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Rupreme Pré-Termo: Causas e Fatores de Risco

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Refere-se à ruptura das membranas oculares antes do início das contrações uterinas (trabalho 
de parto), independente da idade gestacional. 
 Rupreme Pré- termo é àquela que acontece antes de 37 semanas de gestação. 
 Sinônimos: Bolsa rota, amniorrexe. 
 20 – 37 Semanas: RPM Pré- termo 
 <20 semanas: abortamento inevitável 
Patogênese 
Não é completamente conhecida, sendo assim, uma origem multifatorial. 
Homeostáticas: 
 Inibidores de tecido de metaloproteases 
 Inibem a proteólise --- integridade da membrana 
Eventos patológicos: 
 Alongamento excessivo das membranas 
 Defeitos intrínsecos como diminuição do teor de colágeno 
 Aumento da susceptibilidade proteolítica 
 Efeito de inflamação 
 
 Interromper esse processo de equilíbrio e iniciar uma cascata de mudanças bioquímicas 
que culminam na RPM 
 
Fatores de risco 
História de rupreme Pré- termo em gestação anterior é o principal fator de risco identificável 
Obs. Fatores como exame especular, relações sexuais, exercício físico e paridade não estão relacionados à 
ocorrência de Rupreme. 
Riscos maternos: 
 Rupreme prévia 
 Sangramento vaginal anteparto 
 Uso crônico de corticoide 
 Trauma abdominal 
 Trabalho de parto prematuro 
 Infecções 
 Drogas ilícitas 
 Doenças crônicas (anemia, doenças do colágeno, entre outras) 
 Baixo nível socioeconômico 
Ruptura Prematura de membranas ovulares 
 
Ruptura Prematura de Membranas ovulares 
 
 
 Tabagismo 
Uteroplacentários 
 Conização prévia 
 Descolamento de placenta 
 Anormalidades uterinas 
 Colo curto 
 Polidrâmnio 
 Coriamnionite 
 Gemelaridade 
Outros 
 Fetoscopia 
 Amniocentese 
 Cerclagem 
 Infecção aguda na gestação 
Ruptura prematura de membranas ovulares Pré- termo em gestação anterior 
O risco de recorrência passa a ser de 13,5 quando comparado ao risco de 4,1 em gestantes sem 
Rupreme Pré- termo prévia (risco relativo). A ocorrência de Rupreme Pré- termo em gestação prévia 
é fator de risco para parto Pré- termo (com ou sem Rupreme) em gestações futuras. 
Infecção do trato genital 
A infecção do trato genital é a causa mais comum entre aquelas identificáveis e tratáveis. 
Muitas das vezes bactérias que colonizam o trato genial produzem fosfolipases e estimulam a síntese 
de prostaglandinas, e isso leva a contrações uterinas. 
A resposta imunológica à invasão do colo uterino e das membranas ovulares também leva à 
produção de mediadores inflamatórios, que ocasionam a rupreme. 
Sangramento anteparto 
O sangramento no primeiro trimestre leva a um pequeno aumento de rupreme, mas o sangramento 
de segundo e terceiro trimestre aumentam o risco em três a sete vezes. 
Tabagismo 
O tabagismo aumenta o risco em duas a quatro vezes comparado a não fumantes. 
O risco persiste após a cessação do hábito. 
Corioamnionite 
Em todos os casos é mais seguro para o feto ser expulso do que ser retido no útero. 
O parto deve ser realizado independentemente da idade gestacional 
Os organismos que mais causam corioamnionite são aqueles que ascendem pela vagina (Escherichia 
coli, bacteroides, streptococcus do grupo B e D, anaeróbios) 
Sinais mais confiáveis de infecção: febre maior ou igual 38 graus, leucocitose materna, sensibilidade 
uterina, taquicardia (pulso materno maior que 100bpm ou FC fetal maior que 100 bpm) 
 
 
Avaliação clínica da coriomnionite: febre, taquicardia, dor em baixo ventre, excitabilidade uterina 
aumentada e saída de secreção purulenta pelo canal cervical. 
Procedimentos 
Amniocentese, fetoscopia e cerclagem são fatores de risco 
Obs. A perda de liquido após a amniocentese tem melhor prognóstico do que rupreme espontânea, 
ou seja, tem maior capacidade de regeneração pois ocorre em membranas saudáveis, longe do colo 
uterino e local pequeno de perfuração) 
Outros 
Colo curto (medida de colo inferior a 2,5 cm) ou de superdistensão uterina também aumenta a 
chance de ocorrer Rupreme. 
Diagnóstico 
O diagnóstico é propriamente clinico. 
A visualização da perda de liquido pelo orifício cervical externo confirma o diagnóstico. 
Quando a perda de LA acontecer de forma rápida e intensa, é possível observar a diminuição do 
abdômen materno, e isso facilita a palpação de partes fetais. 
Em alguns casos, em que o diagnóstico não foi confirmado, pode ser feita uma investigação adicional 
para auxiliar. 
O hemograma deve ser coletado antes da administração de corticoide, para que a alteração dos 
leucócitos não seja confundida e isso pode levar ao diagnóstico equivocado de infecção. Em muitas 
gestantes o número de leucócitos por si só já é aumentado. 
 Não se deve interromper uma gestação apenas com um hemograma levemente alterado. 
 O oligoidrâmnio também não é indicação de interrupção, mesmo piorando o prognóstico 
gestacional 
Obs. Oligoidrâmnio é a perca de Líquido amniótico 
História 
Na maioria dos casos, a queixa é e perda súbita de líquido amniótico pela vagina. 
O diagnóstico diferencial também inclui perda de urina e leucorreia (corrimento vaginal) 
Exame físico (ginecológico) 
O exame especular deve ser realizado para visualizar o fluído amniótico exteriorizando –se pelo canal 
cervical. 
Quando não é possível observar a saída espontânea, pode pedir a paciente fazer a manobra de Valsalva 
(como tossir) ou realizar a manobra de Tarnier (elevação da apresentação fetal por via abdominal e 
compressão do fundo uterino) para provocar a saída de LA pelo orifício cervical. 
Se após o exame especular o diagnóstico ainda for questionado sugere-se a realização de: 
1) Avaliação do PH vaginal (teste de nitrazina) 
 Teste que é realizado através do papel de nitrazina 
 O PH vaginal, em valores normais varia de 4,5 a 5,5 (ácido) 
 
 
 Líquido amniótico possuí PH alcalino, com valores acima de 6,5 
 Sensibilidade de 90% a 98% 
 Falsos positivos: sêmen, urina, sangue ou vaginose bacteriana 
 Falsos negativos: candidíase vaginal 
2) Avaliar cristalização do líquido amniótico 
 Visualizada pelo microscópio 
 Aspecto arboriforme (aparência típica de folha de samambaia) 
 Sensibilidade de 85 a 98% 
 O grande problema são os falsos positivos, pois as vezes a gestante já tem uma quantidade de 
estriol mais elevada pelo colo do útero e não só dentro da bolsa amniótica. 
 Tem chances de ser falso negativo também. 
Obs. Durante a gravidez o muco cervical não se cristaliza. Portanto, quando houver cristalização do 
liquido coletado, identifica-se o LA. 
3) Ultrassonografia obstétrica 
 
 Não excluí e nem atesta 
 Em hipótese nenhuma, o ultrassom dará diagnóstico de ruptura. 
 Avaliar a diminuição do líquido amniótico através da medida do ILA (índice de líquido amniótico) ou 
pela avaliação do maior bolsão. 
 Observação do LA diminuído é um dado adicional, mas não um diagnóstico, uma vez que outras 
coisas podem causar sua redução. 
 
4) Pesquisa de elementos fetais em conteúdo vaginal: 
 
 Lanugem, escamas e células de epiderme fetal que se tornam alaranjadas após o tratamento 
com sulfato azul de Nilo a 1% 
 
5) Amniocentese diagnóstica: 
 
 Vitamina B12, na cavidade amniótica através da amniocentese e observa-se saída do corante pela 
vagina após 30 a 60 minutos 
 
6) Alfa fetoproteína 
 A presença de grande quantidade de alfa em absorvente sugere Rupreme 
 Pode haver falsos positivos quando tem presença de sangue 
 
Testes laboratoriais (Bioquímicos) 
 
Teste da proteína microglobulina alfa- placentária 
 
 Teste rápido que detecta a proteína no fluído vaginal. 
 
 
 Não é afetado pela presença de sêmen 
 Sua acurácia não depende do tempo de rupreme. 
 
 Teste de IGFBP- 1 
 Também conhecido como proteína placentária 12 
 Teste rápido aplicado em fluído vaginal 
 Melhor eficácia se realizado após a rupreme 
 Teste não é influenciado pela presença de sêmen e sangue 
 
Teste AmnioSENSE 
 
 Utiliza absorvente que mudade cor de acordo com a presença de ph maior que 5,2 
 
Fibronectina fetal 
 
 Teste negativo indica fortemente ausência de rupreme 
 Quando positivo, apenas indica disjunção da interface cório e decídua (Pode acontecer com 
membrana integra 
 
Manejo: 
 
Diagnóstico de Rupreme 
 
Gestação > 20- 22 semanas e < 24 semanas 
 Manejo complexo 
 Morbidade materna e morbimortalidade fetal significativa 
 Aconselhar em relação aos riscos e benefícios do tratamento expectante versus a interrupção 
da gestação 
 Sobrevida fetal é baixa e as complicações precoces e tardias são significativas. 
 
Gestação > 24 semanas e < 34 semanas 
 
Sem trabalho de parto: conduta conservadora 
 Com sinais de infecção ou acometimento fetal: interrupção 
 Sem sinais de infecção ou acometimento fetal: uso de corticoide; profilaxia com antimicrobiano; 
rastreamento frequente de infecção e bem-estar fetal 
 
Com trabalho de parto: 
 Não usar tocolíticos 
 Sulfato de magnésio para neuroproteção (até 32 semanas) 
 Profilaxia para EG, B, se indicado 
 Gestação de >34 semanas 
 Benefício limitado ou nenhum benefício no prolongamento de gestações complicadas pela 
amniorrexe acima de 34 semanas de gestação. 
 Conduta ativa é mandatória, a fim de prevenir possíveis complicações como infecções maternas. 
 A escolha da vida de parto deve seguir critérios obstétricos 
 
 
 Interrupção da gravidez 
 34 a 34 semanas e 6 dias: aguardar término do corticoide 
 35 a 36 semanas e 6 dias: não exceder 24 horas de amniorrexe 
 
Sendo assim: 
Rupreme que acontece entre 23 ou 24 e 24 semanas deve ser manejada de maneira 
conservadora caso não haja complicações, em regime de internação hospitalar. Antes de 23 ou 
24 semanas de gestação (antes de viabilidade fetal), a conduta deve ser individualizada. A partir 
de 34 semanas, a indução do parto é a conduta mais indicada (ou realização de cesariana caso 
haja indicação obstétrica. 
 
Profilaxia para STREPTOCOCCUS do grupo B 
 
Indicações: 
 Bacteriúria por SBG na atual gravidez 
 Recém-nascido anterior acometido por infecção SBG 
 SWAB vaginal- anal colhido entre 35- 37 semanas positivo 
 SWAB desconhecido, não realizado ou inconclusivo: 
Rotura das membranas por mais de 18 horas, trabalho de parto com IG inferior a 37 semanas, 
temperatura materna superior ou igual a 38 ºC no intraparto. 
 Está indicada em todas as gestantes com rastreamento positivo, ou se o estado for 
desconhecido e existe previsão para nascimento nas próximas horas em gestação antes das 37 
semanas 
 Se foram iniciados antimicrobianos e o nascimento não ocorreu, sendo mantida conduta 
expectante, o antimicrobiano deve ser mantido por período mínimo de 48 horas 
Contraindicações 
 Cultura positiva para SGB em gestação anterior 
 Parto cesáreo eletivo ou planejado na ausência de trabalho de parto ou ruptura de membranas e 
idade gestacional superior ou igual a 37 semanas (independente do resultado da cultura da 
gestante pelo SGB) 
 SWAB vaginal – anal negativo, 5 semanas antes do parto, independente dos fatores de risco. 
 
Considerações sobre profilaxia para streptococcus do grupo B 
 
 Iniciada logo após o início do trabalho de parto ou ruptura das membranas 
 Pelo menos duas doses de antibióticos com intervalo de 4 horas antes da resolução do parto 
 Penicilina (5 milhões de UI endovenosa inicialmente e, após, 2,5 milhões UI a cada 4 horas até o 
nascimento 
 Ampicilina (2 G inicialmente e, após, 1 g a cada 4 horas até o nascimento) 
 
Uso de antimicrobianos 
 
Nos casos em que se optar pelo uso de antimicrobianos, o mais seguro e o mais estudado é a 
eritromicina. 
 Estearato de eritromicina intravenoso (500 mg de 6/6 horas) nas primeiras 48 horas e por mais 
5 dias via oral (250- 500 mg de 6/6 horas) 
 
 
Considerações finais: 
 A RPM refere-se à ruptura das membranas ovulares antes do parto em gravidez entre 
20-37 semanas. Ocorre em até 3 % das gestações e é responsável por 1/3 dos partos 
prematuros 
 A RPM em uma gestação anterior está associada a um aumento de pelo menos 3 x no 
risco de RPM na gravidez subsequente. 
 O diagnóstico de RPM é clinico em 90% dos casos, com base na visualização de saída 
de líquido amniótico pelo canal cervical. Testes laboratoriais e ultrassom são utilizados 
especialmente para confirmação em casos de incerteza clínica. 
 A RPM aumenta o risco de complicações maternas e fetais, tais como corioamnionite e 
consequências neonatais devido à prematuridade extrema. 
 Todas as pacientes entre 35-37 semanas de gestação devem ter teste se SGB, 
idealmente colhido por SWAB vaginal- retal. 
 O período de latência médio varia de 24 horas a 7 dias, sendo que o uso de antibiótico 
profilático parece prolongar o período de latência e reduzir os riscos de infecção 
neonatal e materna. 
 A conduta obstétrica estará intimamente relacionada à idade gestacional e às 
complicações existentes.

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