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Refere-se à ruptura das membranas oculares antes do início das contrações uterinas (trabalho de parto), independente da idade gestacional. Rupreme Pré- termo é àquela que acontece antes de 37 semanas de gestação. Sinônimos: Bolsa rota, amniorrexe. 20 – 37 Semanas: RPM Pré- termo <20 semanas: abortamento inevitável Patogênese Não é completamente conhecida, sendo assim, uma origem multifatorial. Homeostáticas: Inibidores de tecido de metaloproteases Inibem a proteólise --- integridade da membrana Eventos patológicos: Alongamento excessivo das membranas Defeitos intrínsecos como diminuição do teor de colágeno Aumento da susceptibilidade proteolítica Efeito de inflamação Interromper esse processo de equilíbrio e iniciar uma cascata de mudanças bioquímicas que culminam na RPM Fatores de risco História de rupreme Pré- termo em gestação anterior é o principal fator de risco identificável Obs. Fatores como exame especular, relações sexuais, exercício físico e paridade não estão relacionados à ocorrência de Rupreme. Riscos maternos: Rupreme prévia Sangramento vaginal anteparto Uso crônico de corticoide Trauma abdominal Trabalho de parto prematuro Infecções Drogas ilícitas Doenças crônicas (anemia, doenças do colágeno, entre outras) Baixo nível socioeconômico Ruptura Prematura de membranas ovulares Ruptura Prematura de Membranas ovulares Tabagismo Uteroplacentários Conização prévia Descolamento de placenta Anormalidades uterinas Colo curto Polidrâmnio Coriamnionite Gemelaridade Outros Fetoscopia Amniocentese Cerclagem Infecção aguda na gestação Ruptura prematura de membranas ovulares Pré- termo em gestação anterior O risco de recorrência passa a ser de 13,5 quando comparado ao risco de 4,1 em gestantes sem Rupreme Pré- termo prévia (risco relativo). A ocorrência de Rupreme Pré- termo em gestação prévia é fator de risco para parto Pré- termo (com ou sem Rupreme) em gestações futuras. Infecção do trato genital A infecção do trato genital é a causa mais comum entre aquelas identificáveis e tratáveis. Muitas das vezes bactérias que colonizam o trato genial produzem fosfolipases e estimulam a síntese de prostaglandinas, e isso leva a contrações uterinas. A resposta imunológica à invasão do colo uterino e das membranas ovulares também leva à produção de mediadores inflamatórios, que ocasionam a rupreme. Sangramento anteparto O sangramento no primeiro trimestre leva a um pequeno aumento de rupreme, mas o sangramento de segundo e terceiro trimestre aumentam o risco em três a sete vezes. Tabagismo O tabagismo aumenta o risco em duas a quatro vezes comparado a não fumantes. O risco persiste após a cessação do hábito. Corioamnionite Em todos os casos é mais seguro para o feto ser expulso do que ser retido no útero. O parto deve ser realizado independentemente da idade gestacional Os organismos que mais causam corioamnionite são aqueles que ascendem pela vagina (Escherichia coli, bacteroides, streptococcus do grupo B e D, anaeróbios) Sinais mais confiáveis de infecção: febre maior ou igual 38 graus, leucocitose materna, sensibilidade uterina, taquicardia (pulso materno maior que 100bpm ou FC fetal maior que 100 bpm) Avaliação clínica da coriomnionite: febre, taquicardia, dor em baixo ventre, excitabilidade uterina aumentada e saída de secreção purulenta pelo canal cervical. Procedimentos Amniocentese, fetoscopia e cerclagem são fatores de risco Obs. A perda de liquido após a amniocentese tem melhor prognóstico do que rupreme espontânea, ou seja, tem maior capacidade de regeneração pois ocorre em membranas saudáveis, longe do colo uterino e local pequeno de perfuração) Outros Colo curto (medida de colo inferior a 2,5 cm) ou de superdistensão uterina também aumenta a chance de ocorrer Rupreme. Diagnóstico O diagnóstico é propriamente clinico. A visualização da perda de liquido pelo orifício cervical externo confirma o diagnóstico. Quando a perda de LA acontecer de forma rápida e intensa, é possível observar a diminuição do abdômen materno, e isso facilita a palpação de partes fetais. Em alguns casos, em que o diagnóstico não foi confirmado, pode ser feita uma investigação adicional para auxiliar. O hemograma deve ser coletado antes da administração de corticoide, para que a alteração dos leucócitos não seja confundida e isso pode levar ao diagnóstico equivocado de infecção. Em muitas gestantes o número de leucócitos por si só já é aumentado. Não se deve interromper uma gestação apenas com um hemograma levemente alterado. O oligoidrâmnio também não é indicação de interrupção, mesmo piorando o prognóstico gestacional Obs. Oligoidrâmnio é a perca de Líquido amniótico História Na maioria dos casos, a queixa é e perda súbita de líquido amniótico pela vagina. O diagnóstico diferencial também inclui perda de urina e leucorreia (corrimento vaginal) Exame físico (ginecológico) O exame especular deve ser realizado para visualizar o fluído amniótico exteriorizando –se pelo canal cervical. Quando não é possível observar a saída espontânea, pode pedir a paciente fazer a manobra de Valsalva (como tossir) ou realizar a manobra de Tarnier (elevação da apresentação fetal por via abdominal e compressão do fundo uterino) para provocar a saída de LA pelo orifício cervical. Se após o exame especular o diagnóstico ainda for questionado sugere-se a realização de: 1) Avaliação do PH vaginal (teste de nitrazina) Teste que é realizado através do papel de nitrazina O PH vaginal, em valores normais varia de 4,5 a 5,5 (ácido) Líquido amniótico possuí PH alcalino, com valores acima de 6,5 Sensibilidade de 90% a 98% Falsos positivos: sêmen, urina, sangue ou vaginose bacteriana Falsos negativos: candidíase vaginal 2) Avaliar cristalização do líquido amniótico Visualizada pelo microscópio Aspecto arboriforme (aparência típica de folha de samambaia) Sensibilidade de 85 a 98% O grande problema são os falsos positivos, pois as vezes a gestante já tem uma quantidade de estriol mais elevada pelo colo do útero e não só dentro da bolsa amniótica. Tem chances de ser falso negativo também. Obs. Durante a gravidez o muco cervical não se cristaliza. Portanto, quando houver cristalização do liquido coletado, identifica-se o LA. 3) Ultrassonografia obstétrica Não excluí e nem atesta Em hipótese nenhuma, o ultrassom dará diagnóstico de ruptura. Avaliar a diminuição do líquido amniótico através da medida do ILA (índice de líquido amniótico) ou pela avaliação do maior bolsão. Observação do LA diminuído é um dado adicional, mas não um diagnóstico, uma vez que outras coisas podem causar sua redução. 4) Pesquisa de elementos fetais em conteúdo vaginal: Lanugem, escamas e células de epiderme fetal que se tornam alaranjadas após o tratamento com sulfato azul de Nilo a 1% 5) Amniocentese diagnóstica: Vitamina B12, na cavidade amniótica através da amniocentese e observa-se saída do corante pela vagina após 30 a 60 minutos 6) Alfa fetoproteína A presença de grande quantidade de alfa em absorvente sugere Rupreme Pode haver falsos positivos quando tem presença de sangue Testes laboratoriais (Bioquímicos) Teste da proteína microglobulina alfa- placentária Teste rápido que detecta a proteína no fluído vaginal. Não é afetado pela presença de sêmen Sua acurácia não depende do tempo de rupreme. Teste de IGFBP- 1 Também conhecido como proteína placentária 12 Teste rápido aplicado em fluído vaginal Melhor eficácia se realizado após a rupreme Teste não é influenciado pela presença de sêmen e sangue Teste AmnioSENSE Utiliza absorvente que mudade cor de acordo com a presença de ph maior que 5,2 Fibronectina fetal Teste negativo indica fortemente ausência de rupreme Quando positivo, apenas indica disjunção da interface cório e decídua (Pode acontecer com membrana integra Manejo: Diagnóstico de Rupreme Gestação > 20- 22 semanas e < 24 semanas Manejo complexo Morbidade materna e morbimortalidade fetal significativa Aconselhar em relação aos riscos e benefícios do tratamento expectante versus a interrupção da gestação Sobrevida fetal é baixa e as complicações precoces e tardias são significativas. Gestação > 24 semanas e < 34 semanas Sem trabalho de parto: conduta conservadora Com sinais de infecção ou acometimento fetal: interrupção Sem sinais de infecção ou acometimento fetal: uso de corticoide; profilaxia com antimicrobiano; rastreamento frequente de infecção e bem-estar fetal Com trabalho de parto: Não usar tocolíticos Sulfato de magnésio para neuroproteção (até 32 semanas) Profilaxia para EG, B, se indicado Gestação de >34 semanas Benefício limitado ou nenhum benefício no prolongamento de gestações complicadas pela amniorrexe acima de 34 semanas de gestação. Conduta ativa é mandatória, a fim de prevenir possíveis complicações como infecções maternas. A escolha da vida de parto deve seguir critérios obstétricos Interrupção da gravidez 34 a 34 semanas e 6 dias: aguardar término do corticoide 35 a 36 semanas e 6 dias: não exceder 24 horas de amniorrexe Sendo assim: Rupreme que acontece entre 23 ou 24 e 24 semanas deve ser manejada de maneira conservadora caso não haja complicações, em regime de internação hospitalar. Antes de 23 ou 24 semanas de gestação (antes de viabilidade fetal), a conduta deve ser individualizada. A partir de 34 semanas, a indução do parto é a conduta mais indicada (ou realização de cesariana caso haja indicação obstétrica. Profilaxia para STREPTOCOCCUS do grupo B Indicações: Bacteriúria por SBG na atual gravidez Recém-nascido anterior acometido por infecção SBG SWAB vaginal- anal colhido entre 35- 37 semanas positivo SWAB desconhecido, não realizado ou inconclusivo: Rotura das membranas por mais de 18 horas, trabalho de parto com IG inferior a 37 semanas, temperatura materna superior ou igual a 38 ºC no intraparto. Está indicada em todas as gestantes com rastreamento positivo, ou se o estado for desconhecido e existe previsão para nascimento nas próximas horas em gestação antes das 37 semanas Se foram iniciados antimicrobianos e o nascimento não ocorreu, sendo mantida conduta expectante, o antimicrobiano deve ser mantido por período mínimo de 48 horas Contraindicações Cultura positiva para SGB em gestação anterior Parto cesáreo eletivo ou planejado na ausência de trabalho de parto ou ruptura de membranas e idade gestacional superior ou igual a 37 semanas (independente do resultado da cultura da gestante pelo SGB) SWAB vaginal – anal negativo, 5 semanas antes do parto, independente dos fatores de risco. Considerações sobre profilaxia para streptococcus do grupo B Iniciada logo após o início do trabalho de parto ou ruptura das membranas Pelo menos duas doses de antibióticos com intervalo de 4 horas antes da resolução do parto Penicilina (5 milhões de UI endovenosa inicialmente e, após, 2,5 milhões UI a cada 4 horas até o nascimento Ampicilina (2 G inicialmente e, após, 1 g a cada 4 horas até o nascimento) Uso de antimicrobianos Nos casos em que se optar pelo uso de antimicrobianos, o mais seguro e o mais estudado é a eritromicina. Estearato de eritromicina intravenoso (500 mg de 6/6 horas) nas primeiras 48 horas e por mais 5 dias via oral (250- 500 mg de 6/6 horas) Considerações finais: A RPM refere-se à ruptura das membranas ovulares antes do parto em gravidez entre 20-37 semanas. Ocorre em até 3 % das gestações e é responsável por 1/3 dos partos prematuros A RPM em uma gestação anterior está associada a um aumento de pelo menos 3 x no risco de RPM na gravidez subsequente. O diagnóstico de RPM é clinico em 90% dos casos, com base na visualização de saída de líquido amniótico pelo canal cervical. Testes laboratoriais e ultrassom são utilizados especialmente para confirmação em casos de incerteza clínica. A RPM aumenta o risco de complicações maternas e fetais, tais como corioamnionite e consequências neonatais devido à prematuridade extrema. Todas as pacientes entre 35-37 semanas de gestação devem ter teste se SGB, idealmente colhido por SWAB vaginal- retal. O período de latência médio varia de 24 horas a 7 dias, sendo que o uso de antibiótico profilático parece prolongar o período de latência e reduzir os riscos de infecção neonatal e materna. A conduta obstétrica estará intimamente relacionada à idade gestacional e às complicações existentes.
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