Edema - Síndrome Edemigênica ou Edematosa

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CONCEITO
Edema é definido como inchaço palpável, produzido pelo aumento do fluido intersticial, geralmente é
perceptível quando há aumento de ao menos 2,5 a 3 litros no espaço intersticial e pode ser localizado -
restrito a um segmento do corpo; ou generalizado - chamado de anasarca, é ocasionado por causas
sistêmicas, como insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica
FISIOPATOLOGIA:
A água corpórea total no adulto corresponde, em média, de 50 a 60% do peso corpóreo e está distribuída
em dois compartimentos principais: intracelular (⅔ do total) e extracelular (⅓ do total).
O espaço extracelular é subdividido em intersticial (60% do espaço extracelular) e em intravascular
A fisiologia normal do organismo impede que se formem edemas, por meio da ação do balanço de forças
hidrodinâmicas ao longo da parede capilar, e do funcionamento adequado dos vasos linfáticos. Porém,
quando mais de um mecanismo sofre alterações, pode gerar edemas. No entanto, quando se trata de
anasarca, a retenção de sódio e água constitui um mecanismo importante
● LEI DE STARLING: Descreve o movimento do fluido através dos capilares, sendo proporcional à
permeabilidade capilar e às diferenças de ph e forças transcapilares
Pressão hidrostática capilar (phc): Força a saída do líquido e as substâncias nele dissolvidas através
dos poros capilares para os espaços intersticiais
Pressão hidrostática intersticial (phi): Força o líquido para dentro através da membrana capilar quando
for positiva, ou pra fora quando for negativa
Pressão oncótica capilar (πc): Pressão exercida nas paredes dos capilares pelas proteínas plasmáticas
(albumina principalmente) para que o líquido se movimente por osmose dos espaços intersticiais para o
sangue, pela membrana capilar
Pressão oncótica intersticial (πi): Tende a provocar osmose de líquido para fora através da membrana
capilar
Equação da lei de Starling:
Fluxo do fluído capilar para o interstício = Kf [(phc - phi) -(πc - πi)]
Kf: coeficiente de ultrafiltração capilar = permeabilidade x área
de superfície
→ Se a soma dessas forças for positiva, ocorrerá filtração de
líquido pelos capilares - em condições normais, é ligeiramente
positiva
→ Se a soma for negativa, ocorrerá absorção de líquido
→ Alteração da hemodinâmica capilar que favoreça o
movimento do fluido do espaço vascular para o interstício gera
alteração nas forças de starling (aumento da phc, diminuição da
πc e/ou aumento da permeabilidade capilar), causando edema
● SISTEMA LINFÁTICO: Traz de volta para a circulação
pequenas quantidades de proteínas e de líquido em
excesso que extravasam do sangue para os espaços
intersticiais
→ Defeito no transporte linfático por obstrução, disfunção ou
desenvolvimento anormal dos vasos linfáticos ou quando a
pressão do líquido intersticial ultrapassa a capacidade de
absorção de líquido pelos vasos linfáticos pode afetar o retorno
do líquido intersticial para o sistema vascular central, gerando
edema
● RETENÇÃO DE SAL E ÁGUA PELOS RINS: A partir da redução inicial do volume plasmático, os
rins passam a reter água e sódio (Ingeridos ou administrados por via intravenosa), visando manter esse
volume, entretanto essa ação alimenta o próprio edema, em razão do extravasamento do líquido
→ Pode ser por um evento primário, como na insuficiência renal
→ Ou secundário, resultante da redução do débito cardíaco (ICC) ou da resistência vascular sistêmica
(como na cirrose), hiperaldosteronismo secundário, etc.
FORMAÇÃO DO EDEMA:
ANGIOEDEMA: Na alergia → é um tipo de edema gerado pela liberação de mediadores que aumentam a
permeabilidade vascular, ocasionado por substâncias como a histamina. Ou é causado por injúria vascular
que aumenta a permeabilidade vascular, resultando em extravasamento de líquido para dentro do
interstício, como em infecções.
QUEIMADURAS: Causa injúria microvascular que pode ser induzida por histaminas e radicais livres de
oxigênio, gerando aumento da permeabilidade vascular
MIXEDEMA: No hipotireoidismo, há acúmulo intersticial de albumina e outras proteínas. Nesses casos
pode haver aumento da permeabilidade capilar e, também, há dificuldade para que o excesso de líquido e
proteínas do interstício volte para a circulação sistêmica pelos vasos linfáticos
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA - CIRROSE: As principais manifestações clínicas da anasarca no cirrótico
são a ascite e o edema periférico. Ascite surge devido ao underfilling (baixo enchimento) devido a
obstrução ao fluxo sanguíneo intra-hepático, o overflow (hiperfluxo) devido a retenção de água e sódio que
gera aumento do volume vascular, e a vasodilatação devido a expansão do volume plasmático
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: IVE - Edema pulmonar sem a presença de edema periférico; IVD - Edema
periférico, estase jugular a 45º e hepatomegalia e, em casos graves, anasarca com ascite e edema da
parede abdominal. IVE + IVD - Paciente apresenta os dois quadros
SÍNDROME NEFRÓTICA: O edema surge devido a queda da pressão oncótica plasmática por proteinúria
(hipoalbuminemia) e a retenção de sódio pelos rins (taxa de excreção de sódio muito baixa) - anasarca
SÍNDROME URÊMICA: Devido ao funcionamento inadequado dos rins, há acúmulo de substância tóxicas,
como uréia, fosfatos, FGF-23, PTH, AGEs, indoxil sulfato, etc, que são tóxicas ao organismo e geram,
entre outras coisas, o edema,
DESNUTRIÇÃO - KWASHIORKOR: O edema surge por aumento da permeabilidade capilar -
hipoalbuminemia (anasarca)
OBSTRUÇÃO LINFÁTICA: O edema surge por aumento da pressão oncótica intersticial - É uma causa
incomum de edema, que recebe o nome linfedema. O aumento ganglionar devido a tumores é uma das
causas principais
OUTRAS CAUSAS DE EDEMA: Medicamentos vasodilatadores potentes utilizados no tratamento da
pressão arterial, principalmente o minoxidil e o diazóxido, e os bloqueadores de canal de cálcio, como
nifedipina, lodipina e felodipina; Gravidez, principalmente no segundo trimestre da gestação, devido ao
aumento do volume plasmático, retenção renal de sódio, menor concentração das proteínas plasmáticas,
aumento da pressão hidrostática em membros inferiores pela compressão da veia cava e veias ilíacas, etc
ANAMNESE:
- Deve-se avaliar o tempo de instalação e de duração, a localização e se houve ganho recente de
peso
- Antecedentes Pessoais: Há história de alguma doença ou uso de medicação que possa causar
doença cardíaca, hepática ou renal? Analisar histórico de alergia medicamentosa
- Analisar hábitos e vícios
- Qual a localização do edema? - pode dar uma pista sobre a etiologia
EXAME FÍSICO:
Se o paciente apresentar dificuldade respiratória, a insuficiência cardíaca ganha destaque → além disso,
haverá congestão pulmonar (IVE) e/ou edema periférico vespertino, devido ao acúmulo ao longo do dia,
quando os pacientes assumem mais a posição ortostática (IVE e IVD)
A presença de ascite pode indicar cirrose hepática
Fácies características de algumas doenças, como a nefrótica (DRC), a mixedematosa (hipotireoidismo)
Características do edema:
- Localização: Pode ser generalizado (anasarca) - fundamental realizar a aferição do peso corporal
- Tempo de instalação: Pode ser agudo (minuto a dias) - como o angioedema; ou pode ser crônico
(ocorre ao longo de meses ou anos)
- Compressibilidade: Realizar a digitopressão no tecido edematoso de encontro com uma estrutura
firme, como a superfície óssea, por pelo menos 5 segundos. Após a descompressão digital,
observa-se uma área da pele que permanece deprimida, o que caracteriza o sinal de cacifo ou
godet
- Intensidade: Pode ser classificada subjetivamente por meio de uma escala de cruzes, variando de
+ (edema de pequena intensidade) a ++++ (edema de intensidade máxima).
Em caso de anasarca, pode ser realizada a aferição diária do peso
Em caso de edemas localizados de membros, pode-se medir a circunferência do membro
edemaciado e compará-la com o membro contralateral
- Consistência: Grau de resistência encontrado ao comprimir a região edemaciada. A mesma
manobra utilizada para avaliara compressibilidade permite a avaliação da consistência
Mole: Facilmente depressível - traduz retenção hídrica recente. O tecido celular subcutâneo está
infiltrado por água
Duro: Mais resistente à formação do cacifo - traduz edema de longa duração. O tecido celular
subcutâneo encontra-se infiltrado por proliferação fibroblástica
- Elasticidade: Se, ao realizar o teste da compressibilidade, a pele retornar rapidamente à posição
original, diz-se que o edema é elástico; Se a pele demorar a retornar, ficando deprimida por mais
tempo, diz-se que é inelástico
- Alterações da Pele: Coloração - pode-se notar vermelhidão (rubor), indicando processo
inflamatório; cianose, indicando distúrbio venoso localizado; palidez, indica insuficiência arterial
Temperatura - comparar a área edemaciada com área sadia com o dorso da mão dominante. Pele
quente indica edema de origem inflamatória e pele fria indica insuficiência arterial
Sensibilidade - Na manobra de compressibilidade, se o paciente sentir dor, diz-se que é doloroso, o
que traduz edema de origem inflamatória; se não ocorrer dor, é indolor
Brilho - pele brilhante sugere edema recente e intenso
Textura e espessura - Pele lisa indica edema recente; pele espessa indica edema crônico → a pele
torna-se enrugada quando o edema está em regressão
INVESTIGAÇÃO:
Investigação laboratorial ou com exames de imagens com base nos achados iniciais do exame clínico e da
anamnese
- Avaliação da função renal: uréia, creatinina sérica e urinária, urina tipo I
- Testes de função hepática: albumina sérica, tempo de protrombina
- Dosagem de TSH e T4 livre para afastar hipotireoidismo
- Avaliação cardiopulmonar inicial para avaliar a função cardiopulmonar e ecocardiograma, se
necessário
- Dosagem de eletrólitos: sódio sérico e urinário para avaliação da fração de excreção de sódio e
dosagem de potássio sérico
- Exames de imagem na hipótese de distúrbio hepático: ultrassonografia de abdome,
ultrassonografia venosa com Doppler para avaliação de veias profundas e exclusão de trombos no
trajeto venoso, etc.
TERAPÊUTICA:
Reversão da doença de base, restrição de sódio na dieta e uso de diuréticos