Roteiros de Pediatria | Consulta do Recém-Nascido

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IDENTIFICAÇÃO : 
Nome, n° de dias, acompanhante, relacionamento com o RN; naturalidade (instituição em que nasceu) e residente de 
xxxxx. 
QP: revisão do nascimento. 
H ISTÓRIA DE PARTO, GESTAÇÃO E NEONATAL: 
Pré-natal: nº de consultas (indicado mínimo 6); G P A ; Idade da mãe: 
Parto: tipo (se cesariana, e indicação; se houve uso de fórceps). Chorou ao nascer? 
Sorologias Maternas: Sífilis, HIV, HBV, toxoplasmose e zika. NR = Não realizado| N = Não reagente | ALT = Alterado 
Intercorrências gestacionais: DMG, HAS... 
Hábitos: tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas. 
DADOS DO RECÉM-NASCIDO: 
Peso= | Comprimento= | Perímetro cefálico= | APGAR= | IG= 
Classificação quando à idade gestacional: AIG, PIG ou GIG. 
Intercorrências no período neonatal: Icterícia? Perda de peso? Mecônio? 
Testes de Triagem: 
→ Teste do olhinho: 
→ Teste do coraçãozinho: 
→ Teste da orelhinha: 
→ Teste do pezinho: 
→ Outros: 
H ISTÓRIA ALIMENTAR : 
Aleitamento materno: Exclusivo ou complementado? Qual a frequência? Qual o tempo de duração? 
Se tem dificuldade na amamentação: A pega está correta? Sente dor? Esvazia o peito todo? O bebê mama nos dois 
peitos? Qual frequência no dia? Quanto tempo depois de mamar pede de novo? Avaliar o ganho de peso e 
desenvolvimento. 
Formulas lácteas: Qual, como é feito o preparo, como é dada, quantidade. 
H ISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP): 
Doenças anteriores: Malformações, doenças crônicas, quadros infecciosos (se foi tratado, como foi tratado). 
Internações, cirurgias: Houve complicações? 
Medicamentos em uso: 
Alergias: Medicamento? Alimentos? 
Acidentes: 
História Vacinal: BCG e HBV. 
H ISTÓRIA DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO : 
Avaliar velocidade de crescimento ou perda ponderal prevista. 
Marcos do desenvolvimento adequados de acordo com a caderneta de saúda da criança 
PADRÃO DE SONO: 
Adequado para a idade. (dormir -> acordar -> dormir) 
Detalhar padrão de sono: se há dificuldade ou se está adequado. Ele dorme a noite toda? 
Como dorme: No berço, na cama com os pais; posição decúbito ventral ou dorsal. 
Decúbito ventral: Orientar sobre o risco de morte súbita. 
Na cama com os pais: Orientar sobre o risco de rolar por cima do bebê e sufocamento. 
Orientações gerais: Orientar que o berço seguro não deve ter enfeites ou travesseiros e que o bebê não 
deve dormir enrolado em mantas e cobertas, dar preferência a roupas quentinhas. 
FUNÇÕES DE ELIMINAÇÃO: 
Micção: classificar a cor da urina, presença de odor forte. 
Se for menino: o jato urinário é forte? 
Evacuação: frequência, consistência, presença de muco ou sangue. 
Após o 4º dia de vida: Perguntar sobre a mudança de cor de verde escuro (mecônio) para tom amarelado. Se 
não houver mudança, interrogar sobre alimentação. 
H IGIENE : 
Banhos: X banhos/dia; quantos desses banhos usa sabonete? Que tipo de sabonete usa? 
Trocas de fralda: X trocas de fralda/dia. Higiene feita com algodão e água morna ou com lencinho umedecido? Passa 
pomada para assaduras? Fica muito tempo com a fralda molhada? 
Roupinhas do bebê: Lava separado do resto da casa? Usa amaciantes ou sabão em pó com cheiro? 
H ISTÓRIA FAMILIAR (HF): 
PRESENÇA DE DOENÇAS INFECCIOSAS NA FAMÍLIA (TB, HANSENÍASE), HAS, DM, CARDIOPATIAS, DOENÇAS 
GENÉTICAS (COMO ANEMIA FALCIFORME). 
→ Pais: 
→ Irmãos: 
→ Outros familiares: 
H ISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HPS): 
Habitação: Área urbana ou rural, condições sanitárias adequadas, água de torneira ou filtrada. Residem na casa: 
xxxxxxx (Perguntar sobre: Numero de cômodos, estado de saúde dos ocupantes, local onde dorme o paciente, 
emprego dos pais, quem toma conta da criança). 
Hábitos da família: Tabagisto, álcool, drogas ilícitas. 
Animais domésticos: Se sim, vive dentro de casa ou no quintal? Tem contato com animais em outros ambientes? 
Dinâmica familiar: (Situação conjugal dos pais e o tipo de interação entre os familiares). Gravidez foi planejada? 
EXAME F ÍSICO: 
Peso de Nascimento: xxxxx | Peso de Alta: xxxxx | Peso de hoje: xxxxx | (Calcular porcentagem da perda ou ganho de 
peso e o ganho de peso/dia). 
Comp: xxxxxx (Z escore: xxx) | IMC: xxxxxx (Z escore: xxx) 
Ectoscopia: Bom estado geral, fácies atípica, comportamento ativo e reativa, normocorada, acianótica, anictérica, 
hidratada, sem edemas, sem linfonodomegalias; 
Cabeça e pescoço: Fontanela anterior (ausência/presença) X cm e fontanela posterior (ausência/presença). Crânio 
sem deformidades, olhos alinhados e implantação normal da orelha, linfonodos cervicais e occipitais não palpáveis. 
Sem lesões em couro cabeludo. 
Otoscopia: Conduto auditivo sem lesões, com cerume, membrana timpânica translúcida e íntegra, sem 
abaulamentos ou retrações. 
Oroscopia: Mucosa normocorada, normohidratada, sem lesões, palato, orofaringe e tonsilas faríngeas sem 
alterações. 
Rinoscopia anterior: Mucosa normocorada, conchas nasais de tamanho normal, narinas pérvias, sem secreções. 
Respiratório: Tórax atípico, ausência de esforço respiratório FR: xxxx. Sem ruídos adventícios. 
VR: Até 2 meses: 60IRPM; 
 2 meses – 1 ano: 50IRPM; 
 1 anos - 5 anos: 40IRPM; 
 6 anos – 8 anos: 30IRPM; 
 >8 anos: 20IRPM. 
Cardiovascular: RCR, BNF, 2T, SS. FC: XXX. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, rítmicos e com boa amplitude 
(TEC < 2 seg) 
VR: RN: 145BPM; 
 1 ano:130BPM; 
 2 anos: 120BPM; 
 4 anos: 100BPM; 
 10 anos: 90 BPM. 
AGI: abdome atípico, sem cicatrizes, abaulamentos. RHA presentes nos 4 quadrantes. Timpanismo nos 4 
quadrantes e Traube timpânico. Sem VMG, sem dor à palpação profunda ou superficial. 
AGU: 
Menino: Genitália masculina normal, dizemos prepúcio retrátil, permitindo a visualização total da glande, com 
meato uretral centralizado. Testículos tópicos. Funículo (cordão) espermático sem espessamento. Ausência 
de vascularização anormal na bolsa escrotal. Genitália pré-pubere. 
Menina: Genitália feminina normal. Ausência de pelos ou presença de pelugem natural, sem lesões na vulva, 
ausência de hiperemia e secreções, vagina pérvia, hímen íntegro. Foi visualizado o orifício uretral. 
Locomotor/Osteoarticular: Simetria de membro, tônus muscular normal, MMSS e MMII sem lesões. Articulações 
livres. Ortolani negativo. Clavículas íntegras. 
H IPÓTESES D IAGNÓSTICAS : 
Numerar as hipóteses para correlacionar com as respectivas condutas e planos 
1 - Eutrófico com curvas ascendentes. 
Na primeira semana: É normal até 10% de perda ponderal nesse período, portanto a curva pode não ser 
ascendente, mas ser normal. 
Prematuros: Pode ser que esteja abaixo do esperado para a idade, mas deve ser feita o cálculo com base 
2 – Alimentação: adequada. 
3 - Vacinação: em dia de acordo com o ministério da saúde. 
4 - DNPM: adequado 
5 - Dinâmica familiar: Adequada 
CONDUTA : 
Numerar em relação às HDs. 
1 e 2 - Reforço positivo \ importante reafirmar o que a família tem feito de certo 
PLANOS : 
Programar próximos passos a serem abordados nas próximas consultas. 
Retorno para puericultura em: xx/xx/xx. (recomendado retorno em 1 mês) 
Iniciar suplementação de ferro (após 1º mês de vida).