Leishmaniose visceral

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Leishmaniose visceral 
Calazar: sinonímia; febre negra; esplenomaglia tropical, ebre dundun. 
Definição 
É uma protozoose sistêmica febril, com evolução subaguda ou crônica, caracterizada por febre de longa duração, perda de 
peso, astenia, adinamia e anemia dentre outras manifestações, sendo dentre outras manifestações, sendo transmitida pela 
picada de flebotomíneos. Se não tratada pode levar ao óbito em mais de 90% dos casos. 
Etiologia 
Complexo Leishmania donavani 
Epidemiologia e subespécies 
Tem uma distribuição etno-geográfica 
 Na Ásia: L. Donovani 
 No Mediterrâneo: L. Infantum 
 Na América: L. Chagasi 
A epidemiologia consiste que de 360 milhões de pessoas expostas 12 milhões estão infectados 
A maior parte ocorre no Sudão, Bangladesh, Índia e Brasil 
Na América Latina 90% dos casos ocorrem no Brasil, sendo a maior parte de casos no nordeste em estados como Bahia, 
Ceará, Piaui, Maranhão). Devido em partes pela transição do meio rural para o meio peri-urbano 
A faixa etária de acometimento nas áreas endêmicas recentes são os jovens e adultos, acontecendo mais em homens do 
que em mulheres; e nas áreas endêmicas antigas mais em crianças menores que 10 anos 
Ciclo evolutivo e transmissão 
 O mosquito (Lutzomya longigalpis) 
 Fêmea (antropozoofilico) 
 Hábitos alimentares 
 Formas promastigotas e sua localização 
 O mosquito tem uma asa arrepiada, conhecido também como biriqui, mosquito de palha e tatuquiro 
 O reservatório 
 Principalmente o cão e a raposa 
 Podem ser assintomáticos ou sintomáticos 
 Quadro clínico no cão: 
 Febre irregular, linfoadenomegalia, hepato/esplenomegalia, atrofia muscular, glomerulonefrite, nefrite 
intersticial, insuficiência renal, hepatite ativa, insuficiência hepática, diarreia, pneumonite, miocardite, 
pericardite, lesões oculares e alterações ósseas e neurológicas, anemia, perda de pelo e alterações 
dermatológicas como ornicogrifose (pode ser um indício) 
 O tratamento do cão não promove a eliminação completa dos parasitas, a cura é clínica 
 
Pietra Rosa TXIX 
 Período de incubação no homem 
 10 a 24 meses 
 Média de 2 a 6 meses 
Crianças e idosos tem mais suscetibilidade 
 O parasita 
 Dimorfismo da leishmania 
 Promastigota (10-15μ) com flagelo (15-28μ) 
 Amastigota (3-6μ) – sem flagelo 
Ciclo evolutivo 
 
Fisiopatologia 
 Aspectos imunopatogênicos da leishmaniose visceral 
Ocorre a infecção de células do sistema reticulo endotelial levando ao 
comprometimento da medula óssea e desvio na produção de outros 
tipos celulares, entre eles hemácias, plaquetas, neutrófilos e monócitos 
A diminuição da produção dos progenitores dos linfócitos T levam 
tríade clássica (febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia) e a 
alterações laboratoriais (anemia, plaquetopenia, neutropenia e 
linfopenia) 
Diferencial com doenças hematológicas mieloproloferativas 
 Comprometimento do sistema imune 
Imunossupressão específica e antígenos de Leishmania levam a deficiência da imunidade efetora 
 Teste de Montenegro negativo e diminuição de linfócitos T: reversíveis após o tratamento 
 O teste de Montenegro só vai ser positivo após o tratamento 
 
 Ativação imune sistêmica 
 Ativação policlonal de células B (hipergamaglobulinemia, gealmente 
com componente policlonal) – leva a ativação dos linfócitos T 
 Ativação policlonal de células T (elevados níveis de citocinas 
inflamatórias) 
 Podem ser reversíveis ao tratamento ou levado a uma síndrome 
inflamatória sistêmica que também será reversível após o tratamento 
Resposta imunológica 
Infecção X doença – todos os pacientes infectados desenvolvem a doença? – 
depende da resposta imunológica 
Quadro clínico 
O diagnóstico começa com a suspeita clínica-epidemiológica: procedência, viagem no último ano, presença de cães com 
aspecto doentio, flebotomíneos no peridomícilio, ocorrência de casos semelhantes 
 Suspeito 
 É todo indivíduo proveniente de área endêmica ou áreas de surto, com febre e esplenomegalia com ou sem outras 
manifestações da doença, desde que descartado outras doenças 
 Infecção inaparente ou assintomática 
 Somente sorologia positiva ou Montenegro positivo: não notificar e não tratar 
 Oligossintomática 
 Podendo ser aguda ou crônica 
 É comum os pacientes chegarem com uma queixa de “doutor, estou com virose que não se cura” 
 É mais comum de ocorrer esse tipo, apresenta dificuldades diagnósticas 
 Sinais e sintomas são inespecíficos 
 História natural: progressão e remissão espontânea (60-70%). 
 Aguda 
 Evolução rápida 
 Febre alta, calafrios, hepatoesplenomegalia, astenia, diarreia e pancitopenia 
 Clássica (crônica) 
 Predomina em menores de 10 anos e imunodeprimidos 
 Curso prolongado e insidioso 
 Incubação de 2-6 meses 
 Febre de 38°C 
 Astenia, diarreia, anorexia e perda de peso 
 Consequências: dispneia, ICC, infecções bacterianas, sepse, epistaxe e gengivorragia 
Manifestações clínicas 
 Período inaparente ou assintomáticaclínicas 
 Sem evidência de manifestações clínicas 
 Não necessita tratamento 
 
 Período inicial (aguda) 
 Febre 
 Palidez cutânea 
 Hepatoesplenomegalia 
 Hiperglobulinemia 
 Período de estado 
 Febre irregular 
 Emagrecimento 
 Palidez cutâneo-mucosa 
 Aumento da hepatoesplenomegalia 
 Quadro arrastado mais de 2 meses 
 Período final 
 Febre continua 
 Comprometimento intenso do estado geral 
 Desnutrição, anasarca 
 Epistaxe 
 Icterícia 
 Ascite 
 Infecções bacterianas 
 Óbito 
Exame físico 
Palidez 
Desnutrição 
Cabelos quebradiços 
Alteração da coloração da pele 
Abdome volumoso 
Fatores de risco para óbito 
Os fatores associados ao maior risco de morte foram identificados por análise univariada e pontuados pelo nível de 
evidência 
A definição dos fatores de risco foi fundamentada pelo nível de evidência, conforme critérios estabelecidos pelos centros 
de medicina baseada em evidências do National Health Service na Inglaterra 
 Níveis de evidência 
 Nível A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência 
 Nível B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência 
 Nível C: Relatos de casos ou estudos não controlados 
 Nível D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais 
Com intuito de melhor definir os fatores associados ao risco de óbito por LV foi desenvolvido um modelo de prognóstico 
construído a partir de variáveis clínicas ou clínicas e laboratoriais para dois grupos de pacientes: menor que 2 anos ou igual 
ou maiores que 2 anos 
 
 
 Preditores de letalidade 
 Avaliação e identificação de maior risco de gravidade 
 Risco de óbito maior se escores clínico > ou = a 4 
 Clínico + laboratorial > ou = 6 
 Hospitalização preferencial nesses pacientes 
 
 
Dados laboratoriais e diagnósticos 
 Suspeita diagnóstica 
 Dados epidemiológicos 
 Achados clínicos e laboratoriais 
 Diagnóstico de certeza 
 Encontro do parasita em algum tecido infectado (pode ser feito biópsia da medula, baço, fígado etc.) – PADRÃO 
OURO 
 O diagnóstico deve ser confirmado antes do início do tratamento, por causa da semelhança de muitos sinais e 
sintomas com outras doenças tropicais 
 Alterações hematológicas 
 Citopenias isoladas e pancitopenias graves (mecanismos múltiplos e pouco entendidos) 
 Anemias, em geral, do tipo hipocrômicos e microcítica: 
 Diminuição da meia-vida das hemácias (autoimune?) 
 Eritropoiese ineficiente 
 Intrademoreação de Montenefro 
 Não utilizada na LV pois é negativo 
 Quando utilizar o diagnóstico sorológico? 
 Pobreza de formas amastigotas 
 Impossibilidade da realização de procedimentos mais invasivos 
 *O diagnóstico sorológico é um diagnóstico sorológico* 
 Métodos sorológicos 
 Hemaglutinação direta 
 Imunofluorescência indireta 
 ELISA 
 Contra-imunoeletroforese 
 PCR (amplicação de DNA) 
 Demonstração do parasita em: 
 Aspirados do baço (positividade de 98%) 
 Medula óssea (54% a 86% de positividade ou linfonodos (posiitividadede 64%) 
 Corados pelas técnicas de Lesihamn ou Giemsa e/ou cultivados em meios de cultura especiais 
 Diagnóstico laboratorial 
Nos casos de suspeita de Leishmaniose Visceral Humana, as pesquisas diagnósticas realizadas pelo IAI, são: 
 Teste imunocromatográfico (TR) – amostra de soro 
 Reação de imunofluorescência indireta (TR) – amostra de soro 
 Reação em cadeia de polimerase (PCR) – amostra de aspirado de medula óssea (somente em situações especiais 
após avaliação da área técnica) 
 Anatomopatológica/imunohistoquímica (casos com evolução para óbito) – fragmento de órgão/tecido. 
 
 Diagnóstico diferencial 
 Salmonelose septicêmica prolongada 
 Malária 
 Toxoplasmose disseminada 
 Histoplasmose disseminada 
 Doenças mieloproliferativas e doenças de depósito lisossômico 
Dados epidemiológicos podem auxiliar no diagnóstico, mas o quadro clínico e, principalmente, o encontro do parasita 
darão o diagnóstico correto de LV 
Tratamento 
Uréia, creatinina, amilasemia, eletrocardiograma, RX tórax é requerida antes do tratamento 
 1ª escolha 
Antimoniais pentavalente 
 Eficaz e de baixo custo 
 Refratariedade em forma mais graves 
 20mg/Kg EV ou IM por 20-30 dias 
 Preparações no mercado: antimoniato de N-metil- glucamina (glucantime), estibogluconato de sódio (pentostan) 
 Efeitos colaterais raramente 
 2ª escolha 
Antorecina B 
 Preparações no mercado: 
 Anfotericina B desoxicolato (Fungizon): 0,5-1mg/kg (até 50mg) EV diário, até acumular dose dem 20-
30mg/kg durante 40-60 dias 
 Anfotericina B lisossomal (ambisome): 3mg/kg EV diário durante 7 dias ou 4mg/kg por 5 dias 
 É indicado para 
 Idade menor que 1 ano ou idade maior que 50 anos 
 Escore de gravidade: clínico > 4 ou clínico-laboratorial > 6 
 Insuficiência renal 
 Insuficiência hepática 
 Insuficiência cardíaca 
 Intervalo QT corrigido maior que 450 ms 
 Uso concomitante com medicamentos que alteram o intervalo QT 
 Hipersensibilidade ao antimonial pentavalente ou a outros medicamentos utilizados para o tratamento da 
LV 
 Infecção pelo HIV 
 Comorbidades que comprometem a imunidade 
 Uso de medicação imunossupressora 
 Falha terapêutica ao antimonial pentavalente ou a outros medicamentos utilizados para o tratamento da 
LV 
 Gestantes 
Critérios de cura 
Melhora clínica 
Interrupção da febre após 7 a 10 dias do início do tratamento 
Melhora do apetite 
Regressão da hepatoesplenomegalia 
Ganho de peso e melhora dos parâmetros hematológicas, com reversão da pancitopenia 
Não há redução imediata, ao final do tratamento, dos níveis da gamaglobulinemia, mas ocorre aumento dos níveis de 
albumina sérica 
Negativação do mielograma e/ou mielocultura nos meses subsequentes ao término do tratamento 
Positivação dos testes cutâneos de hipersensibilidade (principalmente, teste de Montenegro – 4 a 6 após e tratamento) 
Acompanhamento clínico mensal por pelo menos 6 meses 
Profilaxia 
Detecção ativa e passiva de casos suspeitos de calazar 
Detecção e eliminação de reservatórios de insetos 
Controle dos vetores flebotomíneos 
 
CALAZAR É UMA DAS MAIORES ESPLENOMEGALIAS