Doenças de Veias e Vasos Linfáticos

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Doenças de Veias e Vasos Linfáticos
Sistema venoso superficial: veias reticulares, veia safena magna, veia safena parva
Sistema venoso profundo: veias axiais subaponeuróticas, satélites das veias homônimas e veias musculares (ligada ao sistema venoso superficial por numerosas veias perfurantes). 
1 - Distúrbios venosos
A - Trombose venosa (ou tromboflebite)
Consiste na presença de trombos dentro de uma veia superficial ou profunda acompanhada de uma resposta inflamatória na parede dos vasos.
Trombo: no início, é composto por fibrina e plaquetas. As hemácias tornam-se entremeadas com fibrina e o trombo tende a se propagar no sentido do fluxo sanguíneo. 
Fatores de risco para trombose: hipercoagulabilidade, estase e dano vascular (tríade de Virchow). 
 Exemplos de distúrbios associados ao aumento do risco de desenvolvimento de trombose venosa:
Cirurgia (procedimentos ortopédicos, torácicos e genitourinários)
Neoplasias (pâncreas, pulmão, ovários, testículos, trato urinário, mama, estômago)
Traumatismos (fratura de pelve, coluna, fêmur, tíbia, lesões medulares)
Imobilização (IAM, ICC, AVC, convalescença pós-operatória)
Gravidez
Estrogênio (para reposição ou contracepção)
Estados de hipercoagulabilidade (resistência à proteína C ativada, protrombina ou deficiências mutacionais do gene 20210ª da antitrombina III, proteínas C ou S, anticorpos antifosfolipídios, doenças mieloproliferativos, disfibrinogenemia, coagulação intravascular disseminada. 
Venulite (tromboangiite obliterante, doença de Behçet, homocisteinúria)
Trombose venosa profunda prévia
A.1 - Trombose venosa superficial
Trombose das veias safena magna, safena parva e suas tributárias: não resulta em embolia pulmonar. Está associada a cateteres intravenosos e infusões, ocorre em veias varicosas e pode estar associada à TVP. 
Trombose venosa superficial migratória: frequentemente usado como marcador de carcinoma, podendo também ocorrer em pacientes com vasculites, como tromboangiite obliterante. 
Quadro clínico: dor no local do trombo, cordão avermelhado, quente e dolorido que se estende ao longo do trajeto da veia superficial acometida, área circundante pode se apresentar avermelhada e edematosa.
Tratamento: inicialmente, pacientes podem ser colocados no leito com pernas elevadas e receber aplicações de compressas quentes. Tratamentos anticoagulantes podem ser usados quando há risco de propagação do trombo para sistema venoso profundo e possível embolia pulmonar (ex.: quando trombo se localiza na safena magna e se estende na direção à junção venosa safenofemoral). Antiinflamatórios não-esteróides podem provocar analgesia, mas mascaram evidencias clinicas de propagação do trombo.
A.2 - Trombose venosa profunda (TVP)
	
Fatores de risco: genéticos, vôos longos, obesidade, tabagismo, uso de anticoncepcionais orais gravidez, reposição hormonal pós-menopausa, cirurgias, traumatismos, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, câncer, hipertensão arterial sistêmica, DPOC (sempre raciocinar em cima da tríade de Virchow).
Obs.: Parto (exemplo da aula): grande fator de risco pois reúne estase, lesão endotelial (hemorragia) e estado hemorrágico (alta coagulabilidade). Além disso, na gravidez há alterações hormonais que favorecem a estase sanguínea e a placenta compõe uma fistula arteriovenosa.
Quadro clínico: câimbra na parte inferior da panturrilha, que persiste por vários dias e se torna pior com o tempo. Neste caso, é necessário avaliar outros aspectos do paciente. Dizem a favor de TVP:
Câncer em atividade
Paralisia, paresia ou imobilização gessada recente
Acamado há mais de três dias
Realizou cirurgia de grande porte há menos de 12 semanas
Sensibilidade ao longo da distribuição de veias profundas
Edema em toda perna
Edema unilateral da panturrilha maior de 3 cm
Edema com cacifo
Veias colaterais superficiais não varicosas. 
TVP maciça: mais fácil de ser reconhecida. Há edema grave na coxa e sensibilidade acentuada à palpação na região ingnal e da veia femoral comum. Em casos extremos pacientes podem não conseguir caminhar, ou necessitar de Bega La, andador ou muleta. 
Obs.: Edema difuso Improvável que se trate de TVP. Mais comum estar relacionado com síndrome pós-flebítica, devido à exacerbação da insuficiência venosa. 
Trombose venosa do membro superior: pode se manifestar com assimetria na fossa supraclavicular ou na circunferência dos braços. Pode existir um padrão venoso proeminente na parede torácica anterior. 
Diagnósticos diferencias de TVP:
Ruptura do cisto de Baker: dor súbita e grave na panturrilha
Celulite: envolve febre e calafrios (pode estar concomitante com TVP) 
Síndrome pós-flebite/insuficiência venosa
Complicações da TVP:
Crônica: Síndrome pós-flebítica danos permanentes as valvas venosas da perna, que ficam incompetentes e permitem exsudação anormal de liquido intersticial do sistema venoso. É possível não haver manifestação clínica após vários anos da TVP inicial. Quadro clínico: dor e edema crônicos no tornozelo e na panturrilha, principalmente após muito tempo em pé. Em casos graves, pode causar ulcerações cutâneas, particularmente no maléolo medial da perna. Não existe tratamento clinico eficaz para tal condição.
Aguda: embolia pulmonar história de dispnéia inexplicável. Sinais clássicos: taquicardia, febre baixa, distensão de veias cervicais, hiperfonese de B2. Pode ser maciça (dispnéia, síncope, hipotensão, cianose) ou leve (dor pleurítica, tosse ou hemoptise). 
Diagnóstico: realização de ultrassonografia das veias profundas da perna. Caso a suspeita permaneça e o exame seja inconclusivo, podem ser realizadas RM, TC ou Flebografia. Pode-se realizar dosagem do dímero D que, quando alto, indica trombólise endógena.
B - Veias varicosas
Varizes: veias superficiais dilatadas e tortuosas que resultam de defeitos na estrutura e função das valvas, da fragilidade intrínseca da parede venosa, da pressão intraluminal elevada e raramente de fístulas arteriovenosas. Podem ser classificadas como:
Primárias: originadas do sistema venoso superficial. Ocorre 2 a 3 vezes mais em mulheres que em homens e aproximadamente metade dos pacientes apresentam histórico familiar de varizes. Fatores de risco: idade (aumento da flacidez tecidual faz com que haja menos condições de manter higidez venosa), gestações múltiplas, hormônios (menarca, menopausa, ciclo menstrual, reposição hormonal, pílulas anticoncepcionais)
Secundárias: decorrem de insuficiência venosa profunda e de veias perfurantes ou de oclusão venosa profunda (ex.: TVP), que leva ao alargamento de veias superficiais ou colaterais. História normalmente inclui aparecimento recente, posterior a um acidente ou evento de trombose venosa profunda.
Sintomas: dor incômoda ou sensação de pressão nas pernas após muito tempo em pé, sendo aliviada por elevação das pernas, as quais parecem pesadas, podendo apresentar discreto edema maleolar. Varizes venosas sucessivas podem ocasionar ulcerações na pele próximas ao tornozelo. A trombose venosa superficial pode ser um problema recorrente e raramente pode ocorrer ruptura das varizes e sangramento. 
Tratamento: conservador. Sintomas geralmente diminuem com elevação periódica das pernas, quando evita-se a posição ereta prolongada, com utilização de meias elásticas (compressão das meias contrabalança a pressão hidrostática nas veias).
C - Insuficiência venosa crônica
Pode resultar de TVP ou de incompetência valvar. 
 
Em casos de TVP: após a TVP, delicados folhetos valvares se tornam espessados e contraídos, não impedindo o fluxo retrógado de sangue, as veias se tornam rígidas e suas paredes espessas. 
Obs.: apesar da maioria das veias se recanalizar após uma trombose, as veias maiores e proximais ainda podem permanecer ocluídas. 
Incompetência valvar: Pode existir em decorrência de trombose, devido a pressões secundárias que distendem as veias e separam os folhetos. Pode existir sem trombose prévia, sendo uma disfunção valvar primária profunda.
Queixas: dor vaga na perna que piora com a posição ereta prolongada e melhoracom a elevação da perna. 
Exame físico: aumento do perímetro da perna, edema e varizes superficiais. Eritema, dermatite e hiperpigmentação se desenvolvem na parte distal da perna, podendo ocorrer ulcerações cutâneas próximo aos maléolos lateral e medial, devido à estase e ao edema. Podem existir celulites recorrentes.
Tratamento: paciente deve ser orientado a evitar a posição ereta e sentada prolongada, realizar elevação freqüente das pernas, usar meias de compressão gradual durante o dia. 
Em casos de úlceras cutâneas, tais procedimentos devem ser intensificados e lesões tratadas com compressas inicialmente úmidas e posteriormente secas ou compressas oclusivas de hidrocolóides. A ulceração e o edema intenso podem ser tratados cirurgicamente com a interrupção de veias comunicantes incompetentes. 
B - Distúrbios linfáticos
Circulação linfática: envolvida na absorção do liquido intersticial e na resposta à infecção.
Linfedema
Edema com características específicas, secundário a presença de proteínas no interstício. 
Pode ser classificado como:
	
Primário: próprios dos vasos linfáticos. Dividem-se em: congênito (logo após o nascimento), linfedema precoce (surge na puberdade) e linfedema tardio (surge após os 35 anos). Ex.: agenesia, hipoplasia ou obstrução de vasos linfáticos.
Secundário: resulta do dano ou obstrução dos vasos linfáticos. Ex.: linfangite recorrente, filariose, tuberculose, neoplasia, cirurgia, radioterapia.
Quadro clínico: geralmente indolor, fosco, frio, podendo o paciente relatar dor crônica indefinida, sensação de peso nas pernas e frequentemente apresentar preocupação com a aparência das pernas. Em casos de linfedema de membros inferiores, há inicialmente acometimento do pé, progredindo gradualmente em direção à perna, ate que todo membro fique edematoso. Atinge pododáctilos e dorso do pé, mas nunca atinge o calcanho. Nos estágios precoces, o edema é leve e facilmente reversível. Nos estágios crônicos, o membro apresenta textura lenhosa e os tecidos se tornam endurecidos e fibróticos, não sendo reversível. Membro perde seu contorno normal e dedos dos pés se tornam quadrados. Há acentuação de estrias e pregas cutâneas, o que forma uma porta de entrada para micoses e infecções. 
Obs.: Insuficiência venosa crônica também causa tumefação unilateral da perna, mas edema é mole e com freqüência há evidencias de dermatite de estase, hiperpigmentação e varizes superficiais. Atinge principalmente o terço proximal do pé e não atinge seu dorso.
Tratamento: paciente com linfedema dos membros inferiores devem ser orientados a tomar cuidado com os pés a fim de prevenir linfangite recorrente. 
Higienizar a pele
Utilizar hidratantes para combater o ressecamento
Podem ser usados antibióticos profiláticos 
Tratar infecções fúngicas agressivamente
Praticar exercícios físicos
Elevação dos membros inferiores pode ser útil para diminuir o edema,
Fisioterapia e massagens que facilitem drenagem linfática podem ser úteis,
Adaptação gradual às meias elásticas de compressão para reduzir edema que surge com posição ereta,
Em alguns casos, dispositivos de compressão pneumática podem ser usados em casa
Diuréticos não são recomendados (podem causar diminuição de volume intravascular e anormalidades metabólicas)
Complicações: erisipela, celulite, linfangite, hipodermite, micoses, neoplasias.