Meningite

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Meningite
MORFOFISIOLOGIA DAS MENINGES
- Meninges são membranas que recobrem o encéfalo.
- Função de mecanoproteção do encéfalo. 
- São formadas por tecido conjuntivo membranáceo:
· Dura-máter: mais externa; é espessa e resistente. 
· Aracnoide-máter: intermediária; mais fina. 
· Pia-máter: mais interna -> contato direto com o encéfalo; é vascularizada; junto com a aracnoide forma a leptomeninge. 
- Entre a dura e a aracnoide está o espaço subdural// entre a aracnoide e a pia está o espaço subaracnóideo (possui Líquido cérebro espinal-LCS). 
MENINGITE BACTERIANA AGUDA
- Meningite Processo inflamatório nas meninges
- Causada principalmente por Streptococcus pneumoniae (50%), Neisseria meningitidis (25%), Haemophilus
Influenzae. 
- Também pode ser causada pelo Streptococcus do grupo B, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactie, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Salmonella sp, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,.
EPIDEMIOLOGIA
- Mortalidade elevada (principalmente por S. pneumoniae e N. meningitidis)
- Relacionada com características socioeconômicas, climáticas, aglomeração
- O grupo mais vulnerável são crianças < 5 anos 
- Pode coexistir com outras infecções (otite, mastoidite, bronquite, sinusite).
- Piora em imunossuprimidos. 
TIPOS
· Meningite pneumocócica 
- Principal fator de risco: pneumonia pneumocócica 
· Meningite por Haemophilus influenzae tipo B:
- cocobacilos Gram-negativos
- diminui em crianças devido a vacina conjugada anti-Hib
· Meningite por streptococo do grupo B (S. agalactiae).
- predominava em RN, agora está aumentando em pessoas com > 50 anos. 
· Meningite por Listeria monocytogenes:
- Meningite em neonatos (< 1 mês), grávidas, idosos (> 60a) e imunocomprometidos.
- Fator de risco: ingestão de alimentos contaminados 
· Meningite meningocócica 
- Neisseria Meningitidis**** Meningococo possui 12 sorotipos: A, B, C, Y, W-135 e X são os principais.
- Letalidade de 20%
- No Brasil, a meningite bacteriana ou doença meningocócica é endêmica, com ocorrência de surtos de forma esporádica. A taxa de incidência tem diminuído nos últimos anos. 
-Pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais prevalente em crianças menores de 5 anos de idade. Nos surtos esporádicos e epidemias atinge mais adolescentes e adultos jovens.
- Apresentações variadas: pode ser assintomática (adolescentes e adultos jovens com baixo nível socioeconômico) ou doença meningocócica invasiva (fulminante; evolui rápido p/morte após septicemia seguida de choque e CID) o que determina é a defesa imune do hospedeiro + fatores de virulência da bactéria. 
- No Brasil predomina os sorotipos C e B, respectivamente. 
- Transmissão por via aérea colonização nasofaríngea. 
- Incubação varia de 2 a 10 dias 
 Fator de risco: 
- crianças < 5 anos, principalmente lactentes. 
- Imunossuprimidos
- história de infecção respiratória recente
- baixa condição socioeconômica
- tabagismo
- aglomeração (quarteis, alojamento, domicílio)
- Doença meningocócica: quando acontece a meningococcemia (infecção sanguínea generalizada) + meningite meningocócica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Rápida evolução
- Tríade clássica: febre elevada (> 38,5°C) + cefaleia + rigidez na nuca (sinais de Brudzinski e Kernig) rigidez pode não estar presente em imunossuprimidos, crianças pequenas e pessoas em coma. 
- Náuseas e/ou vômitos
- Petéquias ou púrpuras (indicativo de meningite meningocócica)
- Queda do nível de consciência 
- Crises convulsivas (principalmente em crianças-> isquemia arterial)
- Em lactentes a rigidez pode não positivar e a suspeita de diagnóstico é com base na presença de irritabilidade, inapetência, aumento de tensão e/ou abaulamento de fontanela, febre, vômitos.
DIAGNÓSTICO 
Exame quimiocitológico do LCR (1º a ser feito)
Cultura (padrão-ouro): LCR, sangue, biópsia de lesões na pele, fezes
PCR: LCR e soro
Bacterioscopia direta: PCR
Aglutinação pelo látex: LCR e soro
Achados no exame do LCR: leucocitose polimorfonuclear; celularidade aumentada, redução da concentração de glicose, aumento da concentração de proteína e aumento da pressão de abertura (> 180)
Está indicado fazer TC de crânio antes de puncionar quando há: Déficits focais, convulsões, lesões prévias no SNC, rebaixamento do nível de consciência e sinais de HIC. Se RM e TC indicarem edema ou lesão ocupando espaço não faz punção lombar. 
MANEJO CLÍNICO
- Tratamento empírico com dexametasona + antibioticoterapia e solicitar os exames (hemocultura, hemograma completo, PCR, procalcitonina sérica, biópsia cutânea na presença de petéquias). 
- Principais antibióticos: cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração (ceftriaxona/cefotaxima), vancomicina e ampicilina (imunodeprimidos e pessoas com > 50 anos).
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatogenia da meningite bacteriana aguda se inicia na nasofaringe após a colonização. Ocorre a replicação bacteriana no espaço subaracnoideo e a uma liberação de componentes bacterianos que atingem o endotélio cerebral, que vão desencadear um processo inflamatório com liberação de citocinas. Com o aumento da permeabilidade vascular há um edema vasogênico, inflamação do espaço subaracnoideo e um aumento da resistência ao fluxo liquórico. Esses eventos causam aumento da pressão intracraniana, redução do fluxo cerebral e perda da autorregulação cerebrovascular. As manifestações cutâneas mais comuns são petéquias, púrpura e exantema maculopapular. Podem apresentar febre, hipotermia, letargia, vômitos, diarreia, dificuldade respiratória, fotofobia, anorexia, bradicardia, sinais de irritação meníngea como rigidez na nuca, dor lombar. 
PREVENÇÃO
 - Quimioprofilaxia com rifampicina em pessoas com contato próximo ao infetado 
+ Vacina Meningocócica C conjugada
- 2 doses: 3 e 5 meses + reforço: 12 meses
- dose única: adolescentes entre 11 e 14 anos
+ BCG (meningite tuberculosa)
+ Pentavalente (DTP+Hib+hepatite B) -> previne de Haemophilus influenzae tipo b:
- 3 doses: 2, 4 e 6 meses
+ Pneumocócica 10 valente (previne do Streptococos Pneumonia)
- 2 doses: 2 e 4 meses + reforço com 12 meses
+ Vacina menincocócica ACWY:
- desde 2020 entrou no calendário de imunização
MENINGITE CRÔNICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Sintomas duram > 4 semanas são mais discretos e de início insidioso. 
FATOR DE RISCO: imunossupressão, pacientes com HIV, uso de drogas intravenosas ilícitas
 DIAGNÓSTICO:
- Análise do LCR: (turvo, purulento, hemorrágico),
- RM ou TC antes da punção captação de contraste nas meninges; identifica hidrocefalia, herniações. 
- Cultura 
- O teste VDRL p/o diagnóstico de sífilis do SNC. 
- Reação de látex do líquor)
- PCR
TRATAMENTO
- depende da etiologia 
OUTROS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS
- Meningite: infecção predomina no espaço subaracnóideo
- Encefalite: infecção afeta todo o parênquima dos hemisférios cerebrais, cerebelo ou tronco encefálico. 
- Menongoencefalite: inflamação do espaço subaracnóideo e parênquima cerebral.
- Encefalite quando atinge a medula espinhal ou as raízes nervosas encefalomielite; encefalomieloradiculite
- Ventriculite 
- Pode causar surdez, amputação
RELEMBRAR A MORFOFISIOLOGIA DAS MENINGES
CONHECER A ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E TIPOS DE MENINGITE. 
COMPREENDER OUTRAS CAUSAS DE INFLAMAÇÃO/INFECÇÃO DAS MENINGES 
ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DA MENINGITE 
COMPREENDER AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E O DIAGNÓSTICO DA MENINGITE
CONHECER A PREVENÇÃO E O MANEJO CLÍNICO DA MENINGITE. 
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GREENBERG, David A.; AMINOFF, Michael J.; SIMON, Roger P. Neurologia clínica-8. AMGH Editora, 2014.