DOENÇAS DO ENVELHECIMENTO MASCULINO

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Julia Paris Malaco – Ambulatorio urologia 
Doenças do envelhecimento masculino 
 
DAEM 
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A Deficiência Androgênica do Envelhecimento 
Masculino (DAEM), também conhecida 
popularmente como andropausa, é definida 
como o momento em que o homem diminui de 
forma expressiva a produção de hormônios 
masculinos, como a testosterona. 
Embora com o avançar da idade haja uma 
redução natural destes hormônios em todos os 
homens, este processo não pode ser confundido 
com a DAEM, que afeta em torno de 20% da 
população geral masculina a partir dos 40 anos. 
No geral, a DAEM começa a aparecer em 
homens com idade entre 40 e 50 anos e a cada 
10 homens com mais de 80 anos, 5 passarão pela 
andropausa. 
A andropausa é uma deficiência hormonal que 
não possui cura, pois decorre de um processo 
natural do corpo ao envelhecer. O que os 
urologistas oferecem são opções de tratamento 
que reduzem os efeitos da DAEM nos homens. A 
forma mais fácil de contê-la é lançar mão de 
reposição hormonal, que deve ser feita de forma 
contínua, pelo resto da vida do paciente, já que o 
tempo é implacável. 
 
Dada a ampla variedade de o ́rga ̃os afetados por 
ni ́veis de testosterona, na ̃o e ́ surpresa que a 
si ́ndrome de DAPHI se carac- terize por va ́rias 
alterações fi ́sicas e intelectuais inespeci ́ficas. Por 
causa dessa complexidade, a maioria dos cli ́nicos 
concorda que os sintomas ou as alterac ̧ões fi ́sicas 
devem estar acompanhados de indi ́cios 
laboratoriais de testosterona reduzida para que se 
possa considerar o tratamento da DAPHI. 
 
O hipogonadismo de ini ́cio adulto pode resultar 
em perda ou diminuic ̧a ̃o de libido, perda das 
erec ̧ões noturnas, perda de pelos corporais e 
reduc ̧a ̃o da forc ̧a muscular. Frequentemente, 
uma diminuic ̧a ̃o da freque ̂ncia sexual pode 
acompanhar a dimi- nuic ̧a ̃o do desejo sexual. 
Rubores ou sudorese, desconforto ma- ma ́rio ou 
ginecomastia e infertilidade sa ̃o tambe ́m sintomas 
mais especi ́ficos de deficie ̂ncia de testosterona. 
Sintomas que sa ̃o me- nos especi ́ficos de 
hipoandrogenismo incluem fadiga, depressa ̃o, 
diminuic ̧a ̃o da memória ou de outra func ̧a ̃o 
cognitiva, aumento da gordura corporal, 
diminuic ̧a ̃o do desempenho no trabalho e 
distúrbios do sono. 
 
O exame do homem com suspeita de 
hipogonadismo pode revelar hipersensibilidade 
mama ́ria ou ginecomastia, um decli ́- nio da massa 
corporal magra com reduc ̧a ̃o associada do 
volume e forc ̧a muscular e aumento da gordura 
visceral (circunfere ̂ncia abdominal). Pelos faciais e 
tora ́cicos diminui ́dos ou ralos e altera- ções 
cuta ̂neas, como aumento das rugas da face e 
pele de aspecto pa ́lido sugestivo de anemia 
também podem ser evidenciadas. A anemia 
tende a ser leve e do tipo normocro ̂mico 
normoci ́tico. Densidade mineral o ́ssea baixa, 
como osteopenia ou osteoporose, tambe ́m 
mostrou-se associada a ni ́veis baixos de 
testosterona cir- culante. O exame da genita ́lia 
pode revelar atrofia testicular, com testi ́culos 
reduzidos de volume ou de consiste ̂ncia 
amolecida. 
O diagnóstico de DAPHI na ̃o requer que todos 
esses sinto- mas e sinais estejam presentes. 
Entretanto, para muitos homens, o processo 
natural do envelhecimento, a depressa ̃o 
subjacente ou outros transtornos do humor, ou 
outras comorbidades me ́- dicas podem estar 
associados a muitas dessas caracteri ́sticas. Por 
exemplo, estudos te ̂m demonstrado que a 
fragilidade associada ao envelhecimento e ́ um 
problema socioecono ̂mico e de assiste ̂n- cia à 
saúde importante, porque pode comprometer a 
vida inde- pendente. Sintomas ti ́picos de 
deficie ̂ncia de testosterona, como diminuic ̧a ̃o do 
humor, prejui ́zo da cognic ̧a ̃o, perda de forc ̧a mus- 
cular e fraturas o ́sseas, podem todos ser 
encontrados em homens mais velhos, apesar de 
ni ́veis normais de testosterona. 
Apesar dessas observac ̧ões, a associac ̧a ̃o desses 
sintomas com a comprovac ̧a ̃o de deficie ̂ncia de 
testosterona certamente sugere que a DAPHI e ́ a 
causa subjacente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Julia Paris Malaco – Ambulatorio urologia 
 
Ha ́ controve ́rsia considera ́vel quanto aos exames 
laboratoriais que devem ser solicitados para 
diagnosticar deficie ̂ncia androge ̂ni- ca em 
homens idosos. Para a maioria dos homens, uma 
dosagem da testosterona se ́rica total deve ser 
obtida entre 7 e 11 da manha ̃ junto com uma 
globulina ligadora de hormo ̂nios sexuais (SHBG), 
sendo esses os dois exames iniciais. Uma 
declarac ̧a ̃o de consen- so publicada 
recentemente apoiou o diagno ́stico de 
deficie ̂ncia de testosterona para valores de 
testosterona se ́rica mais baixos que 230 ng/dL (8 
nmol/L). Para ni ́veis de testosterona se ́rica 
menores que 150 ng/dL (5,2 nmol/L) deve ser 
dosada a prolactina se ́rica para se avaliar a 
possibilidade de um prolactinoma. Valores en- tre 
230 e 350 ng/dL (8-12 nmol/L) devem ser 
confirmados com testes adicionais: repetic ̧a ̃o da 
testosterona se ́rica total, dosagem de 
testosterona biodisponi ́vel, testosterona livre ou 
testosterona livre calculada (usando SHBG, 
albumina se ́rica e testosterona to- tal; 
www.issam.ch/freetesto.htm). Esses testes de 
confirmac ̧a ̃o sa ̃o importantes para se quantificar 
toda a testosterona na ̃o ligada a ̀ SHBG. Embora 
valores de refere ̂ncia para testosterona biodispo- 
ni ́vel e livre tenham sido publicados, eles na ̃o te ̂m 
sido validados rigorosamente. Os limites de 
refere ̂ncia não dependem da idade, pois os 
efeitos da testosterona sobre os o ́rga ̃os finais sa ̃o 
os mes- mos, na ̃o importando a idade do homem. 
Os ni ́veis de testosterona livre mensurados por 
dia ́lise de equili ́brio de um modo geral sa ̃o 
confia ́veis, mas menos disponi ́veis que o ensaio de 
deslocamento ana ́logo. Este ensaio, embora 
largamente disponi ́vel, na ̃o e ́ uma 
medida confia ́vel da testosterona livre. Se os ni ́veis 
medidos ou cal- culados da testosterona ativa ou 
biodisponi ́vel estiverem normais nesses casos, sera ́ 
improva ́vel que haja deficie ̂ncia androge ̂nica. A 
Figura 45-5 ilustra um algoritmo de avaliac ̧a ̃o 
pra ́tica para o diag- nóstico laboratorial de 
deficie ̂ncia androge ̂nica. Atualmente, as 
dosagens dos ni ́veis dos metabo ́litos da 
testosterona (p. ex., DHT, estradiol e 
deidroepiandrosterona [DHEA]) na ̃o sa ̃o 
recomenda- dos nem úteis para o diagno ́stico de 
deficie ̂ncia androge ̂nica. 
Uma avaliac ̧a ̃o hematime ́trica com hemoglobina 
ou hema- tócrito pode ser u ́til para confirmar a 
anemia do hipogonadismo, sendo importante 
para o estabelecimento de uma linha de base 
anterior ao ini ́cio do tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HPB 
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E etiologia da HPM parece ser multifatorial e de 
controle endo ́crino. A pro ́stata se compõe de 
elementos estromais e epiteliais, e cada um deles, 
isoladamente ou em combinac ̧a ̃o, pode dar 
origem a no ́dulos hiperpla ́sicos e aos sintomas 
asso- ciados a ̀ HPB. E ́ possi ́vel visar cada um desses 
elementos nos esquemas terapêuticos cli ́nicos. 
Observac ̧ões e estudos cli ́nicos em homens 
demons- traram claramente que HPB encontra-se 
sob controle endo ́crino. Castrac ̧a ̃o resulta na 
regressa ̃o da HPB esta- belecida e em melhora dos 
sintomas urina ́rios. Investiga- ções adicionais 
demonstraram a existência de correlac ̧a ̃o positiva 
entre níveis de testosterona e estroge ̂nio livres e o 
volume da HPB. Esse u ́ltimo dado pode sugerir que 
a associac ̧a ̃o entre envelhecimento e HPB 
decorre do au- mento dos ni ́veis de estroge ̂nio na 
velhice,causando in- duc ̧a ̃o do receptor de 
andrógenos que, assim, sensibiliza- ria a próstata 
para a testosterona livre. Contudo, ate ́ agora na ̃o 
foram publicados estudos capazes de demons- 
trar níveis elevados de receptores de estroge ̂nio 
em casos de HPB humana. 
 
Conforme se discutiu na sec ̧a ̃o precedente, a HPB 
desenvolve-se na zona de transic ̧a ̃o. Trata-se de 
um pro- cesso hiperpla ́sico verdadeiro resultante 
de um aumento no nu ́mero de ce ́lulas. A 
avaliaça ̃o microscópica revela um padra ̃o de 
crescimento nodular composto de quan- tidades 
varia ́veis de estroma e de epite ́lio. O estroma 
compõe-se de quantidades varia ́veis de 
cola ́geno e mus- culatura lisa. A diferente 
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Julia Paris Malaco – Ambulatorio urologia 
representac ̧a ̃o dos componentes histolo ́gicos na 
HPB explica, em parte, a resposta poten- cial ao 
tratamento clínico. Assim, o tratamento com α- 
bloqueadores pode resultar em respostas 
excelentes em pacientes com HPB que tenham 
componente significa- tivo de musculatura lisa, 
enquanto pacientes com HPB de composic ̧a ̃o 
predominantemente epitelial poderiam 
respondermelhorainibidoresda5�-␣
redutase.Pacien- 
tes com componentes significativos de cola ́geno 
no es- troma podem na ̃o responder a nenhuma 
dessas formas de tratamento cli ́nico. Infelizmente, 
na ̃o e ́ possi ́vel prever de modo confia ́vel a 
resposta a uma terapia especi ́fica (ver adiante). 
À medida que crescem os no ́dulos da HPB na zona 
de transic ̧a ̃o, essas estruturas comprimem as zonas 
exter- nas da pro ́stata, resultando na formac ̧a ̃o da 
chamada cáp- sula cirúrgica. Essa fronteira separa 
a zona de transic ̧a ̃o da zona perife ́rica, e funciona 
como plano de clivagem para a enucleac ̧a ̃o da 
próstata, durante prostatectomias simples abertas 
realizadas para HPB. 
 
O componente obstrutivo pode ser subdividido 
em obstruc ̧a ̃o meca ̂nica e obstru- c ̧a ̃o dina ̂mica. 
À medida que a pro ́stata hipertrofia, a obstruc ̧a ̃o 
me- ca ̂nica pode resultar da intrusa ̃o para o lúmen 
uretral ou colo vesical, levando a maior resiste ̂ncia 
uretral. Antes da classificac ̧a ̃o zonal da pro ́stata, 
os urologistas se referiam com frequ ̈e ̂ncia aos “tre ̂s 
lobos” da pro ́stata, ou seja, o lobo mediano e os 
dois lobos laterais. O tamanho da pro ́s- tata com 
o exame retal digital (ERD) correlaciona-se fra- 
camente com os sintomas, em parte porque o 
lobo me- diano na ̃o e ́ estrutura imediatamente 
palpável. 
O componente dina ̂mico da obstruc ̧a ̃o prosta ́tica 
ex- plica a natureza varia ́vel dos sintomas 
vivenciados pelos pacientes. O estroma 
prosta ́tico, composto de mu ́sculo liso e cola ́geno, 
conte ́m abundante inervac ̧a ̃o adrene ́rgica. 
Assim, a estimulac ̧a ̃o autono ̂mica estabelece um 
tônus para a uretra prosta ́tica. O uso da terapia 
com α-bloquea- dores diminui esse to ̂nus, 
causando diminuic ̧a ̃o na resis- te ̂ncia uretral na 
micc ̧a ̃o. 
As queixas de irritac ̧a ̃o durante a micca ̃o (ver 
adiante) da HPB decorrem da resposta 
secunda ́ria da be- xiga ao aumento da resiste ̂ncia 
uretral. Obstruc ̧a ̃o uretral leva a ̀ hipertrofia e 
hiperplasia do mu ́sculo detrusor, ale ́m da 
deposic ̧a ̃o de cola ́geno. Embora essa u ́ltima 
ocorre ̂ncia seja o mais prova ́vel responsa ́vel pela 
menor complace ̂ncia da bexiga, a instabilidade 
do detrusor e ́ tambe ́m um fator relacionado. Em 
uma inspec ̧a ̃o ma- croscópica por cistoscopia, 
feixes espessados do mu ́sculo detrusor sa ̃o 
observados como trabeculac ̧ões. Podendo 
evoluir para herniac ̧a ̃o da mucosa entre feixes do 
mús- culo detrusor, provocando a formac ̧a ̃o de 
divertículos (os chamados falsos diverti ́culos, 
compostos apenas de mucosa e serosa) 
 
Sintomas 
, os sintomas de HPB podem ser divididos em 
queixas obstrutivas e irritati- vas. Os sintomas 
obstrutivos sa ̃o: hesitaça ̃o, diminuic ̧a ̃o da forc ̧a e 
do calibre do jato de urina, sensac ̧a ̃o de esvazia- 
mento incompleto da bexiga, dupla micc ̧a ̃o 
(urinac ̧a ̃o pela segunda vez duas horas apo ́s a 
micc ̧a ̃o inicial), esforc ̧o miccional e gotejamento 
terminal. Os sintomas de irrita- ça ̃o sa ̃o: urge ̂ncia, 
polaciúria e noctúria. 
O questiona ́rio auto-aplicado desenvolvido pela 
American Urological Association (AUA) e ́ 
instrumento va ́lido e tambe ́m confia ́vel para 
identificaça ̃o da necessi- dade de tratamento de 
pacientes e na monitorac ̧a ̃o de sua resposta ao 
tratamento. O questiona ́rio de Pontua- c ̧ões para 
Sintomas da AUA (Tabela 22.1) talvez seja, iso- 
ladamente, o instrumento mais importante na 
avaliaça ̃o de pacientes com HPB, e e ́ 
recomendado para todos os pacientes antes do 
início do tratamento. Essa avaliac ̧a ̃o concentra-se 
em sete itens; solicita-se aos pacientes que 
quantifiquem a intensidade de suas queixas 
obstrutivas ou irritativas em uma escala de 0 a 5. 
Uma pontuac ̧a ̃o para sintomas de 0 a 7 e ́ 
considerada leve, 8 a 19 e ́ consi- derada 
moderada, e 20 a 35 e ́ considerada grave. A distri- 
buic ̧a ̃o relativa das pontuac ̧ões para pacientes 
com HPB e indivi ́duos do grupo de controle e ́ de, 
respectivamente, 20 e 83% nos indivi ́duos com 
pontuac ̧ões leves, 57 e 15% nos com pontuac ̧ões 
moderadas, e 23 e 2% naque- les com pontuac ̧ões 
graves. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – Ambulatorio urologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ha ́ necessidade de urina ́lise para exclusa ̃o de 
infec- c ̧a ̃o ou hematu ́ria e determinac ̧a ̃o de 
creatinina se ́rica para avaliac ̧a ̃o da func ̧a ̃o renal. 
Pode-se observar insufi- cie ̂ncia renal em 10% dos 
pacientes com prostatismo, o que justifica estudo 
do trato superior. Em pacientes com insuficie ̂ncia 
renal, e ́ maior o risco de complicac ̧ões pós- 
operato ́rias após a ̀ intervenc ̧a ̃o cirúrgica para 
HPB. O PSA se ́rico e ́ considerado exame opcional, 
mas muitos me ́dicos incluira ̃o essa determinac ̧a ̃o 
na avaliac ̧a ̃o inicial. E ́ certo que PSA, em 
comparac ̧a ̃o com o uso exclusivo do ERD, 
aumenta a possibilidade de detecc ̧a ̃o de CaP. 
Mas devido a ̀ grande superposic ̧a ̃o observada 
entre os níveis observados em casos de HPB e CaP, 
seu uso permanece sendo objeto de controve ́rsia 
(ver Triagem para CaP). 
 
Cistoscopia na ̃o e ́ pra ́tica recomendada na 
determi- naça ̃o da necessidade de tratamento, 
mas pode ajudar na escolha da abordagem 
cirúrgica em pacientes que opta- rem por 
tratamento invasivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cirúrgico: ressecção transurteral da próstata (RTU), 
Insiçao transuretral de próstata, prostatectomia 
simples aberta 
 
Indicação de cirurgia: falha no tratamento, 
retenção urinaria, infecção urinaria recorrente, 
insuficienai renal, lobo mediano, contraindicação 
do tratamento. 
Terapia minimamente invasiva: laser, 
Eletrovaporizac ̧a ̃o transuretral da pro ́stata, 
hipertermia, ablação transuretral, USG com 
intensidade, 
 
Disfunção sexual 
 
Disfunc ̧a ̃o sexual masculina, denotando a 
incapaci- dade de alcanc ̧ar uma relac ̧a ̃o sexual 
satisfatória, pode envolver inadequac ̧a ̃o de 
erec ̧a ̃o ou problemas com emissa ̃o, ejaculac ̧a ̃o 
ou orgasmo. 
Disfunc ̧a ̃o ere ́til (impote ̂ncia) e ́ a incapacidade 
de obter e/ou manter erec ̧a ̃o peniana suficiente 
para um de- sempenho sexual satisfato ́rio (NIH 
Consensus Panel on Impotence, 1993). 
Ejaculac ̧a ̃o precoce (ra ́pida) diz respeito a ̀ 
ocorre ̂n- cia persistente ou recorrente de 
ejaculac ̧a ̃o com mi ́nima estimulac ̧a ̃o sexual 
antes, durante ou logo depois da pe- netrac ̧a ̃o, e 
antes que a pessoa assim o deseje. 
Ejaculac ̧a ̃o retardada e ́ a demora indevida em 
atingir um cli ́max durantea atividade sexual. 
Ejaculac ̧a ̃o retrógrada denota o refluxo de se ̂men 
na bexiga durante a ejaculac ̧a ̃o, em decorre ̂ncia 
de um me- canismo incompetente do colo da 
bexiga. 
Anorgasmia e ́ a incapacidade de atingir o 
orgasmo durante a atividade sexual consciente, 
embora possa ocorrer emissa ̃o noturna. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – Ambulatorio urologia 
 
 Distúrbios Neuroge ̂nicos: DE pode ser causada 
por doenc ̧a ou disfunc ̧a ̃o do ce ́- rebro, da medula 
espinhal ou dos nervos cavernosos ou pudendos. 
Em homens com lesa ̃o de medula espinhal, o 
 grau da func ̧a ̃o ere ́til depende da natureza, 
localizac ̧a ̃o e extensa ̃o da lesa ̃o. Neuropatia 
perife ́rica (como e ́ possi ́vel observar em casos de 
diabetes mellitus, abuso cro ̂nico de bebidas 
alcoólicas ou deficie ̂ncia de vitaminas) pode afe- 
tar as terminac ̧ões nervosas e resultar em 
deficie ̂ncia de neurotransmissores. Lesa ̃o direta 
dos nervos cavernosos ou pudendos (por 
traumatismo ou cirurgia prosta ́tica ou retal radical) 
também pode causar interrupc ̧a ̃o da via nervosa 
e resultar em DE.. 
 
Distúrbios Hormonais: Hipogonadismo causado 
por tumores hipotala ̂micos ou hipofisa ́rios, terapia 
com estrógenos ou antiandróge- nos ou 
orquiectomia podem suprimir o interesse sexual e 
as erec ̧ões noturnas. Contudo, e ́ possi ́vel que esses 
pacientes atinjam graus varia ́veis de erec ̧a ̃o 
durante a estimulac ̧a ̃o sexual visual (Bancroft e 
Wu, 1983) e, assim, fica preser- vada a 
capacidade ere ́til. Analogamente, e ́ prova ́vel 
que a DE resultante de hiperprolactinemia seja 
causada pela supressa ̃o do interesse sexual. 
Hipertireoidismo, hipotireoidismo, si ́ndrome de 
Cushing e doenc ̧a de Ad- dison sa ̃o citados como 
causadores de reduc ̧a ̃o da libido e de DE. Ainda 
ha ́ necessidade de investigac ̧ões mais 
aprofundadas para saber se o distu ́rbio hormonal 
ou ou- tros fatores sa ̃o responsa ́veis pela 
ocorre ̂ncia de DE. 
 
Distúrbios Arteriais: Embora DE arterioge ̂nica possa 
decorrer de trauma- tismo, ou possa ser 
conge ̂nita, mais frequ ̈entemente faz parte de 
uma arteriopatia siste ̂mica generalizada. Mas a 
distribuiça ̃o e a gravidade da doenc ̧a diferem de 
pessoa para pessoa. Alguns pacientes com 
arteriopatia grave podem ainda estar potentes, 
desde que o fluxo arterial ex- ceda o fluxo venoso; 
por outro lado, alguns pacientes com arteriopatia 
mi ́nima podem ficar com impote ̂ncia parcial ou 
completa por causa do fluxo venoso relativa- 
mente volumoso, da disfunc ̧a ̃o da musculatura lisa 
caver- nosa ou da liberac ̧a ̃o inadequada de 
neurotransmissores. 
A arteriopatia pode ser classificada como 
insuficie ̂n- cia arterial extrapeniana ou 
intrapeniana. E ́ possi ́vel tra- tar arteriopatia 
extrapeniana por tratamento ciru ́rgico, 
abrangendo doenc ̧as da arte ́ria pudenda interna, 
artérias ili ́acas interna e comum e aorta, a 
si ́ndrome do roubo pe ́lvico e traumatismo pe ́lvico. 
Arteriopatia intrapeniana, como a resultante do 
envelhecimento, da arteriosclerose ou do 
diabetes mellitus, na ̃o responde de modo 
satisfató- rio a ̀s técnicas ciru ́rgicas atualmente 
disponi ́vel. 
 
Distúrbios Cavernosos: impote ̂ncia cavernosa 
(venosa) pode ser dividida em cinco tipos, 
conforme a causa: no tipo 1, veias calibrosas 
deixam o corpo cavernoso (esse tipo e ́ 
provavelmente conge ̂nito); no tipo 2 canais 
venosos esta ̃o dilatados, como resultado da 
distorc ̧a ̃o da túnica albugi ́nea (como na doenc ̧a 
de Peyronie ou no enfraquecimento associado ao 
processo de envelhecimento); no tipo 3, o 
músculo liso cavernoso mostra-se incapaz de 
relaxar, por causa de fibrose, degenerac ̧a ̃o ou 
disfunc ̧a ̃o das junc ̧ões do hiato; no tipo 4, ocorre 
liberaça ̃o inadequada de neuro- transmissores (na 
impote ̂ncia neurolo ́gica ou psicolo ́gica, ou na 
disfunc ̧a ̃o endotelial); e no tipo 5 ha ́ comunicac ̧a ̃o 
anormal entre o corpo cavernoso e o corpo 
esponjoso ou a glande peniana (conge ̂nito, 
trauma ́tico ou em con- sequ ̈e ̂ncia de 
procedimento de desvio para priapismo) (Lue, 
2000). Estudos de microscopia eletro ̂nica do 
tecido ere ́til cavernoso obtido durante o implante 
de próteses penianas revelam alta incide ̂ncia de 
atrofia da muscula- tura lisa, reposic ̧a ̃o por tecido 
fibroso e ruptura do endo- te ́lio em pacientes com 
diabetes mellitus e aterosclerose (Mersdorf et al., 
1991). 
 
Tratamento: 
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Urologia geral smith 
 
 
 
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