17 Exames laboratoriais hepáticos

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Avaliação laboratorial
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA 
CURSO DE MEDICINA 
DISCIPLINA SISTEMA DIGESTIVO 
PROF. CÉSAR LAZZAROTTO
Espaço porta
Espaço de Disse
Função hepática
• Metabolismo dos carboidratos: 
– Manutenção dos níveis séricos de glicose 
– Glicogenólise / gliconeogênese 
• Metabolismo dos lipídios: 
– Síntese e armazenamento de colesterol e lipoproteínas 
• Metabolismo de proteínas: 
– Albumina, fibrinogênio, fatores de coagulação, ferritina 
• Metabolismo da bilirrubina 
• Armazenamento: 
– Glicogênio, lipídeos, aminoácidos, vitaminas, ferro 
• Biotransformação e detoxicação: 
– Conversão de amônia em uréia 
– Hormônios, medicamentos/drogas
Testes laboratoriais na investigação das 
doenças hepáticas
• Avaliação de lesão hepatocelular 
– Alanina aminotransferase (ALT - TGP) 
– Aspartato aminotransferase (AST - TGO) 
– Desidrogenase láctica - LDH 
• Avaliação de colestase 
– *Bilirrubinas 
– Gamaglutamil transferase (GGT) 
– Fosfatase alcalina (FA) 
– 5-nucleotidase 
• Avaliação de síntese protéica 
– Albumina 
– Tempo de protrombina (TAP)
Avaliação laboratorial hepática
• Valor normal corresponde a média +/- 
2DP de um grupo de pessoas saudáveis 
Avaliação das aminotransferases 
elevadas
• Indicadores sensíveis de lesão hepatocelular 
• Concentrações séricas aumentadas após dano da 
membrana celular 
• Níveis normais de ALT: 
• Homem: 29-33 UI/l 
• Mulher: 19-25 UI/l 
• Primeiro passo: 
– História completa = buscar os principais diagnósticos 
• Realização de exames complementares para firmar 
o diagnóstico
Causas de elevação das aminotransferases
Causas hepáticas
Abuso de álcool 
Medicamentos 
Hepatites virais
Esteatose e esteatohepatite não alcoólica
Hepatite autoimune
Hemocromatose 
Doença de Wilson
Deficiência de alfa-1-antitripsina
Causas não hepáticas
Doença celíaca/ Doenças tireoidianas
Doenças musculares/rabdomiólise/dano do músculo cardíaco/IAM
Hemólise/Insuficiência adrenal
Aminotransferases 
• Apresentam correlação com a intensidade da 
lesão hepatocelular 
• Não apresentam valor prognóstico 
• Pacientes com elevação leve vs elevação 
acentuada das aminotransferases 
• As maiores elevações ocorrem nas hepatites 
virais agudas, lesões hepáticas tóxicas ou 
induzidas por drogas e na hepatite 
isquêmica
Aminotransferases
AST ou ALT < 5x LNS AST ou ALT > 15x LNS
Hepatite crônica B e C Hepatite aguda viral
Cirrose hepática Hepatite autoimune
Doença hepática gordurosa Doença de Wilson
Hemocromatose Obstrução biliar aguda
Álcool, Drogas , 
medicamentos
Sind. Budd Chiari agudo
Cirrose biliar primária Oclusão da artéria hepática
D. Wilson, CEP Drogas, medicamentos
D. Celíaca Choque/isquemia hepática
Choque séptico
CEP – Colangite esclerosante primária
Aminotransferases
Elevação maciça de ALT (> 10.000 U/L)
Isquemia hepática
Hepatite tóxica ou induzida por drogas
Rabdomiólise
Parada cardíaca
• Giannini EG et al. CMAJ 2005 ,172:367 
Giannini EG et al. CMAJ 2005 ,172:367 
Causas hepáticas 
(geralmente AST > ALT)
Causas hepáticas 
(geralmente ALT > AST)
Doença hepática alcoólica DHGNA/NASH
Cirrose hepática Hepatites virais agudas e crônicas
Isquemia hepática Medicações e injúria hepática induzida por drogas
Hepatopatia congestiva Hemocromatose
Síndrome de Budd-Chiari aguda Doença de Wilson
Dano/trombose/oclusão da a. 
hepática Def. alfa 1-antitripsina
Nutrição parenteral total D. Celíaca
Obstrução biliar aguda/ trauma hepático/
pós-cirurgia hepática
Metástases hepáticas/sepse
Síndrome HELLP
* Paul Y Kwo, Am J Gastroenterol 2017
Aminotransferases 
• Hepatite por álcool: 
– AST > ALT = 2:1 
❑ Indução aumentada de lesão mitocondrial 
❑ Deficiência de piridoxina (B6), comum nos 
alcoolistas, reduz a atividade da ALT 
❑ Consumo de álcool: 
❑ Mulheres: > 140 g por semana 
❑ Homens: > 210 g por semana
■ Drogas 
❑ Anti-inflamatórios não esteróides 
❑ Antibiótico 
❑ Antimicóticos 
❑ Anticonvulsivantes 
❑ Estéticas 
❑ Antihipertensivos 
❑ Esteróides anabólicos 
❑ Cocaína 
❑ Fitoterápicos 
❑ Tuberculostáticos 
❑ Paracetamol
1) Oxidação do heme 
 - Heme = biliverdina 
 - Biliverdina = bilirrubina 
2) Ligação com a albumina 
 - Insolubilidade em soluções 
aquosas 
 - Bilirrubina indireta ou não 
conjugada 
3) Captação hepática 
4) Conjugação e excreção 
 - Bilirrubina hidrossolúvel na bile 
 - Bilirrubina direta ou conjugada 
 - Excreção é dependente de ATP 
 
5) Metabolização a urobilinogênio ou 
excreção pelas fezes 
 - Pequena parte é reabsorvida e 
excretada pelos rins
Hiperbilirrubinemia 
• Icterícia clínica: bilirrubina total > 3 mg/
dl 
• Aumento de bilirrubina indireta: 
– Defeito congênito, hemólise intravascular, 
síndrome de Gilbert 
• Aumento de bilirrubina direta: 
– Quase sempre indica disfunção hepatocelular 
ou biliar 
– Defeito congênito
Gilbert - 3-7% da pop. US
Def da enzima UDP-
Glucoroniltransferase
Nunca excede 6 e é normalmente < 3
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
Síndrome de Gilbert Medicações
Hemólise (intra e extravascular) 
Eritropoiese ineficaz 
Pós-transfusão sanguínea
Obstrução biliar 
- Coledocolitíase 
- Obstrução maligna
Reabsorção de hematomas extensos Estenose de ducto biliar
Icterícia neonatal Colangiopatia da AIDS
Hipertireoidismo Carcinoma hepatocelular
Medicações Hepatite viral
Síndrome de Crigler-Najjar Hepatite alcoólica aguda
Cirrose hepática
Hepatite isquêmica
CBP 
CEP
Doenças hepáticas infiltrativas 
- Sarcoidose 
- Tuberculose 
- Linfoma 
- Metástase
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
Hepatite autoimiune
Doença de Wilson
Sepse
Hepatopatia congestiva
Nutrição parenteral total
Colestase intra-hepática da gestação
Icterícia pós-operatória benigna
Colestase recorrente benigna
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome Rotor
Crise da anemia falciforme
Paul Y Kwo, Am J Gastroenterol 2017
Gamaglutamil transferase 

GGT
• Enzima ligada à membrana celular: 
– 80 – 90% ocorre no trato biliar 
– Pequena quantidade nos rins, pâncreas, 
intestino, brônquios 
• Indicador sensível, porém pouco 
específico 
• Alto valor preditivo negativo
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Gamaglutamil transferase 

GGT
• Útil: 
– Quando utilizada juntamente com a FA para 
confirmar a origem hepática 
– Avaliar abuso de álcool quando AST/ALT > 2 
• Doenças pancreáticas, infarto agudo do 
miocárdio, doença pulmonar obstrutiva 
crônica, diabetes mellitus, insuficiência renal 
• Enzima facilmente induzida após uso de 
certos medicamentos (fenitoina e 
barbitúricos) e álcool
Gamaglutamil transferase 

GGT
• Aumento acentuado de GGT (7 x LNS): 
– Doenças obstrutivas do trato biliar 
– Colestase intra-hepática 
• Aumento leve a moderado 
– Hepatites agudas virais 
– Hepatites crônicas 
– Cirrose hepática
Fosfatase alcalina

FA
• Enzima encontrada em diversos órgãos e 
tecidos: 
– Membranas canaliculares dos hepatócitos, 
osteoblastos, intestino, rim, placenta e leucócitos 
• Aumentos em processos obstrutivos intra e 
extra-hepáticos 
• FA elevada pode ser resultado de metástases 
hepáticas ou ósseas 
• Outras causas de aumento: sepse, abscessos 
hepáticos, infecção fúngica, amiloidose, 
sarcoidose e malignidades 
Fosfatase alcalina
• Elevação da FA: 
• Confirmar etiologia hepática 
• Deve ser realizado US abdome superior 
• Normal: avaliação de causas intra-
hepáticas (CBP, CEP, medicamentos)
Obstrução do ducto 
biliar 
- Coledocolitíase 
- Malignidade
Infecção 
- Abscesso 
hepático 
- Hepatite viral 
- Sepse 
- Peritonite
Colestase intra-
hepática da 
gravidez
ICC 
DM 
Úlcera péptica 
IRC
Estenose do ducto biliar 
- Ductopenia 
- Colangiopatia da AIDS Cirrose
Nutrição 
parenteral total
Osteomalácia 
Doença de Paget 
Metástases ósseas
Doenças colestáticas 
- CBP 
- CEP 
- Medicamentos
Colestase 
recorrente 
benigna
Rejeição pós-Tx Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo
Doenças infiltrativas 
- Sarcoidose 
- Tuberculose 
- Amiloidose- Linfoma 
- Metástase
Doença 
hepática 
alcoólica 
Hepatite 
alcoólica aguda
Crise da anemia 
falciforme
Gravidez (3º trimestre) 
Infância (crescimento ósseo)
Causas de elevação da FA
Paul Y. Kwo, Am J Gastroenterol 2017
Avaliação da síntese hepática

“função hepática”
• Albumina: 
– 100% é produzida no fígado (12-15g/dia) 
– Meia-vida média: 20 dias 
• Tempo de protrombina: 
– Síntese hepática: fibrinogênio, protrombina, fator 
V, VII, IX e XIII 
– Avalia a via extrínseca da coagulação 
– Não é específico para doenças hepáticas, podendo 
estar alterado em coagulopatias, deficiência de 
vitamina K, drogas que antagonizam o complexo 
protrombina (derivados cumarínicos)
Resumo...
• Avaliar qual alteração é predominante: 
• ALT (valor ALT /valor referência)/FA (valor FA /valor 
referência) 
• > 5: lesão hepatocelular 
• 2-5: padrão misto 
• < 2: lesão colestática 
– Lesão hepatocelular 
• ALT - AST 
– Ver relação ALT/AST e de quanto é o aumento acima do LNS 
– Lesão canalicular (colestase) 
• G-GT - Fosfatase alcalina
Algoritmo para investigação 
de testes hepáticos alterados
Avaliação clínica
• Anamnese: 
– Anorexia, náuseas, vômitos e febre = sugere 
lesão hepatocelular 
– Icterícia, prurido, acolia fecal, colúria = sugere 
colestase 
• Colestase + dor = obstrução extra-hepática 
• Investigar história familiar 
• Historia mórbida: comorbidades, alcoolismo, 
medicações, sexual, transfusões, viagens
Exame físico
• Maioria das vezes é normal 
• Sinais de hepatopatia crônica 
• Icterícia 
• Sinal de Murphy 
• Sinal de Courvosier-Terrier 
• Anéis de Kayser-Fleicher 
• Contratura de Dupuytren e aumento das parótidas 
• Hiperpigmentação da pele 
• Avaliação do peso corpóreo
Hemocromatose
- ICC, DM, artrite, hiperpigmentação
Alteração dos testes hepáticos
• Primeiro passo: 
– Avaliação clínica (fatores de risco para DHGNA e 
hepatites virais) 
– Repetir o teste alterado 
– Descontinuação de medicações hepatotóxicas e 
álcool 
• Avaliar causas não hepáticas: 
– Hipoalbuminemia: síndrome nefrótica, ICC 
– Gravidez, neoplasia, indução enzimática, lesão 
muscular
Alteração dos testes hepáticos
• Biópsia hepática: 
– Útil em casos selecionados 
– Confirmação da suspeita diagnóstica 
– Avaliação do grau de inflamação e fibrose
Elevação de 
ALT e AST
Elevação > 15x 
LNS
Lesões agudas: virais, 
medicamentosa, 
isquemia, obstrução 
aguda por cálculo, HAI
Elevação < 5 x 
LNS
ALT > AST
Esteatose, hepatite 
viral crônica 
hemocromatose, 
medicações
AST > ALT
Doença hepática alcoólica 
Cirrose hepática 
Hepatopatia congestiva 
Isquemia hepática 
Elevação 
somente de 
AST
Possível causa 
não hepática
Elevação 
da FA
Elevação 
concomitante de 
G-GT
Sim
Relação ALT/FA 
> 5
Doenças 
hepatocelulares
Relação ALT/FA 
< 2
Obstrução biliar (cálculo, 
tumor), CBP, CEP, doenças 
infiltrativas (metástase, 
linfoma, sarcoidose)
Não 
Possível causa 
óssea ou 
intestinal