Transtornos Psicóticos

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Maria Paula M. Mattei – Tutorial 4 UC 17 (Psiquiatria) 
 
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Transtornos Psicóticos 
Esquizofrenia 
Induzidos por substâncias 
Transtorno esquizofreniforme 
Transtorno esquizoafetivo 
Transtorno delirante 
Transtorno psicótico breve 
Transtorno psicótico devido a condição médica em geral 
Esquizofrenia 
Epidemiologia 
- Transtorno psicótico mais comum 
- Afeta 1% da população mundial 
- Uma das 10 doenças mais incapacitantes 
- Mulheres e homens são igualmente afetados 
Homens tem início mais precoce (20-25 anos) 
 Mulheres têm início mais tardio (25-30 anos) 
- A grande maioria dos casos têm início aos 15 – 25 anos 
- Risco de desenvolvimento é até 10x maior em familiares de 
primeiro grau de indivíduos afetados 
- A comorbidade mais frequente em pacientes esquizofrênicos é o 
TOC (12x mais comum que em indivíduos saudáveis) 
- 30% dos óbitos são por suicídio 
- Vivem em média 15 a 25 anos a menos do que a população em geral, 
em decorrência de terem mais doenças e condições físicas (além de 
obesidade e condições cardiovasculares, diabetes, doenças 
pulmonares, infecções, entre outras) e hábitos e estilo de vida de 
maior risco para a saúde 
Fatores de risco: 
→ História familiar de esquizofrenia 
→ Problemas pré-natais (infecções maternas e desnutrição) 
→ Complicações neonatais (hipóxia) 
→ Eventos estressores na infância (abuso físico e sexual) 
→ Imigrantes e moradores de centros urbanos 
→ Drogas 
Maconha: pode antecipar e intensificar distúrbios psicológicos em 
usuários com predisposição a transtornos mentais, sendo um fator 
de risco independente para o desencadeamento de episódios 
psicóticos agudos, prejuízos cognitivos, alterações 
comportamentais, exacerbação de sintomas e consequências 
negativas no curso dos transtornos. 
 por meio das possíveis interações existentes com os os 
neurotransmissores gabaérgicos, glutamatérgicos, serotoninérgicos 
e noradrenérgicos 
Fisiopatologia 
Doença de origem multifatorial: 
 Aspectos Neuroquímicos 
Teoria Dopaminérgica 
 
a = via dopaminérgica nigroestriatal → faz parte do sistema nervoso 
extrapiramidal e controla a função motora e o movimento. 
b = via dopaminérgica mesolímbica → envolvida em muitos 
comportamentos, como sensação de prazer, recompensa, 
motivação, euforia intensa produzida por uso abusivo de 
substâncias psicoativas, bem como delírios e alucinações da 
psicose. 
c = via dopaminérgica mesocortical → medeia os sintomas cognitivos 
e sintomas afetivos da esquizofrenia porque é uma via controladora 
da cognição, funções executivas, emoções e afeto. 
d = via dopaminérgica tuberoinfundibular → controla a secreção de 
prolactina. 
 Dopamina na via mesolímbica (vai do mesencéfalo ao sist. 
límbico), o que causaria os sintomas positivos. 
 
 Dopamina na via mesocortical (mesencéfalo ao córtex pré-
frontal), o que causaria os sintomas negativos 
 
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Teoria Glutamatérgica 
Deficiência dos receptores glutamatérgicos do tipo N-metil-
Daspartato (NMDA), estimulando excessivamente outros receptores 
não NMDA. 
Isso produz um transtorno psicótico em humanos normais que se 
assemelha muito aos sintomas da esquizofrenia. 
Serotonina vai estar aumentada 
 Aspectos Genéticos → Doença poligênica 
 Aspectos Ambientais 
O uso de maconha durante a adolescência já está bem estabelecido 
como desencadeador de psicose esquizofrênica, principalmente em 
indivíduos com a variação no gene da enzima COMT. 
 Aspectos Neuroanatômicos 
Neuroimagem apontam notável alargamento de ventrículos laterais 
e redução da espessura cortical 
Quadro Clínico 
Indícios aparecem na adolescência ou primeiros anos da idade 
adulta → período prodrômico (antes do episódio psicótico) 
 Isolamento social, crenças esquisitas e anormalidades 
sensoperceptivas, com consciência clara e a capacidade intelectual 
preservadas 
 
Os principais grupos de sintomas são: 
→ Negativos 
o Perda da vontade e iniciativa (dificuldade de 
realizar tarefas que exijam iniciativa, motivação, 
organização e persistência) e empobrecimento 
do pensamento e da linguagem 
o Empobrecimento global da vida afetiva, 
cognitiva e social (associabilidade) 
▪ perda da capacidade de se sintonizar 
afetivamente com as pessoas, de ter 
e/ou demonstrar ressonância afetiva 
no contato interpessoal 
o Anedonia → diminuição da capacidade de 
experimentar e sentir prazer, sem que o paciente 
sinta isso como algo ruim (diferente da 
depressão) 
o Negligência a si mesmo → higiene pobre, roupas 
malcuidadas, descuido da aparência e/ou dos 
cuidados com a saúde, cabelos sujos, dentes 
apodrecidos... 
o Falta de insight (não se incomoda com os 
sintomas negativos) 
☆ Identificar se esses sintomas negativos são 
primários (decorrente da própria doença) ou 
secundários (decorrentes de efeitos colaterais dos 
medicamentos antipsicóticos, de depressão ou de 
privação e isolamento social) 
→ Positivos 
o Alucinações 
▪ Tipo mais frequente → auditiva 
(paciente ouve vozes) 
▪ Outros tipos: gustativas (sente gosto de 
veneno nos alimentos); olfativas (sentir 
cheiro de pus ou podridão dentro do 
abdome) 
o Delírios 
▪ Frequentemente persecutórios 
▪ Os que têm conteúdo implausíveis, 
bizarros, assim como não congruentes 
com o humor basal do paciente, são 
indicadores robustos de esquizofrenia. 
o Distorção da realidade que não são delírios 
(ideias deturpadas da realidade, sobre os fatos 
do mundo, sobre a sua própria história) 
o Sintomas de primeira ordem segundo Scheineder 
(sintomas positivos que teriam um peso maior 
para o dx de esquizofrenia): 
Percepção delirante (normalidade recebe instantaneamente um 
significado delirante) 
Alucinações auditivas características → vozes que acompanham as 
ações do paciente com observações, que fazem comentários ou que 
transmitem ordens ao paciente. 
Eco do pensamento → indivíduo escuta seus pensamentos ao pensá-
los 
Divulgação dos pensamentos → indivíduo tem a sensação de que seus 
pensamentos são ouvidos pelos outros, no momento em que os pensa. 
Roubo do pensamento → indivíduo tem a sensação de que seu 
pensamento é inexplicavelmente extraído de sua mente; 
Distúrbios da vivência do eu → sente que uma força ou um ser externo 
age sobre seu organismo, influenciando as funções corporais, tocando 
seus genitais, tendo relações sexuais consigo 
→ Desorganização 
o Pensamento desorganizado 
o Fala desorganizada 
o Comportamentos bizarros e inadequados 
(vestimenta, adornos, aparência e expressão 
geral bizarra) 
o Afeto inadequado e incongruente 
→ Psicomotores/catatonia 
o Lentificação e empobrecimento psicomotor 
o Restrição do repertório gestual e motora 
o Estereotipias de movimentos s (atos, gestos, 
atitudes mais complexos que os tiques, repetidos 
de forma mecânica, sem finalidades) 
o Catatonia → mesmo com nível de consciência 
preservada, apresentam diminuição marcante 
até ausência de atividade psicomotora (paciente 
fica no leito, parado, sem fazer nada, sem 
responder a solicitações, sem se alimentar e às 
vezes sem sair para urinar ou defecar) 
o Catalepsia → paciente fica na posição que o 
colocam, mesmo em posições dos membros 
contra a gravidade 
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o Ecolalia → repetir mecanicamente palavras do 
interlocutor 
o Mucitação → repetição de palavras que ele 
mesmo pensa 
o Ecopraxia → repetir mecanicamente atos dos 
outros 
→ Prejuízos cognitivos 
o Atenção 
o Memória episódica 
o Memória de trabalho 
o Velocidade de processamento 
o Funções executivas 
o Déficits na cognição social 
▪ dificuldades na percepção e no 
gerenciamento de emoções (perceber 
emoções pelas expressões faciais, tom 
de voz e gestos) 
▪ déficit na percepção social 
(compreender o contexto social, 
decodificar e identificar dicas sociais de 
acordo como ambiente) 
→ Sintomas de humor 
o Redução da experiência e da expressão 
emocional 
o Aumento da reatividade emocional 
 Paradoxo emocional da esquizofrenia 
 
Pacientes esquizofrênicos, em geral, não acham que têm qualquer 
problema ou doença 
 às vezes, reconhecem a presença dos sintomas, mas atribuem-nos 
a outras causas ou fatores (nervosismo, influências espirituais, 
religiosas, ação do demônio, dificuldades na vida que todos têm, 
etc.). 
É comum negarem que precisem do tratamento 
Exame Físico: 
Sintomas neurológicos inespecíficos: 
−  olfato (déficits na identificação e na discriminação de 
odores) 
− Hipoalgesia (sensibilidade diminuída à dor) 
− Alterações dos movimentos sacádicos dos olhos 
Diagnóstico 
Subtipos: 
→ Os subtipos clínicos da esquizofrenia foram abandonados pelos 
sistemas de classificação atuais (CID-11 e DSM-5), pois não se 
revelaram suficientemente úteis 
 Paranoide: 
- Predominam delírios e alucinações (principalmente auditivas) 
- Afeto menos embotado do que os outros subtipos 
- Perturbação do humor: irritabilidade, raiva, receio, suspeita. 
- Sintomas negativos não são predominantes 
 Hebefrênica ou desorganizada: 
- Mudanças afetivas proeminentes 
- Maneirismos 
- Delírios e alucinações que terminam de forma rápida (fugazes – não 
predominantes) 
- Comportamento irresponsável e imprevisível 
- Pensamentos e discursos altamente incoerentes 
- Sintomas negativos com evolução rápida 
- Início precoce (15 – 25 anos) 
 Catatônica: 
- Hipercinesia e estupor 
- Ações violentas 
 Indiferenciada 
- Não se enquadram em nenhuma das acima 
 Residual: 
- Fase tardia da esquizofrenia 
- Predominam sintomas negativos 
 
*Exige apenas 1 mês de sintomas 
 
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*Deve haver no mínimo 6 meses de sintomas (podendo incluir as 
fases prodrômica e residual) e, nesse período, deve haver no mínimo 
1 mês de sintomas de psicose 
Dx diferencial: 
− Outros transtornos psicóticos 
− Depressão 
− Bipolaridade 
− Transtorno de estresse pós-traumático 
− Autismo 
− Lúpus (FAN, anti-DNA, anti-P) 
− Uso de drogas 
− Envenenamento 
− Hiperuremia 
− Encefalopatia 
Pedir: 
− Hemograma 
− B12 
− Eletrólitos 
− Glicemia 
− Screening para drogas em urina 
− Eletroencefalograma 
− TSH 
− VHS 
− Sífilis, HIV 
− Exames de neuroimagem 
Tratamento 
Doença crônica, com surtos recorrentes; não há, de modo geral, 
remissão completa depois dos surtos 
A evolução da vida social e econômica implica, geralmente, menores 
taxas de emprego e de independência econômica, e também há 
maior probabilidade de o indivíduo acometido ficar em situação de 
rua ou ser preso. 
Monoterapia de antipsicóticos (não associar antipsicóticos): 
1ª opção: antipsicótico atípico (olanzapina, risperidona, quetiapina) 
 vai ajustando a dose por 4 a 8 semanas e mantém por toda a vida 
Se não ocorrer resposta: 
Primeiro considerar má adesão, interação medicamentosa e uso de 
substâncias 
Usar outro antipsicótico de mesma classe 
Se o paciente não responde à mudança de dosagem, mudança de 
fármaco e mudança de classe → clozapina por pelo menos 6 meses 
Internar se: agitação psicomotora, agressividade, ideação suicida ou 
homicida, recusa alimentar e má adesão 
Para má adesão, usar antipsicóticos de longa duração: haloperidol, 
risperidona e paliperidona 
Efeitos Colaterais dos 
Antipsicóticos 
 DA na via nigroestriatal = Distúrbios do movimento 
(parkinsonismo) 
 Na doença, essa via tem dopamina em níveis normais, os 
antipsicóticos a diminuem 
 DA na via tuberoinfundibular =  prolactina = galactorreia, 
amenorreia, disfunção sexual 
Antipsicóticos Típicos (1ª Geração): 
Bloqueiam os receptores pós-sinápticos de DA (D2) com  
afinidade 
Potentes antipsicóticos, mas com sintomas extrapiramidais 
Haloperidol, tioridazina, clorpromazina, levomepromazina 
Causam: 
 Neurolepsia: forma extrema de alentecimento ou ausência de 
movimentos motores, bem como indiferença comportamental 
Sintomas extrapiramidais: Quando um número substancial de 
receptores D2 é bloqueado na via DA nigroestriatal, pode provocar 
vários distúrbios do movimento, que podem se assemelhar muito 
aos da doença de Parkinson. 
 Se foram bloqueados constantemente, causa discinesia tardia → 
provoca movimentos faciais e da língua - mastigação constante, 
protrusão da língua, caretas e movimentação dos membros – que 
podem ser rápidos, espasmódicos ou coreiformes (em “dança”) 
 
 Prolactina 
Xerostomia, constipação intestinal e embotamento cognitivo: 
antagonizam receptores colinérgicos muscarínicos 
Sínd. Neuroléptica Maligna: emergência neurológica com risco de 
vida caracterizada pela tétrade clínica: alteração do estado mental, 
rigidez, febre e disautonomia. 
- Causado por rápido aumento da dose, associação de antipsicóticos 
de alta potência e uso da via IM. 
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- Exames: CPK e hemograma (Aumento da CPK) 
- Manejo: suspensão imediata do antipsicótico, suporte (hidratação, 
monitoramento do equilíbrio hidroeletrolítico e da função renal), 
relaxantes musculares (dantrolene VO), agonistas dopaminérgicos 
(bromocripitina VO) 
- o tratamento deve ser continuado por 5 a 10 dias 
- após melhora clínica, deve-se considerar a reintrodução cuidadosa 
do antipsicótico de baixa potência 
 
 mais comum causador é o haloperidol, mas qualquer 
antipsicótico pode causar 
Acatisia: agitação motora, impossibilidade de estar parado - 
inquietação, ansiedade, formigamento (parestesia), agitação e 
vontade de mover-se todo o tempo. 
Distonia: movimentos involuntários musculares – opistótono ou 
crise oculogírica (usar agentes anticolinérgicos como biperideno) 
Discinesia tardia: movimentos involuntários repetitivos (não há 
tratamento eficaz – reduzir antipsicótico) 
Parkinsonismo: Tremor, rigidez muscular e bradicinesia (reduz ou 
troca a dose do antipsicótico, antiparkinsoniano {biperideno}, 
anticolinérgico ou agonista dopaminérgico) 
Antipsicóticos Atípicos (2ª Geração): 
Bloqueiam os receptores pós-sinápticos de DA (D2) com  
afinidade 
+ 
Bloqueiam os receptores pós-sinápticos de serotonina em alta 
afinidade (o que aumenta a dopamina mesocortical) 
Risperidona, olanzapina, quetiapina, clazapina 
Bloqueiam fortemente os sintomas positivos, mas com poucos 
sintomas extrapiramidais e menos hiperprolactinemia, mas com: 
- Ganho de peso (com risco de obesidade) 
- Dislipidemia 
- Diabetes 
- Doença cardiovascular 
Bloqueiam os receptores histamínicos que aumentam o apetite e o 
bloqueio dos receptores colinérgicos e causam sínd. metabólica 
Referências: 
CANTILINO, Amaury; MONTEIRO, Dennison Carreiro. Psiquiatria 
Clínica: um guia para médicos e profissionais de saúde mental. 
Medbook, 2017. 
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos 
Transtornos Mentais. 3. ed. Artmed, 2019. 
STAHL, Stephen M.. Stahl Psicofarmacologia: bases 
neurocientíficas e aplicações práticas. 4. ed. Guanabara Koogan, 
2014. 
Organização Mundial da Saúde. Classificação dos Transtornos 
Mentais e de Comportamento da CID-10: descrições clínicas e 
diretrizes diagnósticas. Artmed, 1992. 
American Psychiatric Association. DSM - 5: Manual Diagnóstico e 
Estatístico de Transtornos Mentais. 5. ed. Artmed, 2014.