DOENÇAS TÚBULO-INTERSTICIAIS

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DOENÇAS TUBULO-INTERSTICIAIS 
Patologias que afetam os túbulos renais e onde se alojam. 
 
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 INTRODUÇÃO 
• Principal função túbulo-intersticial → REAB-
SORÇÃO: Os glomérulos filtram MUITA coisa, dos 
140L/dia filtrados, apenas 2L vão ser urina todos os 
dias, 138L (95%) serão reabsorvidos! 
• EAS “rico”: Nas doenças túbulo-interticiais, há 
muitos achados no exame de urina (hematúria, 
proteinúria, piúria, glicosúria, DHE, entre outros). 
AS DOENÇAS TÚBULO-INTERSTICIAIS 
• Necrose Tubular Aguda (NTA) 
• Nefrite Intersticial Aguda 
• Necrose de Papila 
• Distúrbios Específicos dos Túbulos 
NECROSE TUBULAR AGUDA 
• Segunda causa mais comum de injúria renal aguda 
em hospitalizados: Só perde para a IRA pré-renal. 
• Principal causa em doentes críticos: 50% dos casos 
DEFINIÇÃO: Perda do epitélio tubular em diversos 
pontos do parênquima renal, bilateralmente. Acomete 
mais o túbulo proximal 
MECANISMO DE LESÃO 
• Algum fator agride as estruturas tubulares: 
Isquemia causada pela agressão. 
• Descamação do epitélio tubular: A isquemia reduz 
os fatores de adesão e o epitélio descama. 
• Obstrução do lúmen tubular pelas células 
• Reduz a filtração e a reabsorção: Do lugar da lesão 
pra baixo fica “entupido”, fazendo com que os 
túbulos não consigam reabsorver e o glomérulo 
entenda que não é pra filtrar. 
• Insuficiência renal oligúrica: Essa lesão não 
permite que a urina saia adequadamente e impede 
que o glomérulo filtre bem (insuficiência. 
 
*Nas causas nefrotóxicas, o epitélio pode não desca-
mar, apenas sofrendo perda de função: O que faz o 
paciente manifestar uma IRA não-oligúrica. É comum 
em algumas drogas (explicadas logo logo). 
ETIOLOGIA 
• Causa isquêmica: Choque (qualquer tipo), uso de 
contraste iodado (pode induzir vasoconstrição 
renal importante e consequente isquemia). 
• Causa tóxica: Agressão direta ao túbulo! Várias 
drogas, mioglobina (rabdomiólise), contraste. 
o Principais drogas: Aminoglicosídeo 
(gentamicina, amicacina), Anfoterecina B. 
 
MECANISMO DAS PRINCIPAIS ETIOLOGIAS 
• CHOQUE: Qualquer tipo, pois a definição de 
choque é uma má perfusão tecidual generalizada. 
O sistema nervoso simpático se exacerba, fazendo 
vasoconstrição periférica, levando a hipoperfusão 
renal e NTA quando prolongada (>60 min). 
• SEPSE e SIRS: Isquemia renal por vasodilatação 
sistêmica e vasoconstrição renal. O corpo desvia o 
sangue para fora dos rins! E a lesão endotelial 
bloqueia a síntese de NO e prostaglandinas. 
• NTA NO PÓS-OP: Principalmente em 3 cirurgias, a 
cirurgia cardíaca, ressecção de aneurisma de aorta 
abdominal e cirurgia hepatobiliar, que levam à 
depleção volêmica! 
• DROGAS QUE LESAM DIRETAMENTE O EPITÉLIO 
TUBULAR: Causam NTA não oligúrica. Os principais 
são os aminoglicosídeos, seguidos de Anfo B, 
aciclovir, foscarnet, cisplatina, metotrexato... 
o Aminoglicosídeos: NTA não-oligúrica com 
hipocalemia + hipomagnesemia. 
o Anfo B: Hipocalemia, hipomagnesemia, d. 
insipidus nefrogênico e acidose TR tipo I. 
 
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• DROGAS QUE LESAM A MICROVASCULATURA 
RENAL: Causam NTA oligúrica. Os principais 
exemplos são o contraste, ciclosporina e tacroli-
mus. Parecem muito com a IRA pré-renal. 
• RABDOMIÓLISE: Por efeitos diretos e indiretos da 
mioglobina nos túbulos. Comum nos traumas 
maciços e choque elétrico. 
• ENVENENAMENTO: Loxosceles (aranha), Crotalus 
e Jararaca (cobras) provocam NTA. 
FISIOPATO: COMO A NTA PROMOVE QUEDA NA TFG 
1. Feedback tubuloglomerular: Como há lesão 
proximal, os túbulos não conseguem absorver o 
sódio direito, esse sódio passa pela mácula densa 
em excesso, estimulando a vasoconstrição af. 
2. Plugs obstrutivos: Pela descamação do epitélio, 
gera um bloqueio do fluxo e da filtração. 
3. Vazamento de fluido do lúmen para o interstício: 
Retornando parte das escórias pro plasma. 
QUADRO CLÍNICO 
• NTA isquêmica → IRA oligúrica: Paciente urina 
pouco! Os sintomas serão abordados em outro 
resumo específico! 
• Diferenciar IRA oligúrica da NTA e IRA pré-renal: É 
a parte mais crucial do quadro! 
COMO DIFERENCIAR IRA PRÉ-RENAL DE NTA? 
• Na IRA pré-renal, o túbulo reabsorve! E isso vai 
refletir no EAS. 
• Há alterações importantes no EAS, as mais 
importantes serão listadas no quadro abaixo: 
 Pré-Renal NTA 
NaUR < 20 mEq/L > 40 mEq/L 
Fração de Excreção (FE)Na < 1% > 1% 
OsmolaridadeUR > 500 mOsm < 350 mOsm 
Relação ureia/creatinina > 40 < 20 
Cilindros 
Hialinos 
Epiteliais / 
Granulosos 
PARA TER UMA LISTA MAIS COMPLETA, ABAIXO: 
 
TRATAMENTO 
• Tratar a causa-base! Se for uma droga, evita o uso. 
• Suporte: O túbulo já necrosou, recupera em 7-21 
dias. Manter o paciente euvolêmico, se o paciente 
apresenta sinais urêmicos, tem que dialisar. 
Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos, nutrir. 
• Diuréticos → Furosemida: Controverso, fazer uma 
prova terapêutica com ela (160-200 mg EV) e 
avaliar a diurese, se responder, fazer 20-40 mg/h. 
• Rabdomiólise: Hidratar bem o paciente! É a grande 
medida que deve ser tomada nos pacientes vítimas 
de trauma maciço ou choque elétrico importante. 
PREVENÇÃO: O IDEAL! 
CONTRASTE IODADO: Se o paciente tem DM, função 
renal previamente debilitada (TFG < 60 ml/min) devem 
ser submetidos à profilaxia com: 
• Escolher um bom contraste: Iso ou hiposmolar. 
• Hidratação: O mais importante! 
• N-acetilcisteína e HCO3? Não tem grande evidên-
cia na literatura. 
CURSO CLÍNICO: No paciente hipotenso há uma baixa 
perfusão glomerular e, assim, o rim não consegue 
filtrar adequadamente. Por isso, antes de desenvolver 
uma NTA isquêmica, o paciente tem uma insuficiência 
pré-renal! 
 
*RABDOMIÓLISE E SÍNDROME DE LISE TUMORAL: Não 
serão abordadas nesse resumo com detalhes pois já 
temos resumo desse tema, revise antes de continuar! 
NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA (NIA) 
DEFINIÇÃO: Infiltrado inflamatório mononuclear em 
todo interstício renal, sobretudo no córtex. 
MECANISMO DE LESÃO 
• Recrutamento de leucócitos para o interstício 
renal: Muitos, que vão secretar fatores inflamat. 
• Edema intersticial: Inflamou, inchou. 
• Compressão tubular: O interstício tá inchado, 
deixa o túbulo fino por compressão extrínseca. 
 
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• Insuficiência renal oligúrica: Ele tem menos fluxo 
urinário pois o túbulo tá comprimido, urina menos. 
ETIOLOGIA → DIVERSA! 
• Principal causa: Alergia medicamentosa! (B-
lactâmicos (principal), sulfa, AINEs, rifampicina). 
• Formas clínicas: Farmacoinduzida (principal), 
induzida por infecções e induzida por doenças 
sistêmicas. 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Insuficiência renal oligúrica: Pela compressão ao 
túbulo pelo edema intersticial. 
• Introdução recente de um medicamento: Lembre 
que a principal etiologia de NIA é nefrotoxicidade 
farmacoinduzida! 
LABORATÓRIO 
• Insuficiência renal: Aumenta ureia e creatinina, cai 
TFG, aquele laboratório típico de insuficiência. 
• Hematúria não dismórfica: Não é glomerulopatia! 
• Proteinúria subnefrótica 
• Eosinofilia e Eosinofilúria: Aumenta IgE! 
*Biópsia renal: Padrão-ouro! Em geral, não fazemos 
pois o diagnóstico fica claro com a história clínica e o 
laboratório compatível. 
 
FORMAS CLÍNICA ESPECÍFICAS 
NIA FARMACOINDUZIDA (ALERGIA) 
• IRA oligúrica 
• Febre e rash cutâneo 
• Eosinofilia: Aumento de IgE sérica. 
• Hematúria não dismórfica 
• Oiúria (eosinofilúria) 
 
 
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NIA ASSOCIADA ÀS INFECÇÕES 
• Pielonefrite bacteriana: Causaclássica de NIA! Por 
infecção direta do parênquima renal. 
NIA ASSOCIADA A DOENÇAS SISTÊMICAS 
• Lúpus (Nefrite Lúpica) 
• Granulomatose de Wegener 
• Sarcoidose 
• Rejeição de transplante renal 
TRATAMENTO 
• Eliminar a causa-base: Principalmente suspender o 
medicamento alergênico. 
• Corticoide (prednisona 1 mg/kg/d), se necessário: 
Tratar casos mais graves ou refratários. 
NECROSE DE PAPILA 
• Para relembrar → A papila é uma estrutura má 
perfundida: É a última estrutura renal a ser perfun-
dida, é fácil de fazer necrose, é a primeira a sofrer. 
ETIOLOGIA (atrapalham a perfusão da papila): 
• Pielonefrite: Pelo processo infeccioso. 
• Hemoglobinopatia S: Anemia falciforme 
• Obstrução Urinária: Aumenta a pressão em cima 
da papila e aí sofre isquemia e necrosa. 
• Diabetes: Doença vascular importante! 
• Analgésicos: Paracetamol, principalmente. 
QUADRO CLÍNICO 
• Lembra muito nefrolitíase! O cálculo renal é um 
corpo sólido que cai no meio do trato urinário, 
assim como quando há necrose de papila, que ela 
cai na pelve renal. 
• Dor lombar: Parece muito com a dor do cálculo. 
• Hematúria não dismórfica 
• Proteinúria subnefrótica 
• Febre: O local onde ficava a papila fica inflamado e 
chama leucócitos. 
DIAGNÓSTICO 
• Identificação do tecido papilar necrótico: Às vezes 
o paciente guarda o achado e leva. A presença do 
item confirma o quadro. 
• Urografia Excretora: Dá contraste pro doente e 
quando ele tiver excretando, faz exame de imagem 
e apresenta sinais típicos de sombras em anel 
(opacidade de parte do rim, mostra a área que não 
foi perfundida pelo constraste. 
 
 
TRATAMENTO → Tratar a causa! Evitar que outras 
papilas necrosem. 
FORMAS EVOLUTIVAS DA NECROSE DE PAPILA 
• Fulminante: Necrose difusa bilateral, câncer em 
parentes do primeiro grau chamam nossa atenção. 
• Indisioso: Episódios sintomáticos recorrentes 
 
DISTÚRBIOS TUBULARES ESPECÍFICOS 
REVISÃO DA FISIOLOGIA RENAL → O QUE FAZ CADA 
TÚBULO RENAL? 
• Túbulo Contorcido Proximal: A maior parte da 
reabsorção é ele quem faz! Reabsorve 
principalmente Sódio e água, glicose, ácido úrico, 
fosfato, bicarbonato e aminoácidos. 
• Alça de Henle: A principal função da alça é o 
controle da osmolaridade urinária! Ele concentra a 
medula e deixa a urina hiposmolar (pelo mecanis-
mo de contracorrente). 
• Túbulo Contorcido Distal: Reabsorve Na+ ou Ca2+, 
além da atuação no feedback tubuloglomerular 
(região da mácula densa). 
• Túbulo Coletor: Realiza funções distintas no córtex 
e na medula, sempre na reabsorção/secreção. 
o Córtex: Ação da Aldosterona! Ou seja, 
reabsorve sódio e secreta K+ e H+. 
 
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o Medula: Ação do ADH! Tem como função 
principal reabsorver água pela expressão 
de aquaporinas, que vai para a medula 
hiperosmolar e concentra a urina. 
*Notem a importância da alça de Henle: Se ela não 
fizesse o mecanismo de contracorrente, o ADH não iria 
conseguir atuar na medula do túbulo coletor. 
DISTÚRBIOS DO TÚBULO PROXIMAL 
GLICOSÚRIA RENAL 
• O normal é que a glicose seja toda absorvida no 
túbulo contorcido proximal. 
• Glicosúria SEM HIPERGLICEMIA: Haja vista que a 
principal causa de glicosúria é o DM. 
• Condição herdada e, geralmente, completamente 
assintomática: Não tem sintomas de hipoglicemia 
e resistência insulínica. 
• Não há tratamento específico 
AMINOACIDÚRIA RENAL 
 
• Geralmente acompanhada de síndrome de má 
absorção intestinal: Mostra a importância deles 
para sobreviver. 
CISTINÚRIA (AMINOACIDÚRIA BÁSICA) 
• Perda urinária de cistina e de todos os aminoáci-
dos básicos: Por isso é chamada de aminoac. bás. 
• Pode precipitar cálculos: Cálculos amaralados de 
cistina. 
• Avaliação laboratorial: EAS revela cristais 
hexagonais típicos, excreção total da cistina alta. 
• Tratamento: Aumento da ingesta hídrica e 
alcalinização da urina e abstinência de metionina. 
DOENÇA DE HARTNUP (AMINOACIDÚRIA NEUTRA) 
• Incapacidade de reabsorção de aminoácidos 
neutros: Como tirosina, alanina, serina, leucina. 
• Quadro clínico → Pelagra: Há deficiência de 
niacina (vitamina B3), o que leva a um quadro de 
rash crostoso avermelhado, distúrbios psiquiátri-
cos e diarreia. 
• Diagnóstico: Cromatografia da urina! 
• Tratamento: Suplementação de nicotinamida 
(vitamina B3). 
FOSFATÚRIA RENAL 
• Genética! A principal síndrome é chamada de 
raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X. 
• Hipofosfatemia crônica: Leva ao raquitismo na 
criança ou osteomalácia no adulto. 
• Quadro clínico: Retardo no crescimento, deformi-
dades ósseas (rosário raquítico), escoliose torácica 
e alargamento das epífises. 
• Tratamento: Reposição de fosfato neutro 1-4 g/d + 
vitamina D 0,75 ug/d. 
ACIDOSE TUBULAR RENAL PROXIMAL (TIPO II) 
• Defeito no néfron em reabsorver bicarbonato 
• Acidose metabólica: Perdeu bicarbonato (básico), 
desenvolve uma acidose (bicarb entre 15-20). 
• Hipocalêmica e hiperclorêmica com ânion-gap 
normal! Porque não há chegada de nenhum ânion 
novo para aumentar o gap. 
• Diagnóstico: Afastar causas secundárias (diarreia 
crônica, uso abusivo de laxativos), depois dosar 
potássio e bicarbonato. A única acidose tubular 
que cursa com hipocalemia e bicarbonatúria é a 
tipo II. 
• Tratamento: Reposição de bases. Com preferência 
para o citrato de potássio em dose alta (10 mEq/kg 
/dia), o citrato de potássio evita agrave na 
hipocalemia, por isso é a escolha. 
 
SÍNDROME DE FANCONI 
• Distúrbio generalizado das funções reabsortivas 
do néfron proximal: Presença simultânea de glico-
súria, amunoacidúria, acidose tubular II, fosfatúria 
e uricosúria. 
• Quadro clínico: Decorre das alterações 
reabsorvidas, como doença óssea associada à 
hipofosfatemia (osteomalácia), anorexia, náuseas, 
vômitos, poliúria, polidipsia. 
• Deficiência relativa de vitamina D 
• Etiologia: Inúmeras, mas quando pensamos em 
síndrome de Fanconi em adultos, temos que 
pensar em mieloma múltiplo, seguido de doença 
de Wilson e intoxicação por metais pesados (em 
especial a intoxicação por chumbo). 
 
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• Tratamento: Causa base! Por exemplo, se o 
paciente tem uma síndrome completa com 
osteomalácia, repor o fosfato e vitamina D. 
 
DISTÚRBIOS DA ALÇA DE HENLE 
• Distúrbios no carreador Na-K-2Cl: 1) Síndrome de 
Bartter e 2) Uso de diuréticos de alça. O carreador 
Na-K-2Cl é responsável pelo mecanismo de 
contracorrente na alça de henle! 
SÍNDROME DE BARTTER 
• Disfunção hereditária (autossômica recessiva) da 
porção ascendente espessa da alça de Henle 
• Mais comum em crianças < 6 anos 
QUADRO CLÍNICO 
• Retardo do crescimento 
• Poliúria e polidipsia: O paciente não concentra a 
medula renal! Não há ação adequada do ADH. 
• Hiperaldosteronismo → Hipocalemia + Alcalose: 
Porque o corpo precisa reabsorver o excesso de 
sódio e água que o ADH não tá reabsorvendo. 
• Hipercalciúria e hipercalcemia: O paciente não 
consegue absorver sódio via túbulo coletor, 
absorve na mácula densa no lugar de cálcio. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Abuso de diuréticos de alça: Gera achados iguais à 
Síndrome de Bartter, só que o paciente tem 
histórico de uso de Furosemida. 
• Depleção de magnésio: Apenas a hipomagnesemia 
está presente, incomum em Bartter. 
TRATAMENTO 
• Espironolactona: Drogas anti-aldosterona, visa 
reduzir os efeitos do hiperaldosteronismo. 
• AINE: Em dose alta, visa inibir a síntese de 
prostaglandinas renais. 
DISTÚRBIOS DO TÚBULO DISTAL 
SÍNDROME DE GITELMAN 
• Distúrbio no carreador de Na-Cl/NCC: Responsá-
vel por absorver sódio ou cálcio nos rins. 
• Crianças > 6 anos e adolescentes mais acometidos 
QUADRO CLÍNICO 
• Hipocalciúria: O sódio não consegue ser reabsorvi-
do, entãoo cálcio consegue! 
• Hiperaldosteronismo → Hipocalemia + Alcalose: 
Como forma do corpo reabsorver o sódio que o 
túbulo contorcido distal não conseguiu. 
• Hipermagnesiúria e hipomagnesemia 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Diuréticos tiazídicos: Tem ação semelhante, 
inibindo a ação do mesmo carreador, a diferença é 
que nela temos histórico do uso de diuréticos. 
• Síndrome de Bartter: Alguns consideram uma 
variante da síndrome, mas em Gitelman é mais 
brando que a Bartter. 
DISTÚRBIOS DO TÚBULO COLETOR 
TÚBULO COLETOR CORTICAL 
ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 1 
• Defeito no carreador de H+-ATPase: dificultando a 
secreção de H+ pela célula intercalada, prejudican-
do a acidificação urinária. 
QUADRO CLÍNICO 
• Acidose metabólica: Pela retenção de H+. 
• Hipocalemia: O potássio é liberado em troca do 
sódio e não tem competição com o H+. 
• Nefrocalcinose → Nefrolitíase: A acidose crônica 
leva ao estímulo do calcitriol, aumentando a 
calcemia e também a calciúria. 
DIAGNÓSTICO → Teste do cloreto de amônio: Admi-
nistração de NH4Cl (ácido fraco) e medindo o pH 
urinário, se ele der acima de 5,3, o teste é positivo. 
TRATAMENTO 
• Correção da acidose: Reposição de álcali melhora 
todos os problemas da síndrome! 
o Bicarbonato de sódio ou citrato de 
potássio: Potássio é preferível, pela 
hipocalemia do paciente. 
• Procurar causa secundária: Nos adultos, a 
principal é a síndrome de Sjogren! (Olhar tabela 
abaixo). 
 
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*PH urinário em uma acidose metabólica hipocalêmi-
ca nós devemos pensar em ATR tipo I! 
ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 4 
• Damos esse nome às acidoses secundárias a um 
quadro de hipoaldosteronismo: Vários tipos! 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Hiponatremia: Nefropatia perdedora de sal. 
• Acidose metabólica hipercalêmica 
• Hipercalemia desproporcional à queda do 
clearance de creatinina: Entre 40-60 ml/min. 
TRATAMENTO: Corrigir a causa-base! Se a causa for 
uma doença de Addison, tem que corrigir a infecção de 
base, se o problema for a parada abrupta de corticoide, 
dentre outros fatores. 
 
TÚBULO COLETOR MEDULAR 
DIABETES INSIPIDUS NEFROGÊNICO 
• Doença caracterizada por túbulo coletor resisten-
te ao ADH: O que incapacita o néfron de 
concentrar a urina, puxar sódio e água. 
QUADRO CLÍNICO 
• Poliúria: Urina muito porque o ADH não tá 
concentrando a urina nos túbulos. 
• Hipostenúria: Osmolaridade urinária baixa, menor 
que a do plasma. 
• Polidipsia: Sintomas da falta do ADH atuando nos 
nossos rins. 
 
TRATAMENTO 
• Diminuição da ingesta de sal e proteínas: 
Geralmente é o suficiente para resolver. 
• Diuréticos tiazídicos: Como assim? A hipovolemia 
induzida pelos diuréticos vai ativar o SRAA, que vai 
ser responsável pelo melhor retorno volêmico. 
*ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO III: É controverso na 
literatura! Se cair em alguma prova, só lembre que é 
um distúrbio autossômico recessivo, que envolve 
problemas na reabsorção e secreção proximal e distal. 
(Doença mista entre os tipos I e II).