 ou 19 anos, se o 
diagnóstico for de espaço inadequado 
para erupção funcional, então o terceiro 
molar assintomático pode ser removido, 
e a saúde periodontal de longo prazo do 
segundo molar pode ser otimizada. 
 
 
 
 
 
• Angulação (Winter) 
• Relação com a borda anterior do ramo 
(Pell e Gregory) 
• Relação com o plano oclusal (Pell e 
Gregory) 
• Natureza do tecido de recobrimento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Assim como a morfologia radicular de 
dentes irrompidos têm a maior influência 
no grau de dificuldade de extrações 
fechadas, a morfologia radicular tem um 
grande papel na determinação do grau 
de dificuldade da remoção de dentes 
impactados. 
 
 
 
 
 
 
 
• Posição mesioangular 
• Classificação de Pell Gregory Classe IA 
• Raízes um terço ou dois terços 
formados 
• Raízes cônicas fusionadas 
• Ligamento periodontal grande 
• Folículo grande 
• Osso elástico 
• Separado do segundo molar 
• Separado do nervo alveolar inferior 
• Impactação de tecido mole 
*Presente em pacientes mais novos 
 
 
 
 
 
Dentes em intimo contato com nervo 
alveolar inferior -> odontosecção -> 
visando não causar injúrias ao nervo 
alveolar inferior 
 
 
 
 
 
 
 
Os sistemas de classificação para os 
terceiros molares impactados são 
essencialmente os mesmos que para os 
terceiros molares impactados 
mandibulares. Entretanto, algumas 
distinções e adições devem ser feitas 
para avaliar mais corretamente a 
dificuldade de remoção durante o plano 
de tratamento do procedimento. No que 
diz respeito à angulação, os três tipos de 
terceiros molares são (1) impactação 
vertical, (2) impactação distoangular, e 
(3) impactação mesioangular. 
 
 
 
 
 
Impactação vertical corre 
aproximadamente em 63% dos casos, 
impactação distoangular em 
aproximadamente 25% e impactação 
mesioangular em aproximadamente 12% 
dos casos. Raramente, outras posições 
como a transversa, a invertida, ou a 
horizontal são encontradas; estas 
posições incomuns contabilizam menos 
de 1% dos terceiros molares maxilares 
impactado. 
 
 
 
 
 
Mais comum depois dos 3MS e 3MI -> 
Canino Maxilar 
Determinar onde o dente está 
posicionado 
 
 
 
 
 
 
Se o cirurgião-dentista decide que o 
dente deve ser removido, deve se 
determinar se o dente está posicionado 
labialmente, na direção do palato, ou no 
meio do processo alveolar. Se o dente 
estiver na face labial, um retalho de 
tecido mole pode ser rebatido para 
permitir a remoção de osso de 
recobrimento e do dente. Entretanto, se 
o dente estiver na face palatina ou na 
posição vestibulolingual intermediária, é 
muito mais difícil de remover. Assim, 
quando se estiver avaliando o canino 
maxilar impactado para a remoção, a 
observação mais importante do cirurgião 
é aposição do dente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. O primeiro passo é ter exposição da 
área dos dentes impactados. Isso 
significa que o tecido mole refletido deve 
ser de dimensão adequada para permitir 
que o cirurgião retraia o tecido mole e 
faça a cirurgia necessária sem prejudicar 
seriamente o retalho. 
 
 
2. O segundo passo é avaliar a 
necessidade de remoção óssea e 
remover uma quantidade suficiente de 
osso para expor o dente para qualquer 
seccionamento ou remoção. 
 
 
3. O terceiro passo, se necessário, é 
dividir o dente com uma broca para 
permitir que ele seja extraído sem a 
remoção desnecessária de grandes 
quantidades de osso. Pontos de apoio 
também podem ser colocados neste 
passo. 
 
 
 
4. No quarto passo, o dente seccionado 
ou não é removido do processo alveolar 
com as alavancas apropriadas. 
 
 
 
 
5. Finalmente, no quinto passo, o osso nas 
áreas de elevação é alisado com uma 
lima para osso; a ferida é irrigada 
abundantemente com solução 
fisiológica estéril; e o retalho é 
reaproximado com suturas 
 
1. Rebatendo Retalhos Adequados para 
Acessibilidade 
 
 
 
 
 
 
2. Remoção de Osso de Recobrimento 
 
 
 
 
 
 
 
3. Seccionamento do Dente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Remoção do Dente Seccionado com a 
Alavanca 
 
 
 
 
5. Preparação para Fechamento da 
Ferida 
 
 
Para minimizar o inchaço, comum após a 
remoção cirúrgica dos terceiros molares 
impactados, alguns cirurgiões-dentistas 
ministram corticoides parenterais. 
Administração intravenosa de um 
esteroide glucocorticoide gera atividade 
anti-inflamatória suficiente para limitar o 
edema. 
 
 
 
Apesar de existirem muitos regimes e 
protocolos diferentes para administração 
de esteroides intravenosos, uma 
relativamente comum é um de 
administração única de 8 mg de 
dexametasona antes da cirurgia. 
Dexametasona é um esteroide de ação 
longa, e sua eficácia no controle pós-
operatório do edema do terceiro molar é 
documentada. Esta droga pode ser 
continuada em dose oral de 0,75 a 1,25 
mg duas vezes ao dia por 2 a 3 dias para 
continuar o controle do edema. Apesar 
de os esteroides dados dessa maneira 
terem poucos efeitos colaterais ou 
contraindicações, a filosofia geral é 
pesar os riscos e os benefícios da 
administração da droga antes de tomar 
a decisão de administrar qualquer droga 
rotineiramente. 
 
 
 
 
 
Outra medicação usada algumas vezes 
é o antibiótico. 
• Se um paciente tem uma 
pericoronarite preexistente ou abscesso 
periapical, é comum prescrever 
antibióticos por alguns dias após a 
cirurgia. Entretanto, se o paciente é 
saudável e o clínico não acha nenhuma 
indicação sistêmica para antibióticos ou 
uma infecção local preexistente, 
antibióticos sistêmicos não são 
usualmente indicados. 
 
 
 
 
 
 
• O uso de um antibiótico tópico como a 
tetraciclina tem mostrado 
cientificamente baixar bastante a 
incidência de alveolite nos locais de 
extração de molares mandibulares. 
• Colocar um quarto do conteúdo da 
cápsula de 250 mg no alvéolo é 
adequado para dar a proteção 
necessária. 
 
Inchaço: depende do grau de trauma 
tecidual e da variabilidade no potencial 
de inchaço entre os pacientes. Um 
modesto desconforto normalmente 
segue o procedimento, o seu grau 
depende da quantidade de trauma 
cirúrgico necessário para remover o 
dente impactado. Este desconforto pode 
ser controlado efetivamente com 
analgésicos orais potentes. 
• Pacientes geralmente precisam de 
analgésicos potentes por 2 ou 3 dias 
rotineiramente e intermitentemente 
(especialmente na hora de dormir) por 
mais alguns dias. O paciente deve ter 
alguma dor leve na região de 2 a 3 
semanas após a cirurgia. 
 
 
 
 
• Pacientes que tiveram os terceiros 
molares removidos cirurgicamente 
frequentemente têm trismo de leve a 
moderado. Esta incapacidade de abrir a 
boca interfere na higiene oral normal do 
paciente e nos hábitos alimentares. O 
paciente deve ser avisado que não será 
capaz de abrir a boca normalmente 
após a cirurgia. O trismo se resolve 
gradualmente, e a habilidade de abrir a 
boca deve retornar ao normal de 7 a 10 
dias após a cirurgia. Se a dor, edema, e 
o trismo, não melhoraram bastante em 7 
dias após a cirurgia, o cirurgião deve 
investigar a causa. 
 
 
 
 
 
• Todas as sequelas da remoção 
cirúrgica de dentes impactados são de 
menor intensidade em pacientes jovens 
e saudáveis e muito mais intensas em 
pacientes mais idosos e debilitados. 
 
 
 
 
 
 
• Mesmo pacientes adultos saudáveis 
entre 35 e 40 anos de idade têm um 
período significativamente mais difícil 
após a extração de terceiros molares 
impactados do que a maioria dos 
adolescentes. 
Se um paciente começar a desenvolver 
- Edema com eritema superficial 
- Febre 
- Dor 
 
• Todos esses sintomas após o 3º dia de 
P.O 
Deve-se presumir que o paciente 
desenvolveu uma infecção até que se 
prove o contrário 
 
 
 
Dor pós-operatória que começa a 
aumentar após o 3º dia, sem inchaço ou 
outros sinais de infecção é, 
provavelmente, sintoma de um alveolite 
 
 
- Data 
- Nome e identificação do paciente 
- Diagnóstico do problema que será 
tratado cirurgicamente 
- Revisão do histórico médico, 
medicações e sinais vitais 
- Exame oral 
- Anestesia (quantidade utilizada) 
- Procedimento (incluindo a descrição da 
cirurgia e complicações) 
- Instruções no momento da liberação 
- Medicações prescritas e sua 
quantidade (ou anexar cópia da 
prescrição) 
- Necessidade de consulta de 
acompanhamento 
- Assinatura (legível ou nome impresso 
abaixo) 
 
bons estudos!