FISIOPATOLOGIA DA ASMA

Prévia do material em texto

Letícia Santos – Medicina 
ASMA 
 
DEFINIÇÃO 
 
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas 
que cursa com hiperatividade brônquica em resposta a 
diferentes estímulos. 
Caracterizada por aumento da responsividade das vias 
aéreas a variados estímulos, com consequente obstrução 
ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e tipicamente 
reversível, espontaneamente ou com tratamento. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
A asma é um distúrbio extremamente comum. Atinge 
cerca de 300 milhões de pessoas ao redor do mundo, 
tendo a maioria dos casos início antes dos 25 anos de 
idade – embora possa acometer qualquer faixa etária. 
O Brasil ocupa a 8ª posição em prevalência de asma. A 
prevalência varia de 4,7% a 30,5% - com média de 20% 
da população, segundo o estudo multicêntrico ISAAC, 
envolvendo 56 países. Além disso, segundo o Data-SUS, 
o Brasil teve 160 mil internações por asma em 2011, 
colocando a asma como quarta causa de internações. 
Os meses de outono e inverno possuem taxas maiores 
de internação, o que destaca o caráter sazonal da doença. 
A asma é levemente mais frequente em crianças do sexo 
masculino (<14 anos) e em mulheres adultas. Possui uma 
relação hereditária muito acentuada, sabe-se que a 
probabilidade de uma pessoa ter asma é de 25% caso 
um dos seus genitores possuírem asma e de 50% caso 
os dois genitores sejam asmáticos. 
 
FATORES DE RISCO 
 
Alguns fatores de risco desencadeantes de crises 
asmáticas incluem: 
- Alérgenos: pó doméstico, alimentos, ácaros, pelos de 
animais, mofo, pólens, fungos 
- Tabagismo ativo e passivo 
- Medicações 
- Poluição e mudanças climáticas 
- Exercício físico 
- Infecções virais 
- Aspirina 
- Estresse e fatores ocupacionais 
 
ETIOLOGIA 
 
Ainda não se sabe exatamente o que causa a asma, mas 
sabe-se que existem diversos fatores envolvidos na 
fisiopatologia da doença, como a hereditariedade – 
diversos genes são envolvidos na sua patogênese, 
embora não se tenha encontrado um que isoladamente 
precipite a doença – fatores ambientais e a obesidade. 
A atopia (resposta imunitária exagerada mediada pela IgE, 
ou seja, distúrbios de hipersensibilidade tipo I) é o fator 
predisponente identificável mais forte para a asma. 
Em mais de 90% das crianças e 60% dos adultos, a asma 
tem origem alérgica e seu mecanismo envolve a 
produção de imunoglobulinas IgE. Nela, temos a reação 
imediata e a reação tardia, constituindo a inflamação 
crônica que caracteriza a doença. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Os principais fatores que contribuem para o 
desenvolvimento da asma são a predisposição genética à 
hipersensibilidade tipo I (atopia), a inflamação aguda ou 
crônica das vias aéreas, e a hiperresponsividade brônquica 
a variados estímulos. 
A asma pode ser subclassificada em atópica (evidência de 
sensibilização a alérgeno) ou não atópica. Em ambos os 
tipos, os episódios de broncoespasmo podem ser 
desencadeados por diversas exposições, tais como 
infecções respiratórias (especialmente as virais), irritantes 
aéreos (p. ex., fumaça, vapores), ar frio, estresse e 
exercício. 
Também existem padrões variados de inflamação – 
eosinofílico (mais comum), neutrofílico, inflamatório misto 
e paucigranulocítico – que estão associados a diferentes 
etiologias, imunopatolologias e respostas ao tratamento. 
 
A forma atópica clássica está associada à ativação 
excessiva da célula T auxiliar tipo 2 (TH2). As citocinas 
produzidas pelas células TH2 são responsáveis pela 
maioria das características da asma atópica; a IL-4 e a IL-
13 estimulam a produção de IgE, a IL-5 ativa os eosinófilos 
e a IL-13 também estimula a produção de muco. 
A IgE recobre os mastócitos submucosos que, ao serem 
expostos ao alérgeno, liberam os conteúdos de seus 
grânulos e secretam citocinas e outros mediadores. Os 
mediadores derivados dos mastócitos produzem duas 
ondas de reação: fase inicial (imediata) e fase tardia: 
• A reação de fase inicial é marcada por broncoconstrição, 
aumento na produção de muco e vasodilatação. A 
broncoconstrição é desencadeada por mediadores 
liberados de mastócitos, incluindo-se histamina, 
prostaglandina D2 e leucotrienos LTC4, D4 e E4, e 
também por vias neurais reflexas. 
Letícia Santos – Medicina 
• A reação de fase tardia possui natureza inflamatória. 
Mediadores inflamatórios estimulam células epiteliais a 
produzir quimiocinas (como a eotaxina, que é um potente 
quimioatraente e ativador de eosinófilos), que promovem 
o recrutamento de células TH2, eosinófilos e outros 
leucócitos, ampliando, assim, a reação inflamatória iniciada 
pelas células imunológicas residentes. 
• Episódios de inflamação recorrentes geram alterações 
estruturais na parede brônquica, que são referidas, de 
uma forma geral, como remodelamento das vias aéreas. 
Estas alterações incluem hipertrofia do músculo liso 
brônquico e das glândulas mucosas, e aumento da 
vascularização e do depósito de colágeno subepitelial, que 
podem ocorrer muitos anos antes do início dos sintomas. 
 
 
 
 
A via aérea asmática é marcada por: acúmulo de muco 
na luz brônquica em decorrência do aumento do número 
de células caliciformes mucossecretoras na mucosa e 
hipertrofia das glândulas submucosas; intensa inflamação 
crônica, devido ao recrutamento de eosinófilos, 
macrófagos e outras células inflamatórias; espessamento 
da membrana basal; e hiperplasia e hipertrofia das células 
da musculatura lisa 
 
 
 
 
 
 
(C) Alérgenos (antígenos) inalados induzem uma resposta 
dominada por células TH2, favorecendo a produção de 
IgE e o recrutamento de eosinófilos. 
(D) A reexposição ao antígeno (Ag) leva a uma resposta 
imediata, desencadeada pela ligação cruzada, induzida pelo 
Ag, da IgE aos receptores Fc nos mastócitos. Estas células 
liberam mediadores pré-formados, que induzem 
diretamente, ou por meio de reflexos neuronais, o 
broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular, 
produção de muco e recrutamento de leucócitos. 
(E) Os leucócitos recrutados para o sítio da reação 
(neutrófilos, eosinófilos e basófilos; linfócitos e monócitos) 
liberam mediadores adicionais, que iniciam a fase tardia da 
asma. Diversos fatores liberados pelos eosinófilos (p. ex., 
proteína básica principal, proteína catiônica eosinofílica) 
também ocasionam lesões no epitélio. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
Em período entre as crises, o paciente pode estar 
assintomático ou oligossintomático, além de ter um exame 
físico normal. 
 
Letícia Santos – Medicina 
Os sintomas clássicos das crises asmáticas incluem: 
- Dispneia, 
- Tosse, 
- Sibilância, 
- Sensação de opressão torácica. 
Como o quadro clínico pode ser muito variável, um ou 
outro sintoma podem estar ausentes. 
 
Ao exame físico, características comuns são: 
- Taquipneia (frequentemente entre 25ipm e 40ipm) 
- Taquicardia 
- Pulso paradoxal (queda exagerada da PAS durante a 
inspiração) - a magnitude do pulso se correlaciona com a 
gravidade da crise. 
- Oximetria de pulso - comumente a saturação se 
encontra próxima dos 90%. 
 
Ao exame do tórax, encontram-se: 
- Uso da musculatura acessória, 
- Hiperinsuflação torácica 
- Fase expiratória prolongada 
- Hipertimpanismo à percussão 
- Frêmito toraco-vocal diminuído 
- Presença de sibilos à ausculta, os sibilos costumam ser 
difusos e polifônicos, sendo que sua ausência constitui sinal 
de gravidade, indicando obstrução grave das vias aéreas. 
 
Os achados relacionados a crises graves incluem: 
ansiedade, sudorese, tiragem intercostal ou supraesternal, 
inquietação, pulso paradoxal, alteração do nível de 
consciência e “tórax silencioso”. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA ASMA 
 
Intermitente: sintomas 2x/semana ou menos; despertares 
noturnos 2x/semana ou menos; necessidade de 
medicação de alívio 2x/semana ou menos; nenhuma 
limitação de atividade; uma ou nenhuma exacerbação no 
ano; VEF1 ou PFE ≥80% do previsto; Variação VEF1 ou 
PEF <20%. 
Persistente leve: sintomas não diariamente, mas mais de 
2x/semana; despertares noturnos 3-4x/mês; necessidade 
de medicação de alívio menos de 2x/semana;limitação 
de atividade apenas nas exacerbações; igual ou mais que 
2 exacerbação/ano; VEF1 ou PFE ≥80% do previsto, 
Variação VEF1 ou PEF <20-30%. 
Persistente moderada: sintomas diários; despertares 
noturnos >1x/semana; necessidade diária de medicação de 
alívio; limitação de atividade apenas nas exacerbações; 
igual ou mais que 2 exacerbação/ano; VEF1 ou PFE 60-
80% do previsto, Variação VEF1 ou PEF >30%. 
Persistente grave: sintomas diários ou contínuos; 
despertares noturnos quase diários; necessidade diária de 
medicação de alívio; limitação de atividade contínua; igual 
ou mais que 2 exacerbação/ano; VEF1 ou PFE ≤60% do 
previsto, Variação VEF1 ou PEF >30%. 
 
Sinais de gravidade da exacerbação devem ser 
pesquisados, como nível de consciência alterado, 
dificuldade em completar frases, uso de musculatura 
acessória, taquicardia e taquipneia. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico se dá mediante a presença de critérios 
clínicos e funcionais, obtidos através da anamnese, exame 
físico e exames de função pulmonar (espirometria). Em 
crianças de até cinco anos, o diagnóstico é 
eminentemente clínico, já que a realização das provas 
funcionais é muito difícil nesses pacientes. 
• Anamnese: sibilância recorrente, tosse, dispneia, aperto 
no peito que ocorrem/pioram à noite ou ao despertar ou 
são desencadeados por irritantes específicos (fumaças, 
odores fortes...) ou aeroalérgenos (ácaros ou fungos); 
investigar história parenteral, presença de atopia. 
• Exame físico: geralmente é inespecífico nos pacientes 
asmáticos; a presença de sibilos é indicativa obstrução ao 
fluxo aéreo, porém pode não estar presente em todos 
os pacientes; durante crises asmáticas sinais de esforço 
respiratório podem estar presentes. 
• Espirometria: importante para estabelecer o diagnóstico, 
documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo e 
monitorar o curso da doença e as modificações 
decorrentes do tratamento. 
➢ Volume expiratório forçado no primeiro segundo 
(VEF1): está reduzido na crise asmática e pode estar 
reduzido também no período intercrítico; seu aumento 
após a prova broncodilatadora é critério diagnóstico. 
➢ Capacidade vital forçada (CVF): pode encontrar-se 
diminuída. 
➢ Pico de Fluxo Expiratório (PEF) ou Peak Flow: maior 
fluxo gerado por esforço expiratório após inspiração 
máxima. 
➢ Índice de Tiffenau (VEF1/CVF): é um parâmetro que 
define doença obstrutiva e está reduzido na asma. 
➢ Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% do ar 
expirado (FEF25-75%): encontra-se bastante reduzido na 
asma e é o exame funcional com maior sensibilidade para 
o diagnóstico de asma e DPOC. 
• Teste de broncoprovocação: mede a 
hiperresponsividade das vias aéreas através da inalação de 
substâncias bronconstritoras ou exercício físico; é útil para 
casos em que a espirometria está normal. 
• Medidas seriadas de Pico de Fluxo Expiatório (PFE): 
forma mais simples, mas menos acurada de diagnosticar a 
limitação ao fluxo aéreo na asma; medidas matutinas e 
vespertinas do PFE devem ser obtidas durante duas 
semanas; a diferença entre os valores matinais e 
Letícia Santos – Medicina 
vespertinos é divididade pelo maior valor e expressa em 
percentual; variações diurnas >20% são consideradas 
positivas para asma. 
 
Diagnósticos diferencias 
 
 Rinossinusite 
 Síndrome da Hiperventilação Alveolar e Síndrome do 
Pânico 
 Obstrução de Vias Aéreas Superiores (neoplasias e 
corpo estranho) 
 Disfunção de cordas vocais 
 DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas 
inferiores 
 Doenças difusas do parênquima pulmonar 
 IC diastólica e sistólica 
 Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e 
embolia) 
 
TRATAMENTO 
 
Não-farmacológico: redução da exposição a fatores 
desencadeantes, treinamento de técnica inalatória e 
explicação dos sinais de alerta (piora dos sintomas e/ou 
aumento do uso de B2CA). 
 Farmacológico: 
Beta-2-agonistas de curta ação (B2CA): fármacos de 
escolha para a reversão do broncoespasmo em crises 
asmáticas; estimulam a musculatura lisa brônquica 
promovendo a broncodilatação de início imediato. 
Beta-2-agonistas de longa ação (B2LA): agonistas dos 
receptores beta-2 adrenérgicos, cujo efeito 
broncodilatador persiste por até 12 horas; deve ser 
prescrito com cuidado, pois alguns estudos demonstraram 
riscos de aumento de gravidade das crises em pacientes 
tratados B2LA, especialmente aqueles sem corticoterapia 
inalatória associada. 
Corticosteroides inalatórios (CI): anti-inflamatórios mais 
eficazes para o tratamento da asma crônica sintomática. 
Corticosteroides sistêmicos: frequentemente necessários 
em pacientes com asma grave. Mais utilizados são a 
prednisona e a prednisolona. 
 
 Conduta inicial: varia de acordo com a gravidade da 
asma. 
Intermitente: medidas não-farmacológicas gerais + B2CA 
para alívio (conforme necessidade) 
Persistente leve: medidas não-farmacológicas gerais + CI 
dose média diário + B2CA para alívio (conforme 
necessidade) 
Persistente moderada: medidas não-farmacológicas gerais 
+ CI dose média a alta diário + B2CA para alívio (conforme 
necessidade) + acompanhamento com pneumologista 
Persistente grave: medidas não-farmacológicas gerais + CI 
dose alta diário + B2CA para alívio (conforme 
necessidade) + B2LA 1-2x/dia quando estável + 
acompanhamento com pneumologista 
Exacerbação (crises): oxigenoterapia (se necessário, meta 
Sat02≥93%) + corticoterapia oral + broncodilatador de 
curta ação. 
 
 Doses: 
- Beclometasona (CI): 
Dose média: 500-1000mcg/dia 
Dose alta: 1000-2000mcg/dia 
- Prednisona (para adultos): 40-60mg/dia, via oral, 5-7dias. 
- Prednisolona (para crianças): 1-2mg/kg/dia, via oral. 
- Salbutamol (B2CA): 100-9600mcg/dia, via inalatória. 
 
REFERÊNCIAS 
 
 Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à 
Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: 
Asma. Brasília, 2013. 
 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e 
Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras 
Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012 
 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma 
Management and Prevention, 2018. 
 HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall 
tratado de fisiologia médica. 12. ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2011. 
 KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran 
– Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2010 
 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e 
Tisiologia para o Manejo da Asma. Jornal Brasileiro de 
Pneumologia, 2012.