Exames complementares em Gastroenterologia

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Exames complementares em Gastroenterologia 
 
Sintomas que indicam doença TGI 
▪ Pirose: sensação de queimação retroesternal 
▪ Distúrbios de deglutição: disfagia, dificuldades para engolir, odinofagia 
▪ Dor torácica: diagnósticos diferenciais = doença do refluxo GE 
▪ Soluços: doença do refluxo, problemas cardiológicos (infarto de parede inferior) 
▪ Náuseas e vômitos 
▪ Alterações do hábito intestinal: diarreia, constipação 
▪ Dor abdominal 
▪ Perda de peso (não explicada) 
▪ Sangramento digestivo: altos (hematêmese, melena) ou baixo (enterorragia, 
hematoquezia) 
▪ Icterícia 
 
Antes de solicitar exames 
▪ Anamnese + exames físicos: nortear paciente 
▪ Disponibilidade dos exames: adequar a realidade do paciente 
▪ Custo 
▪ Avaliar o risco-benefício: exames invasivos como colonoscopia não estão isentos de 
risco, pode haver sangramentos. 
▪ Tal exame modificará a conduta? Evitar exames desnecessário 
 
Exames 
 Gastroenterologia Hepatologia 
▪ Exames laboratoriais → sangue, fezes 
▪ Métodos gráficos → pHmetria, esofagomanometria 
▪ Exames endoscópicos → EDA, colono, RSC 
▪ Exames radiológicos → RX, TC, RM 
▪ Exames histopatológicos → material para biópsias 
 
Gastroenterologia 
▪ Hemograma completo e coagulograma 
▪ Cinética do ferro 
▪ Amilase e lipase: doenças pancreáticas 
Paciente com anemia por deficiência de 
ferro 
▪ Vitaminas (vit B12): deficiência de B12 = doença do íleo distal 
▪ Exames sorológicos: anti-gliadina, anti-endomísio, anti-transglutaminase (anticorpos 
para pacientes com doença celíaca), HIV (diarreia crônica e perda de peso inexplicada) 
▪ Investigação de intolerância à lactose: incapacidade total ou parcial de digerir a lactose 
(açúcar do leite), podendo ser uma alteração permanente ou temporária (após uma 
gastrenterite temos uma perda de vilosidades intestinais = intolerância temporária à 
lactose), causada por deficiência ou ausência da enzima lactase presente no intestino 
delgado. A lactose chega inalterada no intestino grosso, sendo fermentada por 
bactérias, produzindo ácido lático e gases. 
Sintomas: dor e distensão abdominal; gases; náuseas; diarreia (as vezes incapacitante). 
Diagnóstico: 
o Teste de tolerância à lactose no sangue: primeiro colhe uma glicose basal 
seguida da glicose em 30 e 60 minutos (alguns labs = 90 min também) depois de 
tomar lactose. O esperado é que se tenha um aumento da glicose, pois o 
paciente vai ingerir lactose que será digerido em glicose → glicose basal deve 
aumentar cerca de 20-25 pontos. Não aumentando = intolerância à lactose. 
o Teste respiratório do hidrogênio 
o Medida do pH fecal: pouco específica, pH fica um pouco mais ácido 
▪ Exame de fezes: 
o Parasitológico: fezes frescas (pote normal) – 3 amostras em dias alternados. 
Levar em 3h ou refrigerar (até 24h) ou MIF (mercúrio, iodo e formol dentro do 
pote) – 3 dias consecutivos 
o Coprocultura: levar em até 3h (7 dias sem ATB). 
o Gordura fecal: teste qualitativo (SUDAN → vê se tem ou não gordura) e 
quantitativo → paciente coleta fezes por 3 dias. O exame é positivo quando o 
paciente excreta >10g/24h. Interessante para síndromes reabsortivas 
o Elementos anormais nas fezes: leucócitos, hemácias, pH. 
o Sangue oculto: levar no mesmo dia (anticorpos monoclonais para Hb humana). 
Dieta mais específica: evitar carne, beterraba → alimentos vermelhos pois 
altera o exame. 
o Pesquisa de toxinas A e B - Clostridium difficille 
o Pesquisa de fungos (microsporidium) e protozoários (crryptosporidium). 
 
Hepatologia 
▪ Transaminase oxalacética (TGO) ou aspartato aminotransferase (AST) 
▪ Transaminase pirúvica (TGP) ou alanina aminotransferase (ALT) 
▪ Fosfatase alcalina (FA) 
▪ Gamaglutamil transferase (GGT) 
▪ Bilirrubina total e frações 
▪ Albumina 
▪ Tempo de protrombina (TAP) 
▪ Exames para diagnóstico de hepatopatias 
o Sorologias de hepatites: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV 
o FAN, anti-musculo liso, eletroforese de proteínas → hepatite autoimune 
o Ferro, ferritina, saturação de transferrina → hemocromatose 
o Anti-mitocôndrias → diagnóstico de cirrose biliar primária (Mulheres de meia 
idade) 
o P-ANCA → colangite esclerosante 
o Ceruloplasmina (doença de Wilson – acúmulo de cobre no organismo), alfa-1-
anti-tripsina (fibrose cística) 
 
Lesão hepatocelular → lesão direto no tecido hepático. 
Exames: TGO/AST, TGP/ALT. 
Ex.: hepatites virais, medicamentosas, lesões isquêmicas, hepatites alcóolicas. 
Lesão hepatocelular com alteração dos níveis de TGO/TGP não tem relação com a gravidade da 
hepatopatia, apenas auxiliam no diagnóstico etiológico → dependendo do nível se tem uma 
pista do que o paciente tem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Colestase → Lesão dos canalículos biliares. 
Exames: Bilirrubinas, FA, GGT, 5-nucleotidase. 
Ex.: lesão dos canalículos biliares, autoimunes (CEP = colangite esclerosante primária), fármacos, 
tumores periampulares (ampola, duodeno, via biliar). 
Qualquer alteração em qualquer uma das seguintes etapas temos um aumento da bilirrubina. 
Se houver alterações na formação de hemácias (aumentado) ou no transporte ou na captação 
ou na conjugação → aumento de bilirrubina indireta 
Se a alteração for na excreção ou no transporte biliar → aumento de bilirrubina direta 
A fosfatase alcalina é uma enzima presente na membrana canalicular do hepatócito e aumenta 
quando tem obstrução dos ductos biliares (intra ou extra-hepáticos). A FA aumenta nas lesões 
dos ductos biliares: colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária, obstrução 
neoplásica, litíase biliar, cirrose. 
Lembrar que a FA tem baixa especificidade, estando presente em outros tecidos como nos ossos, 
rins, intestino, placenta, leucócitos, doenças neoplásicas. 
 
A Gama Glutamil Transpeptidase (GGT) são enzimas canaliculares que ajudam a confirmar 
origem colestática da FA, ou seja, ↑FA e ↑GGT = grandes chances de lesão hepática. As vezes 
encontramos só a GGT↑ isoladamente = uso de álcool, medicamentos. 
 
Síntese hepática → prova de função hepática. 
Exames: TAP e albumina. 
Ex.: doenças hepáticas avançadas = cirrose. 
Os exames são alterados quando se tem perda da capacidade funcional do órgão → insuficiência 
hepática. Albumina se encontrará sempre baixa e o TAP alargado. 
A albumina é um indicador de gravidade na disfunção hepática crônica e tem baixa sensibilidade 
na fase aguda da insuficiência hepática já que sua meia-vida é de 3-4 semanas (demora a 
diminuir). Outras causas de hipoalbuminemia além das hepatopatias: desnutrição, enteropatia 
perdedora de proteína (diarreia com perda de proteína), síndrome nefrótica. 
O fígado é o principal responsável por produzir os fatores de coagulação, então nos pacientes 
com doenças hepáticas têm-se TAP alterado → diagnóstico diferencial sempre deve ser feito: 
medicamentos, CID (coagulação intravascular disseminada), síndrome colestática (tem 
deficiência de absorção da vitamina K associada) e desnutrição. 
 
Métodos gráficos 
Utilizados para diagnóstico de doenças esofagianas de pacientes com as seguintes queixas: 
disfagia, odinofagia, pirose, globus esophagicus (sensação de bolo esofagiano). Ex.: DRGE, 
doenças motoras (acalasia, espasmo esofagiano) 
▪ pHmetria esofagiana: padrão-ouro para diagnóstico de refluxo. O exame é feito através 
da inserção de uma sonda no nariz que fica posicionada no esôfago distal por 24h – ela 
tem canais sensíveis ao ácido e fica ligada a um aparelho que mede o pH. Forma-se, 
então, um gráfico com a relação pH x Tempo → pH < 4 = episódios de refluxo ácido 
▪ Impedanciometria: exame caro e indisponível aqui na região. Detecta o refluxo ácido e 
não ácido, analisa se o material refluído é líquido, gasoso ou misto), mais sensível. O 
exame é feito da mesma forma que a pHmetria, porém a sonda é diferente → tem 6 
canais de medida de impedância (cinética dos elétrons) que caracterizam a ascensão do 
refluxo. O sensor distalaponta se o material é ácido ou não. 
▪ Manometria esofagiana: utilizada para a avaliação dos distúrbios motores esofagianos 
→ peristalse, hipertonia ou hipotonia dos esfíncteres superior e inferior. O exame é feito 
a partir da inserção de uma sonda sensível a variações da pressão. 
Ex.: acalasia pode ser idiopática ou uma consequência da doença de Chagas, causando 
disfagia. Na manometria: aperistalse no corpo ou ondas simultâneas; hipertonia do 
esfíncter esofagiano inferior. 
 
Exames endoscópicos 
Endoscopia digestiva alta: avalia TGI superior (até segunda porção duodenal -vê até a papila 
bem, depois disso fica mais difícil). Paciente faz jejum de 12h, é sedado com dormonid e fentanil 
e segue com a inserção do endoscópio e é visto as imagens pelo monitor. Além disso, é possível 
fazer a coleta de biópsias, ver pólipos e cortar os mesmos com alça de polipectomia → muito 
importante na colonoscopia também com prevenção de câncer de intestino. Pesquisa de H. 
pylori → não trata em todo mundo. Hoje em dia é preciso 14 dias de ATB devido a resistência 
(tratamento em exagero). 
 
 
 
 
 
I. Antro gástrico, piloro e duodeno no fundo (no buraco). Presença de úlcera na marcação. 
II. Estômago avermelhado, indicativo de gastrite intensa. 
III. Pregas gástricas 
 
IV. Placas brancacentas no esôfago (não consegui ouvir o que ela fala antes, porque eu pedi pra 
ela mostrar com o mouse bem na hora e não dá pra ouvir o que ela fala .-.). 
V. Esôfago distal, atrás é o estômago. É possível ver uma grande área de contiguidade que é 
uma úlcera, típica de citomegalovírus. 
VI. Várias úlceras no esôfago distal – geralmente diagnóstico de herpes. Primeiro sintoma 
costuma ser disfagia. 
VII. Doença mais recente = esofagite eosinofílica. É uma doença imunológica, com aumento de 
eosinófilos no TGI em pacientes jovens que já apresentam alguma atopia → começam a 
apresentar dificuldade para engolir, disfagia e impactação alimentar (precisa ir a um centro 
de endoscopia para fazer retirada de bolo alimentar). Na endoscopia: lembra uma traqueia 
com a presença de vários anéis (traqueização de esôfago = patognomônico de esofagite 
eosinofílica). Responde muito bem a corticoide inalatório. 
VIII. Varizes de esôfago (6 cordões varicosos) bem centrais com ponto de ruptura → paciente 
cirrótico com varizes de grosso calibre que fez ruptura, provável ter feito hemorragia 
digestiva. Tratamento endoscópico → escleroterapia (usado no SUS) ou ligadura elástica. 
 
Colonoscopia: TGI inferior (íleo terminal + cólon e reto → é possível entrar na válvula ileocecal). 
É um exame para avaliação de intestino grosso e parte do íleo terminal. É preciso fazer uma 
dieta zero e preparação intestinal - dieta sem resíduos 3 dias antes + laxante (Manitol). As 
maiores complicações da colonoscopia têm relação com o preparo intestinal e riscos do próprio 
exame (perfuração, hemorragias). Utilizado para rastreamento de câncer de cólon (a partir dos 
45 anos) e investigação de queixas baixas. É um exame custoso. 
 
Importante conseguir entrar pela válvula, pois existem algumas doenças, como doença de 
Crohn, que as vezes tem um cólon completamente normal apesar do paciente ter diarreia 
crônica e ao entrar no íleo vemos um monte de úlceras. 
 
Na primeira imagem temos um grande pólipo pediculado (possível passar alça e cortar). Na 
segunda, temos uma grande lesão provavelmente neoplásica (possível ressecar pela 
colonoscopia → entra com uma agulha, insufla a lesão e corta ela inteira). Na terceira temos as 
poliposes familiares e na quarta o divertículo (os buraquinhos; muito comum em idoso), sendo 
causa de enterorragias, podendo causar diverticulite e perfuração intestinal. Na última temos 
um tumor. 
Indicação de colonoscopia: > 45 anos, se o paciente tem histórico na família (1º grau) de câncer 
de intestino deve ser indicado colonoscopia 10 anos antes do caso índice (se o irmão teve câncer 
de intestino com 40 anos, o outro faz colonoscopia com 30). 
 
Retocolite ulcerativa: mucosa inflamada, cheia de 
ulcerações 
Doença de Crohn: úlceras lineares e maiores 
 
1. Grande úlcera com bordas elevadas no reto. Na biópsia: citomegalovírus. 
2. Colite pseudomembranosa. Pesquisa de toxinas A e B = Clostridium difficille 
3. Úlceras causadas provavelmente por herpes ou tuberculose intestinal (acomete a 
válvula ileocecal). 
4. Colite isquêmica. Partes brancas com partes não acometidas. 
 
Retossigmoidoscopia: TGI inferior (cólon sigmoide e reto). Exame mais simples que utiliza o 
mesmo aparelho da colonoscopia, mas este só é introduzido até o cólon sigmoides. O preparo 
desse paciente é local, com enema. Não há necessidade de sedar o paciente. Utilizado em 
pacientes com queixas perianais (prurido, dor para evacuar, sangramento em paciente jovem 
sem sintoma de alarme) e acompanhamento do tratamento de doenças inflamatórias. É um 
exame mais bem tolerado do que a colonoscopia, já que o preparo é local (enemas e 
supositórios); tem menor custo, porém é incompleto. 
 
Cápsula endoscópica 
Enteroscopia por duplo balão 
A cápsula endoscópica é uma 
cápsula de tamanho de uma 
amoxicilina (não é pequena, 
paciente com dificuldade de 
engolir pode ter dificuldade 
para fazer esse exame). Existem 
cápsulas tanto para intestino 
delgado quanto para cólon (não 
tem imagem muito boa). 
Basicamente para fazer 
diagnóstico → usado na 
investigação de anemia 
Intestino delgado 
ferropriva com endoscopia e colonoscopia normais. 
A enteroscopia por duplo balão é um exame super difícil e demorado. O aparelho é semelhante 
ao endoscópio/colonoscópio, mas possui dois balões na ponta para retificar o intestino delgado 
(insufla um balão, desinsufla o outro). Utilizado para investigação do intestino delgado, porém 
pouco disponível, tem riscos (perfuração) e custo elevado. Permite biópsias. 
 
Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE): vias biliares e papila duodenal 
(algumas lesões na cabeça do pâncreas). Aparelho muito parecido com endoscópio, só que mais 
grosso. A visão do endoscópio é frontal e da CPRE é lateral (entra as cegas, ultrapassa o 
estômago até chegar na papila duodenal). É feito cateterização, injeta contraste e é possível 
avaliar por radioscopia as vias biliares. É possível fazer ressecções da papila (papilotomia) com 
retirada de cálculos e colocação de prótese para aliviar drenagem do paciente (câncer). 
 
Dica para saber que a imagem é CPRE: sempre vê o aparelho de endoscopia! 
 
Ultrassom endoscópico (ecoendoscopia): TGI superior + 
pâncreas + vias biliares (já existe para avaliar TGI inferior 
também). Tem um aparelho de US na ponta do endoscópio, 
tornando possível ver lesões no pâncreas, nas veias 
esplênicas, nas vias biliares, lesões subepiteliais. 
 
Exames radiológicos 
Rx de abdome: rotina de abdome agudo. Pouco uso, útil na avaliação de abdome agudo 
(perfuração, obstrução) e auxilia no diagnóstico de distensão de alças (colônica ou de intestino 
delgado). As incidências da rotina do abdome agudo são: 
▪ Radiografia do abdome em decúbito dorsal 
▪ Radiografia do abdome em posição ortostática 
▪ Posteroanterior do tórax em posição ortostática 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esofagografia baritada (seriografia): desuso. Avalia disfagia sem EDA 
imediata. Importante para estudos de estenoses esofagianas que serão 
abordadas endoscopicamente. Usada para avaliação de divertículos 
esofagianos e caracterização dos graus de acalasia/distúrbios motores. Na 
primeira imagem temos acalasia: imagem em bico de papagaio → dilatação 
do esôfago e estenose do EEI. Na segunda imagem temos um divertículo 
perto do esfíncter esofagiano inferior (divertículo de Zenker). 
 
Trânsito intestinal: avaliação do intestino delgado. Técnica: 
administração de bário e RX para aquisição de imagens a cada 
15-30 minutos. Métodos: estudo baritado (paciente ingere 
bário) ou enteróclise (sondanasoenteral posicionada após 
ligamento de Treitz e injeta o bário). Desvantagens: 
desconforto do paciente e exposição à radiação. 
Doença de Crohn: redução de calibre de íleo terminal (setas 
brancas) e fístula entre alças ileais (seta vermelha). 
 
Enema opaco: avaliação de intestino grosso. Exame 
contrastado. Métodos: estudo baritado com duplo contraste 
(sonda retal com bário e ar) e estudo com contraste 
hidrossolúvel. 
 
 
 
 
Ultrassonografia: utilizado para lesões de vias biliares. Dilatação da 
árvore biliar intra e extra-hepática, cálculos e distensão vesicular. 
Informação sobre órgãos sólidos (fígado, baço, pâncreas). Limitações: 
examinador dependente. Vantagem: sem radiação. Alteração de 
transaminase = US 
 
Tomografia computadorizada: TC helicoidal com ou 
sem contraste. Padrão-ouro para avaliar pâncreas. 
Ruim para colelitíase (só visualiza cálculos 
calcificados). Radiação. 
 
Ressonância magnética nuclear: avaliação de órgãos sólidos. Não utiliza radiação ionizante 
(diferente da TC). Custo maior. Ruim para vias biliares (colangiorressonância). 
 
Colangiorressonância magnética nuclear: cotada como primeira escolha na investigação de 
icterícia obstrutiva em adultos (confiabilidade, inocuidade e não depende do operador). Método 
não invasivo, dispensa o uso de contraste (líquido biliar é o próprio contraste). Limitações se 
assemelham às da USG (pequenos cálculos ou estenoses no colédoco terminal). 
 
 
 
Enterografia (TC ou RMN): avaliação do intestino delgado. Métodos: TC ou 
RMN. 
Enterite no íleo terminal (seta). Espessamento parietal com estratificação 
das camadas e aumento do grau de realce da mucosa. 
 
Exames histopatológicos 
Biópsias com análise histopatológica: é possível coletar material por endoscopia (esôfago, 
estômago e duodeno), colonoscopia (cólon e íleo terminal), enteroscopia (intestino delgado) e 
ultrassom endoscópico (fígado, pâncreas). A biópsia hepática é percutânea ou 
videolaparoscópica.