TUMORES CUTÂNEOS

Prévia do material em texto

DERMATOLOGIA
TUMORES CUTÂNEOS
EPIDEMIOLOGIA
· Câncer de pele não melanoma (CPNM) é o câncer mais comum do humano
· 75 - 80% CBC / 25% CEC
· A prevalência aumenta com a idade 
· Áreas fotoexpostas tem maiores riscos
· CBC → CPNM mais comum; mortalidade rara
· CEC → maior risco de metástase
QUERATOSE ACTÍNICA (QA)
· Lesão pré-maligna (0,025 - 16% lesão/ano sofrem transformação para CEC)
· Maior risco: idosos, fototipo menor, exposição solar crônica, imunossupressão
· Locais: áreas fotoexpostas - topo das orelhas, fronte superior, ponta nasal, região malar, dorso das mãos, MMSS e couro cabeludo de calvos
· Pápula/ placa eritematosa áspera, com escama branca e amarelada
· Mais reconhecida pela palpação
· Tamanho variável 
· Diagnóstico: clínico
· Lesões mais infiltradas, induradas, dolorosas, maiores, recorrentes, ulceradas e com sangramento tem maior chance de serem CEC
· Curso clínico: podem persistir, regredir ou sofrer transformação maligna 
CEC IN SITU
· Doença de Bowen
· Associada a pacientes mais idosos e com intensa exposição solar
· Placa eritematosa de bordas irregulares, descamativa, com crosta (lesões únicas)
· Originada de uma lesão nova ou QA preexistente
· Diagnóstico diferencial: CBC superficial, eczema, psoríase, liquen plano, queratose actínica, queratose seborreica irritada
· Dermatoscopia: superfície escamosa + vasos glomerulares
ERITROPLASIA DE QUEYRAT - CEC in situ no pênis 
CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
· Segundo tumor de pele mais frequente (20%). Exceção: imunossuprimidos
· Proliferação atípica de células espinhosas, com caráter invasor
· Capaz de gerar metástases (5%)
· Observar sempre outros sintomas como anestesia, parestesia e acometimento linfonodal 
· Indivíduos acima de 50 anos
· Mais comum em homens
· Pele clara
· Áreas fotoexpostas
· Localização: lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos, mucosa bucal
· Lesões papulonodulares, placas com crostas, ulcerações ou hiperqueratose
· Dermatoscopia: vasos em grampos são mais típicos; crostas, ulcerações, áreas hiperqueratóticas
· Patogênese - CEC:
· Radiação UV acumulada
· Lesão precursora: queratose actínica, queilite actínica, leucoplasia, radiodermite, úlceras crônicas, cicatrizes de queimaduras
· Transplantados: quanto menor a idade ao receber o transplante maior o risco de CEC
· Fatores de risco:
· Pele clara
· Fotoexposição (radiação UV)
· Exposição arsênico
· Lesões precursoras: QA, BOWEN, ERITROPLASIA DE QUEYRAT, CICATRIZES, ÚLCERAS DE MARJOLIN, HPV (16 e 18)
· Genodermatoses (ALBINISMO, XERODERMA PIGMENTOSO)
· Imunossupressão (TRANSPLANTADOS)
· Estadiamento - CEC:
· TNM
· Tx: Tu não pode ser avaliado
· T0: Sem evidência de tumor
· Tis: Carcinoma in situ
· T1: Tu < ou igual a 2cm com > 2 características de alto risco
· T2: Tu > 2 cm ou tumor de qualquer tamanho com > ou igual a 2 características de alto risco
· T3: Tu de invasão de maxilar, órbita ou osso temporal
· T4: Tu com invasão de esqueleto ou perineural
· Nx: Linfonodos não podem ser avaliados
· N0: Sem Mx em linfonodo
· N1: Mx em um único linfonodo ipsilateral
· N2: Linfonodos ipsilaterais, bilaterais ou contralaterais; < 6cm
· N3: Mx em um único linfonodo; > 6cm
· M0: Sem Mx
· M1: Mx a distância
· Estadio 0: Tis N0 M0
· Estadio I: T1 N0 M0
· Estadio II: T2 N0 M0
· Estadio III: se for T3; N1
· Estádio IV: se for T4; N2, N3; M1
OBS.: Lesão de alto risco: > 2mm de espessura, invasão perineural; localizado no ouvido ou lábio; pouco diferenciado ou indiferenciado
Metástases: 0,5-6% → principalmente linfonodos regionais 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
· Diagnóstico: clínico e histopatológico
· Tratamento: depende do tamanho, tempo de evolução, localização, idade estado imunológico do paciente
· Curetagem e eletrocoagulação criocirurgia, excisão cirúrgica convencional, 5-fluoracil, imiquimode, cirurgia micrográfica de Mohs e radioterapia
· Prognóstico: favorável em casos recentes e adequadamente tratados 
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
· Tumor maligno de pele mais comum (75%)
· Constituem-se de células semelhantes às células da epiderme
· Raramente metastatizam (0,0028 - 0,55%)
· Indivíduos acima dos 40 anos
· Exposição solar
· Pele clara 
· Clínica: telangiectasias e aspecto perláceo (brilhante), podendo a lesão ser papular, em placa ou infiltrativa
· Localização preferencial: ⅔ superiores da face
· Crescimento progressivo 
· Pode ulcerar
· Surgem como lesões novas e no geral são indolentes, apesar do crescimento lento e progressivo
· Fatores de risco:
· Pele clara
· Olhos claros
· Cabelo ruivo
· Efélides (sardas)
· Exposição solar
· Radiação terapêutica
· Exposição ao arsênio
· Imunossupressão
· Subtipos:
· Nodular: mais comum (50% dos CBCs); pápula perolada com telangiectasias arbóreas; pode ulcerar mantendo uma borda elevada; Pode ser pigmentado (DD: melanoma nodular)
· Superficial: mácula bem circunscrita, eritemato-escamosa com crescimento horizontal. Aparece em mais jovens e mais no tronco e extremidades. (DD: Bowen, QA)
· Esclerodermiforme/ Morfeiforme: menos comum, mais agressivo. Área ligeiramente elevada ou deprimida, infiltrada com bordas esbranquiçadas e mal definidas. Telangiectasias presentes
 
· Dermatoscopia - CBC
· Vasos arboriformes que cortam o centro da lesão + microulcerações
· Ninhos ovoides azuis-acizentados
· Folhas de bordo
· Raios de roda
· Não há rede pigmetar, pseudorede, glóbulos, estrias
· Diagnóstico e Tratamento:
· Diagnóstico: clínico e histopatológico
· Tratamento: depende da localização, tamanho e profundidade do tumor
· Curetagem, eletrocoagulação, criocirurgia, imiquimode, 5-fluoracil, exérese cirúrgica convencional, cirurgia micrográfica de Mohs, radioterapia
· Prognóstico: excelente na maior parte dos casos
SEGUIMENTO CPNM
No primeiro ano trimestral, após a cada 6 meses, por no mínimo 5 anos (maior chance de surgirem outros CPNM)
PROFILAXIA
· Redução da exposição solar
· Uso regular de protetor solar
MELANOMA
· Tumor maligno devido à transformação do melanócito
· Mais frequente na pele, pode surgir em mucosas, unhas
· 4% dos tumores cutâneos malignos
· Câncer de pele de maior mortalidade
· Responsável por mais de 77% das mortes por câncer de pele
· Mais agressivo → grande potencial de metastatização
· A incidência está aumentando na maioria da população caucasiana 
· Incidência dobra a cada 10 anos
· Sexto câncer mais comum na América do Norte e o mais fatal entre os adultos jovens
· O risco estimado de desenvolvimento de melanoma no decorrer da vida é de 1 para cada 49 homens e de 1 para cada 73 mulheres
· 1 de cada 12 diagnosticados com melanoma falecerá pela doença
· Cerca de 10% dos casos têm história familiar, o que sugere predisposição hereditária. Geralmente associada com a Sd. dos nevos atípicos
· O diagnóstico continua a ser baseado no exame clínico através da inspeção visual
· O melanoma pode surgir em qualquer localização da pele normal com o aparecimento de uma lesão pigmentada (de novo), bordas irregulares e sintomas de prurido e descamação, ou de um nevo pré-existente (~30%) com assimetria, bordas irregulares, alteração da coloração e aumento de diâmetro
· Deve-se examinar toda a pele e mucosas, valorizando sempre a história do paciente
· Valorizar fatores de risco
Melanoma - Clínica e Classificação
Melanoma extensivo superficial:
· Tipo mais comum em indivíduos de pele clara
· Lesões pigmentadas discretamente elevadas, de coloração variável, com crescimento assimétrico
· Representa 70% dos melanomas cutâneos
· Pode estar associado a nevos melanocíticos em 30% dos casos, ou iniciar de novo
· 4ª ou 5ª década de vida
· Dorso dos homens e MMII de mulheres
· Tempo de evolução de 1 a 5 anos, tendo uma fase inicial de crescimento radial em nível da epiderme e posteriormente apresentar crescimento vertical
Melanoma nodular:
· Segundo tipo mais frequente - 15% dos casos
· Inicia como pápula ou nódulo pigmentado, de grande variabilidade clínica, com crescimento vertical desde o início
· Principalmente em áreas expostas a exposição solar
· 5ª década de vida
· Tronco de homens e MMII de mulheres· Apresenta somente fase vertical
· Aparecimento de novo
· Evolução rápida. Frequente sangramento e ulceração
· Amelanótico em 5% dos casos
· Prognóstico mais grave
Lentigo maligno:
· Idosos
· Causado pela ação da luz do sol
· Face ou áreas expostas (pescoço e MMSS)
· Sol → aumento da atividade dos melanócitos → melanose solar → proliferação de melanócitos atípicos na epiderme -> lentigo maligno ( = melanoma in situ) -> céls. atípicas invadem a derme -> L.M.M
· Crescimento lento
Lentigo maligno melanoma:
· Idosos
· Forma menos comum de melanoma (5%)
· Maioria ocorre na face, principalmente na região malar, temporal ou frontal
· Prognóstico mais favorável
Melanoma lentiginoso acral:
· É o tipo menos comum em caucasianos (2 a 8%), porém, o mais frequente em indivíduos da raça negra e amarela (12 a 22%)
· Média de aparecimento aos 60 anos
· Palmoplantares e subungueais
· Fase de crescimento vertical: grande potencial de metástase
Sinal de Hutchinson: mácula enegrecida ou acastanhada na dobra ungueal ou polpa digital adjacente a melanoníquia longitudinal
Outros:
· Melanoma amelanótico → concentração baixa de melanina
· Melanoma nas mucosas (5%) → mucosa bucal, nasal, retal, genital. Diagnóstico tardio e prognóstico reservado.
TRATAMENTO DO MELANOMA
Biópsia excisional:
· É a melhor maneira de fazer o diagnóstico e tratamento de melanoma
· Retirada de toda a lesão com uma margem mínima, de 1 a 2mm, com uma porção de subcutâneo
· Excisão elíptica no sentido da drenagem linfática e linhas de força no tronco
Índice de Breslow:
· Representa a espessura tumoral (quanto que tem de tumor na espessura, o quanto cresceu para baixo)
· É medido a partir da camada granulosa da epiderme até a célula tumoral mais profunda da derme
· É considerado o melhor atributo preditivo isolado para o acompanhamento clínico do paciente
· Medida “padrão ouro” para estratificação do risco de metástases
Índice de invasão de Clarck:
I. Lesões intradérmicas e no epitélio anexial
II. Invasão até a derme papilar
III. Preenche toda a derme papilar, atingindo a derme reticular, sem a invadir
IV. Invasão da derme reticular
V. Invasão da hipoderme
Ampliação de margens:
Linfonodo sentinela:
· É o primeiro linfonodo de drenagem da região acometida pelo melanoma
· Utiliza-se injeção de corante vital e tecnésio radioativo no local da lesão cutânea
· Se positivo → linfadenectomia regional completa
· Importante para estadiamento e prognóstico
· Não alterou sobrevida
Metástases do melanoma:
· Linfonodos
· Pulmão - 33 a 44%
· Cérebro ou SNC - 17 a 22%
· Fígado - 7 a 14%
· Ossos - 7 a 8%
PROGNÓSTICO - MELANOMA
· BRESLOW!!!
· Presença de ulceração
· Índice mitótico elevado
· Padrão de crescimento vertical
· Tipo clínico e histológico
· Diagnóstico precoce
· Local anatômico
(Cabeça > Pescoço > Tronco > Membros)
SEGUIMENTO MELANOMA
· O seguimento dos pacientes com melanoma depende do estadio da doença. O principal objetivo do seguimento é identificar recorrências potencialmente curáveis e novos cânceres primários.
· A incidência do segundo melanoma é aumentada nos sobreviventes, com risco cumulativo de 2-5%, num período de 5-20anos após o diagnóstico inicial.