propedeutica do sistema urinário

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Saúde do Adulto e do Idoso 2 - Nefrologia - Propedêutica do Sistema Urinário 
Medicina – UFAL - Turma 82 - Maryelle Barros 
 propedêutica 
 
 
PROPEDEUTICA DO SISTEMA URINÁRIO 
✓ Uma boa história clínica é a chave para o diagnós-
tico das doenças do sistema urinário 
✓ Os sintomas e sinais clínicos são tardios e não são 
específicos 
✓ Rotineiramente atribuem ao rim alguns sintomas, 
como dor na lombar e nos flancos. 
SINAIS E SINTOMAS 
ALTERAÇÃO NO VOLUME E RITMO URINÁRIO 
✓ Oligúria (diurese < 400mL em 24h) e anúria 
(<100mL/24h) 
✓ Poliúria (>2.500mL/24h) 
✓ Disúria (dor ao urinar), estranguria (dor lenta du-
rante toda a diurese). 
✓ Urgência miccional e incontinência urinária 
✓ Polaciúria 
✓ Hesitação 
✓ Nictúria (diureses noturnas) 
✓ Retenção urinária 
ALTERAÇÃO NA COR DA URINÁ 
✓ Hematúria 
✓ Hemoglobinúria (anemias hemolíticas) 
✓ Mioglobinúria (rabdomiólise – cor amarronzada) 
✓ Porfirinúria (crises da porfiria intermitente aguda) 
✓ Colúria (castanho – hiperbilirrubinemia direta) 
✓ Urina acastanhada (típica da necrose tubular aguda) 
✓ Urina turva (cristalúria, piúria) 
COR 
✓ Laranja: fenazopiridinas, rifampicina, varfarina 
✓ Rosa/avermelhada: porfirinas, mioglobina, hemo-
globina, difenlidantoína, metildopa, fenolftaleína, fenotia-
zina 
✓ Vermelha: eritrócitos, hemoglobina 
✓ Verde: bilirrubina oxidada, azul de metileno, anita 
✓ Azul: azul de metileno 
✓ Marrom: bilirrubina, hemoglobina, meta-hemoglo-
bina 
✓ Cinza: furazolidona, nitrofurantoína 
✓ Preta: melanina, ácido homogentísico 
 
 
OUTROS 
✓ Aumento de espuma (proteinúria) 
✓ Odor característico 
✓ Debris 
✓ Restos alimentares 
✓ Eliminação de cálculos 
✓ Areia na urina (cálculos) 
NÃO ESPECÍFICOS DO SISTEMA URINÁRIO 
✓ Edema (na síndrome nefrótica tem anasarca e com 
edema periorbital). 
✓ Hálito urêmico 
✓ Astenia (pode acontecer nas doenças renais crôni-
cas) 
✓ Pressão arterial elevada 
✓ Pele: 
pele xerótica, 
telangiectasias 
✓ Na pele 
pode acontecer 
também as calcifilaxias, que são decorrentes do 
acúmulo de fosfato de cálcio, destruindo o vaso 
e causando uma necrose. 
 
✓ Ovário urêmico: são lesões esbranquiçadas no 
rosto. Se via nos pacientes que demoravam muito para co-
meçar a diálise. 
✓ Unhas: temos as unhas de Lindsey (metade branca 
e metaade mais escura – doença renal crônica); unhas de 
moerk (?) característica de síndrome nefrótica ou outra 
situação como anemia. 
✓ Atrito pericárdico 
DOR 
 
do Sistema Urinário 
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✓ Dor lombar ou no flanco – não típica. Piora com es-
forço, passa com analgésico, etc. Geralmente não é de ori-
gem renal 
✓ Cólica nefrética – típica. É uma dor súbita, durante 
a noite ou pela manhã cedo. Dor lancinante em cólica, irradia 
para flancos, fossa ilíaca, testículos ou grandes lábios, disú-
ria, polaciúria, náuseas e vômitos. 
✓ Dor hipogástrica: pode ser por globo vesical 
✓ Por perineal: estenose de uretra, hiperplasia pros-
tática benigna 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
✓ Pesquisa doenças sistêmicas (lúpus, vasculites, po-
lingite microscópica etc) 
✓ ITU 
✓ Cirurgias prévias 
✓ Alergias 
✓ Medicamentos e quimioterápicos – podem ser ne-
frotóxicos. 
HISTÓRIA FAMILIAR 
✓ Doença renal policística autossômica dominante 
✓ Síndrome de Alport (ligada ao X) 
✓ Glomerulopatias hereditárias 
✓ HAS 
✓ DM 
EXAME FÍSICO 
PALPAÇÃO 
✓ Exame físico pobre, mas essencial. 
✓ Rins aumentados: doença renal policística, tumores, 
hidronefrose. A maioria dos rins não são palpáveis e nem de-
vem ser. 
✓ Deve ser palpado em decúbito dorsal com a outra 
mão espalmada de baixo para cima 
✓ Giordano positivo: pielonefrites, obstrução urinária 
e processos inflamatórios perinefréticos. 
✓ Exames dos ureteres: pontos ureterais (parte média 
dos quadrantes superiores e fossas ilíacas). 
 
✓ Exame do hipogástro – globo vesical e massas 
 
FUNDO DO OLHO 
✓ Fundo de olho: sempre fazer no exame físico, ou se 
deveria fazer. Isso porque a repercussão das lesões na micro-
circulação é a mesma que acontece nos rins. Pode ver he-
morragias, novos vasos, microaneurismas, manchas, exsuda-
tos duros amarelados, entre outras alterações. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
✓ Exame de urina de rotina 
✓ Avaliação da função glomerular: 
➢ Creatinina plasmática e clearance de creati-
nina 
➢ Uréia plasmática e clearance de ureia 
➢ Taxa de filtração glomerular estimada 
➢ Cistatina C 
➢ Inulina 
➢ Radioisótipos: DTPA 
✓ Avaliação da função tubular: geralmente são feitos 
para ver diluição e concentração urinária 
➢ Osmolalidade urinária 
➢ Provas de acidificação urinária 
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➢ Excreção de substâncias: alfa-1 microblulina, 
beta-2 microglobulina, RPB – para ver doenças tubu-
lares 
✓ Medição da proteinúria 
✓ Biópsia renal 
✓ Exames de imagem: RUB, urografia escretoria, USG, 
TC, RNM, cintilografia renal 
EXAME DE URINA DE ROTINA 
✓ Tem vários nomes: rotina de urina, urina 1, sumário 
de urina, EAS, entre vários outros 
✓ A coleta é feita com uma boa assepsia, abrir os gran-
des lábios ou prepúcio, despreza o primeiro jato da urina da 
manhã e coleta a urina. 
✓ Pode ser analisado de forma manual, semi-automa-
tizada ou automatizada. 
✓ O exame de urina foi o primeiro exame complemen-
tar da medicina. 
✓ “Quando o paciente morre o rim pode ir para o pa-
tologista, mas enquanto ele vive a urina é nossa. Ela pode 
nos informar, dia a dia, mês a mês e ano a ano, com uma 
história seriada dos principais eventos ocorridos no rim. O 
exame da urina é a parte mais essencial do exame físico de 
qualquer paciente com a doença de Bright. 
✓ A análise físico-química é feita colocando fitas com 
reagentes em contato com a urina. 
✓ Aspecto e cor: deve ser límpida e em tons de ama-
relo. 
✓ Densidade: 1015 a 1020 normal 
✓ Odor: característico 
✓ pH em torno de 6 – 6,5. > 7 pode ser infecção uriná-
ria 
✓ Proteínas: nunca deve aparecer no EAS 
✓ Glicose: não deve aparecer 
✓ Corpos cetônicos: também não deve aparecer. Pode 
aparecer em jejum prolongado, cetoacidose diabética 
✓ Bilirrubina e urobilinogênio 
✓ Hemoglobina: não deveria nunca estar na urina 
✓ Esterase, geralmente em infecções urinárias. É libe-
rado por leucócitos 
✓ Nitrito 
SEDIMENTOSCOPIA 
 
✓ Leucócitos: até 4 por 
campo ou 10.000/mL -→ 
 
✓ Hemácias: até 2 a 4 por 
campo ou 8.000/mL 
 
 
✓ Células epiteli-
ais: escamosas, transacionais e 
tubulares 
 
✓ Células anômalas (neo-
plásicas, decoy). As células decoy 
são células tubulares que estão 
cheias de vírus 
(poliomavírus) em 
pacientes de 
transplante renal 
 
✓ Leucó-
citos: neutrófilos, 
eosinófilos, linfó-
citos e macrófa-
gos 
✓ Pesquisa de dismorfismo eritrocitária (hematúria): 
precisa saber a origem, se é de origem glomerular ou não 
glomerular. São 3 amostras com diferença de poucas sema-
nas. De origem glomerular vai ter: ao menos 40% de eritró-
citos dismórficos (vários tamanhos e formas, ghost cells), 
menos 5% de acantócitos ou ter cilindros hemáticos. 
Não glamerular: 
 
 
 
 
 
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Não glamerular??? 
 
Glomerular: (observar os Acantócitos – são característicos) 
 
CILINDROS 
✓ Cilindros hialinos: não é 
normal aparecer. São muciprote-
ínas das próprias células tubárias. 
Se tiver em grande quantidade é 
patológico, geralmente quando 
se tem proteinúria. 
 
✓ Cilindros celula-
res: leucocitários, hemáti-
cos e epiteliais. Os cilin-
dros castanhos estão pre-
sentes na ne-
crose tubular 
aguda. 
 
 
✓ Cilindros granulosos: tem 
uma base hialina, tem células mor-
tas. 
 
✓ Cilindros céreos: 
geralmente são cilindros hia-
linos mais largos, geralmente 
em doença crônica avançada. 
✓ Cilindros gordu-
rosos: gotículas de gor-
dura. Ocorre na síndrome 
nefrótica 
 
✓ Cilindros bacterianos 
 
 
 
CRISTAIS 
✓ Oxalato de cálcio 
✓ Ácido úrico 
✓ Urato amorfo 
✓ Fosfato amorfo 
✓ Fosfato de cálcio 
✓ Triplo fosfato 
✓ Carbonato de cálcio 
✓ Cistina 
✓ Colesterol 
✓ Medicamentos 
 
 
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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GLOMERULAR 
É feita pelo exame da creatinina 
CREATININA 
✓ Desidratação não enzimática da creatina do mús-
culo 
✓ 98% da creatina está no músculo. Devemos sempre 
avaliar a massa muscular. 
✓ Totalmente filtrada, não reabsorvida e até 10% 
pode ser secretada. Com a doença renal crônica essa secre-
ção pode aumentar para valores acima de 15% 
✓ Valores normais: homem 0,8 a 1,3 mg/dL e mulher 
0,6 a 1,0 mg/dL 
✓ Fatores que influenciam: 
➢ Diminuição: insuficiência hepática, massa 
muscular diminuída, idade avançada, raça branca, au-
mento da água corporal total, desnutrição 
➢ Aumento: febre, trauma, imobilização 
CLEARANCE DE CREATININA 
✓ Clearance é a depuração, a eliminação da creatinina 
✓ Indicada em situações que temos dificuldade em es-
timar a massa muscular 
✓ Normal: maior que 90mL/min 
✓ Entre 60 e 90 mL/min pode ser normal em virtude 
da idade. A partir da 4ª década, podemos perder 10% da 
nossa taxa de filtração por década. Por isso nós só conside-
ramos doença renal crônica quando a taxa de filtração é 
abaixo de 60 mL/min. 
✓ CrUr (mg/dL) x VolumeUr (mK/min) / CrPlas (mg/dL) 
✓ Exemplo: 60 Kg, 1,60 m (Área de superfície corporal 
- ASC 1,62m2, diurese de 1440mL/24h, creatinina urinária 
70mg/dL e plasmática 2mg/dL 
➢ ClCr = 70mg/dL x 1mL/min / 2mg/dL = 
35mL/min 
1 mL/min porque ele tem 1440 mL/24h. 24h = 1440 minutos 
➢ Correção para área de superfície corporal de 
1,73m2 
➢ ClCr corrigido = 35 mL/min x 1,73m2 / 1,62 
m2 = 37,4 mL/min 
✓ Hoje usamos a TFG estimada. Temos calculadores e 
aplicativos. 
UREIA E CLEARANCE DE UREIA 
✓ Produzida no fígado pelo catabolismo de aminoáci-
dos 
✓ Também excretada pelo suor e degradada por bac-
térias intestinais. 
✓ Totalmente filtrada, não secretada, mas é reabsor-
vida. Ela subestima a taxa de filtração glomerular 
✓ Pouco uso da definição da taxa de filtração glome-
rular 
✓ Fatores que aumentam a ureia: glicocorticoides, 
hormônios tireoidianos, catabolismo proteico aumentado, 
ingestão excessiva de proteínas, dieta parenteral, choque hi-
povolêmico, desidratação, ICC descompensada, absorção de 
grandes hemorragias, infecções maciças ou toxemia, uso de 
tetraciclina 
✓ Pedir ureia em duas situações: injúria renal aguda 
(para saber se é pré-renal ou renal – na pré renal tem uma 
desproporção muito grande entre ureia e creatina) e na do-
ença renal crônica em estado avançada (noção do catabo-
lismo proteico do paciente) 
CISTATINA 
✓ Pouco usada na avaliação mas muito boa 
✓ Ela é totalmente filtrada mas reabsorvida e catabo-
lizada no túbulo proximal 
✓ Usada para cálculo de TFG estimada mas não para 
clearance 
INULINA 
✓ Padrão ouro, mas com alto custo e dificuldade téc-
nica 
RADIOISÓTOPOS 
✓ Radioisótopos (cr-EDTA, Tc-DTPA, I-iotalamato) 
✓ São muito caros 
PROTEINÚRIA 
✓ É normal até 150 mg/24h. Acima disse é proteinúria 
✓ A maioria são proteínas de baixo peso molecular 
✓ 30% mucoprroteínas, 55% globulinas, 15% albu-
mina 
✓ Proteinúria funcional: febre, atividade físcia, ITU, 
exposição ao frio ou calor. Que seria “normal”. 
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✓ Proteinúria postural: ocorre em alguns jovens, que 
pela gravidade durante o dia tem proteinúria e pela noite 
não. 
✓ >3,5g/24h considerada proteinúria nefrótica. Não 
necessariamente uma síndrome nefrótica, porque teria que 
ter edema e hipoalbuminemia 
✓ Amostras isoladas: 
➢ Relação proteína/creatinina = < 0,2 
➢ Relação albumina/creatinina = < 30 
✓ Microalbuminúria em amostra isolada de urina: 
 mg/24h Mcg/min mg/g crea-
tinina 
Normal <30 <20 <30 
Microalbu-
minúria 
30 – 300 20 – 200 3- - 300 
Macroalbu-
minúria 
≥ 300 ≥ 200 ≥ 300 
 
✓ Se o paciente tiver microalbuminúria a gente pode 
ficar acompanhando o paciente pela amostra isolada de 
urina. Quando o paciente tem mecroalbuminúria tem que fa-
zer proteinúria de 24 horas 
 
✓ Verde: não é doença renal crônica 
✓ Amarelo: baixo risco de ser doença renal crônica 
✓ Laranja: moderado risco 
✓ Vermelho: alto risco 
BIOPSIA RENAL 
✓ Indicação: para ver e analisar o parênquima renal. 
✓ Síndrome nefrótica (adulto). Na criança vai fazer pri-
meiro um tratamento e se não melhorar faz a biopsia. 
✓ Glomerulonefrites rapidamente progressivas 
✓ LES (lúpus eritematoso sistêmico), outras colageno-
ses 
✓ Doenças tubulointersticiais de início agudo 
✓ Proteinúria assintomática 
✓ Hematúria assintomática – de origem glomerular. 
✓ Transplante renal 
✓ Pesquisa 
✓ Faz com uma ultrassom em tempo real. Geralmente 
colhem 3 amostras: uma para microscopia ótica, uma para 
imunofluorescência e uma para microscopia eletrônica 
✓ Paciente em decúbito ventral e anestesia local 
 Glomerulo normal 
 
Aumento do número 
de células – glomeru-
lonefrite proliferativa 
pós-estreptococica 
 
 
Glomérulo todo retra-
ído devido a uma cres-
cente celular ao redor 
do glomérulo. 
 
 
EXAMES DE IMAGEM 
RAIO-X SIMPRES OU RUB 
✓ RUB – rins, ureter e bexiga. 
✓ Pouco usado hoje em dia 
✓ Mais útil para cálculos maio-
res. 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
✓ Muito pratico e de fácil acesso 
✓ Hipoecogênica: parênquima renal 
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✓ Medir o tamanho 
✓ 10 – 13 centímetros são os normais. 
 
 
 
✓ Melhor exame para obstrução, hidronefrose 
✓ Acima de 0,5 cm a USG já tem boa sensibilidade 
para cálculo renal 
 
UROGRAFIA EXCRETORA 
 
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL 
✓ Usada em crianças para ver refluxo vesico-ureteral, 
estenose se uretral, etc 
✓ É desconfortável 
✓ Pouco usado 
✓ É essencial no pré-transplante 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
✓ Padrão ouro para nefrolitíase é a TC 
✓ Abaixo da para ver um cálculo 
 
 
 
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✓ A TC é importante porquedá uma avaliação do sis-
tema urinário completo 
✓ E com o uso do contraste dá para ver tudo. 
✓ Cistos renais: alguns são acompanhados por tomo-
grafia com contraste. Os que apresentam características só-
lidas, entre outras 
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 
✓ Geralmente se baseia em T1 e T2 
 
✓ É bom para avaliar neoplasias 
✓ Não é tão boa para litíase 
 
CINTILOGRAFIA 
✓ Bastante usada com marcadores 
✓ DTPAA, DMSA, MAG-3 
 
ARTERIOGRAFIA 
✓ 
✓ 
✓ 
✓ 
✓