Treponema Pallidum - Sífilis - Estudo Auto Dirigido

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1-Compreender a morfofisiologia da bactéria Treponema pallidum.
Espécie
O gênero Treponema inclui o T. pallidum subespécie pallidum, que causa a sífilis; o T. pallidum subespécie pertenue, que provoca a framboesia; o T. pallidum subespécie endemicum, que causa a sífilis endêmica (também denominada bejel); e o Treponema carateum, que provoca a pinta. 
 
Morfologia e identificação 
É delgados em forma de espiroqueta, que medem cerca de 0,2 µm de largura e 5 a 15 µm de comprimento. As espirais apresentam-se regularmente espaçadas. 
Os microrganismos exibem motilidade ativa e giram constantemente em torno dos endoflagelos mesmo após sua fixação às células. 
Por serem finas, as espirais não são facilmente observadas, a menos que sejam empregadas a coloração imunofluorescente ou a iluminação de campo escuro. 
Esses microrganismos não se coram bem com corantes de anilina, mas podem ser detectados em tecidos quando corados por um método de impregnação pela prata.
 Cultura 
O T. pallidum patogênico nunca foi cultivado continuamente em meios artificiais. 
Os treponemas não patogênicos (p. ex., cepa de Reiter) podem ser cultivados em condições anaeróbias in vitro. 
O T. pallidum é um microrganismo microaerofílico que sobrevive melhor em 3 a 5% de oxigênio. A cepa de Reiter saprofítica é a que permite cultivo, cresce em meio de cultura definido contendo 11 aminoácidos, vitaminas, sais, minerais e albumina sérica. 
A velocidade de multiplicação do T. pallidum (o tempo de divisão estimado é de 30 horas). A resistência à penicilina não foi demonstrada na sífilis.
Genoma 
Consiste em um cromossomo circular de aproximadamente 1.138.000 pares de bases.
Os seres humanos com sífilis desenvolvem anticorpos capazes de corar o T. pallidum por imunofluorescência indireta, imobilizando e destruindo o T. pallidum móvel.
2-Patogênese, patologia e manifestações clínicas
A infecção natural por T. pallidum limita-se ao hospedeiro humano. 
A infecção humana em geral é transmitida por contato sexual, e a lesão infecciosa localiza-se na pele ou nas mucosas da genitália. 
Entretanto, em 10 a 20% dos casos, a lesão primária é intrarretal, perianal ou oral, podendo aparecer em qualquer parte do corpo. 
O T. pallidum provavelmente pode penetrar em mucosas íntegras ou através de aberturas (ou cortes) da epiderme. 
Baseado em experimentos, a dose infectante é baixa, sendo necessários apenas de 4 a 8 espiroquetas para se iniciar o processo infeccioso.
As espiroquetas multiplicam-se no local de entrada, e alguns propagam-se para os linfonodos vizinhos, alcançando, assim, a corrente sanguínea. 
No decorrer de duas a 10 semanas após a infecção, uma pápula se desenvolve no local de infecção e sofre ruptura, originando uma úlcera com base limpa e endurecida ("cancro duro"). 
A inflamação caracteriza-se por um predomínio de linfócitos e plasmócitos. 
Essa "lesão primária" sempre cicatriza espontaneamente, mas duas a 1 semanas depois aparecem as lesões "secundárias", que consistem em exantema maculopapular avermelhado em qualquer parte do corpo, inclusive as mãos e os pés, bem como em pápulas pálidas e úmidas (condilomas) na região anogenital, nas axilas e na boca. 
Além disso, podem ocorrer meningite sifilítica, coriorretinite, hepatite, nefrite (do tipo por imunocomplexos) ou periostite. 
As lesões secundárias também desaparecem espontaneamente. Tanto as lesões primárias quanto as secundárias são ricas em espiroquetas e altamente infecciosas. As lesões contagiosas podem reaparecer 3 a 5 anos após a infecção; entretanto, depois desse período, o indivíduo não é mais contagioso. 
A infecção sifilítica pode permanecer subclínica, e o paciente pode passar pelo estágio primário ou pelo secundário (ou por ambos) sem qualquer sinal ou sintoma, desenvolvendo, entretanto, lesões terciárias
Em cerca de 30% dos casos, a infecção sifilítica inicial progride de forma espontânea para cura completa sem qualquer tratamento. 
Em outros 30%, a infecção sem tratamento permanece latente (sendo principalmente evidente pelos testes sorológicos positivos). 
tipos de sifflis
1) Sífilis primária ou cranco duro
Essa fase, que é chamada também de “cranco sifilítico”, caracteriza-se pela presença de lesão rosada ou ulcerada geralmente única, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. A lesão aparece entre 10 a 90 dias após o contato sexual com a pessoa infectada. No homem, a lesão aparece com maior frequência na glande e no prepúcio. Na mulher, é mais comum nos pequenos lábios, na parede vaginal e no colo do útero, podendo estender-se também para outras regiões do corpo.
2) Sífilis secundária
Caracteriza-se pela presença de lesões não ulceradas na pele e nas mucosas, depois de seis a oito semanas do aparecimento da sífilis primária. Pode causar febre, inflamação na garganta, gânglios enfartados em várias regiões do corpo, perda de cabelo, diminuição de peso, perda de apetite, erupções cutâneas avermelhadas ou arroxeadas na planta dos pes, na palma das mãos (rubéolas sifilíticas) e lesões úmidas nas genitais.
3) Latente recente e tardia.
É a forma de sífilis adquirida na qual não há sinais ou sintomas clínicos. Essa fase assintomática pode ser interrompida com o aparecimento dos sintomas das fases primária e secundaria.
4) Terciária
Os sintomas aparecem entre três e doze anos após a infecção, principalmente através de lesões da pele e das mucosas. o paciente infectado pode ter doenças na medula espinhal (neurossífilis), nos olhos e em outros órgãos.
5) Congênita
É a infecção transmitida da mãe para o filho durante a gestão ou o parto. Entre 70% a 100% das mulheres que não fazem o tratamento, transmitem a infecção para os filhos. Apenas nas fases latente e terciária o risco de infecção cai para 30%. A transmissão ocorre através da placenta a partir de 10 a 15 semanas de gestação. Alguns fetos infectados morrem, resultando em aborto; outros são natimortos a termo. Outros, ainda, nascem vivos, porém desenvolvem os sinais de sífilis congênita na infância, incluindo ceratite intersticial, dentes de Hutchinson, nariz em sela, periostite e uma variedade de anomalias do sistema nervoso central. O tratamento adequado da mãe durante a gravidez evita a sífilis congênita. 
Os títulos de reagina no sangue da criança aumentam com a infecção ativa, porém declinam com o decorrer do tempo se os anticorpos tiverem sido transmitidos passivamente pela mãe. Na infecção congênita, a criança produz anticorpos antitreponêmicos imunoglobulina M (IgM).
3- Mecanismo de ataque e defesa
A primeira estratégia de invasão do T. pallidum bem como de outras bactérias patogênicas é de aderir às células do hospedeiro, permitindo assim a colonização desta bactéria nos tecidos e órgãos. 
Esse mecanismo de adesão é mediado pela presença de estruturas na superfície do patógeno chamadas adesinas, algumas proteínas deste patógeno seriam candidatas potenciais a adesinas que mostraram a capacidade de se ligar a fibronectina das células do hospedeiro
a motilidade do T. pallidum é conferida pela presença de endoflagelos permite a mobilidade desta bactéria
manutenção e nutrição 
Outro fator importante no processo de invasão é a enzima metaloproteinase-1, que induz a quebra do colágeno 19, facilitando a invasão e disseminação desta bactéria por tecidos e órgãos. 
Essas estratégias de invasão, as quais permitem que este patógeno atravesse a barreira epitelial, placentária ou hematoencefálica. 
Resposta imunológica 
O processo inflamatório e a resposta imunológica adaptativa induzida pelo T. pallidum são os prováveis responsáveis pelas manifestações clínicas deletérias observadas na sífilis, pois não foram relatados genes de virulência 10 envolvidos com as manifestações clínicas desta infecção. 
A presença do T. pallidum no organismo sinaliza o recrutamento de células do sistema imunológico inato e adaptativo da circulação sanguínea ao local da infecção. 
Essa ativação endotelial e migração de células inflamatórias são aumentadas pela secreçãode citocinas.
os leucócitos polimorfonucleares (PMN) são as primeiras células observadas no infiltrado.
Na sífilis, os lipopeptídeos do T. pallidum são reconhecidos pelas células dendríticas especializadas (CDE) encontradas em locais de infecção como: pele, mucosas e coração. 
Este reconhecimento é mediado pelos receptores TLR2 22. 
As CDE maduras e os macrófagos, em resposta a presença do patógeno, estimulam a produção de citocinas inflamatórias, TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, que induzem uma resposta inflamatória severa.
Nas lesões primárias e secundárias da sífilis é observada a produção de interferon gama (IFN-) e interleucina-2 (IL-2), responsáveis pela ativação de macrófagos e proliferação de células T helper (CD4+)/células T citotóxicas (CD8+ 
A placenta é o ponto central na transmissão do T. pallidum ao feto. Durante a gestação o microorganismo pode ser transmitido através da microcirculação placentária. De acordo com a literatura, a taxa de transmissão vertical deste patógeno é mais elevada nas fases primária e secundária da sífilis materna (70 a 100%)
O microambiente da placenta é fonte de citocinas anti-inflamatórias e de uma variedade de fatores de crescimento incluindo o TGF. Estes fatores atuam na diferenciação celular e tissular, morte celular programada, metabolismo, nutrição e angiogênese. 
As Interleucinas IL-10, IL-4 e os fatores de crescimento protegem o feto de inflamação sistêmica ou local ao inibirem a resposta celular citotóxica. Assim, a tolerância imunológica materna ao feto, protege o mesmo de ser expulso, e consequentemente uma resposta humoral montada contra o T. pallidum não é eficiente em eliminá-lo da interface materno-fetal. 
A presença desse patógeno na placenta provoca uma placenta grande, pálida e grosseira, e microscopicamente é caracterizada por: (1) imaturidade dos vilos, (2) vilite e perivilite, com presença de células mononucleares e células plasmáticas, (3) endoarterite e perivasculite dos vilos e veias do cordão e/ou com a presença de funisite necrotizante.
Estas características constituem uma tríade histológica que foi proposta por Russell (1995),30 sendo que, no diagnóstico histopatológico, nenhuma é específica para sífilis, porém, quando agrupadas, são fortemente sugestivas de infecção pelo T. pallidum. É importante esclarecer que na SC a presença do T. pallidum na circulação sanguínea do concepto, nos primeiros dois meses é extremamente danosa, pois neste período o feto ainda não é capaz de induzir uma resposta imunológica. Assim, trabalhos mostram que o T. pallidum foi encontrado em tecidos de fetos abortados entre a 9ª e a 10ª semanas de gestação, o que reforça a capacidade invasiva deste patógeno e também a imaturidade do sistema imunológico do feto nos estágios iniciais de gestação. 
Na sífilis materna há passagem transplacentária de IgG materna contra o T. pallidum durante toda a gestação, e esta IgG só desaparece por volta do sexto ao oitavo mês de vida pós-natal o que dificulta o sorodiagnóstico da SC, refletindo basicamente a transferência de IgG materna. Por outro lado, a IgM materna não atravessa a placenta em condições normais, isto é, esta imunoglobulina só atravessa se houver lesão desse órgão. 
Assim, quanto a resposta imunológica do feto, este se torna capaz de produzir tanto IgM como IgG, apenas entre a décima e a vigésima semana de gestação. Na SC o concepto produz um anticorpo do tipo IgM contra a IgG materna, chamada de fator reumatóide (FR) 28, levando a resultados falso positivos no diagnóstico laboratorial.
É importante ressaltar que o concepto já nasce em uma fase secundária da sífilis, pois a mãe passa o treponema pela microcirculação da placenta. Os principais sinais clínicos observados quando presentes são: baixo peso, prematuridade, icterícia, alterações ósseas, lesões na pele, hepatoesplenomegalia, alterações neurológicas.
4-diagnostico da Sífilis.
A. Amostras As amostras incluem o líquido tecidual, obtido das lesões superficiais iniciais, para a demonstração das espiroquetas por microscopia de campo escuro ou de imunofluorescência, ou ainda por amplificação do ácido nucleico por PCR. Amostras de sangue podem ser obtidas para testes sorológicos e o líquido cerebrospinal pode ser útil para realização do teste Venerai Disease Research Laboratory (VDRL). 
B. Exame em campo escuro: Uma gota de líquido tecidual ou exsudato deve ser colocada sobre uma lâmina e uma lamínula pressionada sobre ela para formar uma camada fina. Em seguida, a preparação deve ser examinada sob óleo de imersão com iluminação de campo escuro para a identificação das espiroquetas móveis típicas. A microscopia de campo escuro não é recomendada para realização a partir de lesões na cavidade oral, uma vez que não é possível diferenciar entra a forma patogênica e as espiroquetas saprófitas presentes na microbiota oral. Os treponemas desaparecem das lesões poucas horas após o início do tratamento com antibióticos. 
C. Imunofluorescência: O líquido tecidual, ou exsudato, deve ser espalhado em uma lâmina de microscopia, seca ao ar e enviada ao laboratório. A lâmina deve ser fixada, corada com anticorpos antitreponêmicos marcados com fluoresceína e examinada por meio de microscopia de imunofluorescência para a detecção de espiroquetas fluorescentes típicos. 
D. Testes de amplificação do ácido nucleico: Atualmente, não há nenhum teste baseado na reação em cadeia da polimerase (PCR) aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), ou outros testes moleculares disponíveis nos EUA. Contudo, alguns laboratórios clínicos usam seus próprios testes, tanto para detecção de sequências conservadas presentes no DNA do T. pallidum quanto em ensaios para detecção de múltiplos patógenos que provocam úlceras genitais (p. ex. herpes simples).
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