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DERMATOLOGIA TUMORES CUTÂNEOS EPIDEMIOLOGIA · Câncer de pele não melanoma (CPNM) é o câncer mais comum do humano · 75 - 80% CBC / 25% CEC · A prevalência aumenta com a idade · Áreas fotoexpostas tem maiores riscos · CBC → CPNM mais comum; mortalidade rara · CEC → maior risco de metástase QUERATOSE ACTÍNICA (QA) · Lesão pré-maligna (0,025 - 16% lesão/ano sofrem transformação para CEC) · Maior risco: idosos, fototipo menor, exposição solar crônica, imunossupressão · Locais: áreas fotoexpostas - topo das orelhas, fronte superior, ponta nasal, região malar, dorso das mãos, MMSS e couro cabeludo de calvos · Pápula/ placa eritematosa áspera, com escama branca e amarelada · Mais reconhecida pela palpação · Tamanho variável · Diagnóstico: clínico · Lesões mais infiltradas, induradas, dolorosas, maiores, recorrentes, ulceradas e com sangramento tem maior chance de serem CEC · Curso clínico: podem persistir, regredir ou sofrer transformação maligna CEC IN SITU · Doença de Bowen · Associada a pacientes mais idosos e com intensa exposição solar · Placa eritematosa de bordas irregulares, descamativa, com crosta (lesões únicas) · Originada de uma lesão nova ou QA preexistente · Diagnóstico diferencial: CBC superficial, eczema, psoríase, liquen plano, queratose actínica, queratose seborreica irritada · Dermatoscopia: superfície escamosa + vasos glomerulares ERITROPLASIA DE QUEYRAT - CEC in situ no pênis CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) · Segundo tumor de pele mais frequente (20%). Exceção: imunossuprimidos · Proliferação atípica de células espinhosas, com caráter invasor · Capaz de gerar metástases (5%) · Observar sempre outros sintomas como anestesia, parestesia e acometimento linfonodal · Indivíduos acima de 50 anos · Mais comum em homens · Pele clara · Áreas fotoexpostas · Localização: lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos, mucosa bucal · Lesões papulonodulares, placas com crostas, ulcerações ou hiperqueratose · Dermatoscopia: vasos em grampos são mais típicos; crostas, ulcerações, áreas hiperqueratóticas · Patogênese - CEC: · Radiação UV acumulada · Lesão precursora: queratose actínica, queilite actínica, leucoplasia, radiodermite, úlceras crônicas, cicatrizes de queimaduras · Transplantados: quanto menor a idade ao receber o transplante maior o risco de CEC · Fatores de risco: · Pele clara · Fotoexposição (radiação UV) · Exposição arsênico · Lesões precursoras: QA, BOWEN, ERITROPLASIA DE QUEYRAT, CICATRIZES, ÚLCERAS DE MARJOLIN, HPV (16 e 18) · Genodermatoses (ALBINISMO, XERODERMA PIGMENTOSO) · Imunossupressão (TRANSPLANTADOS) · Estadiamento - CEC: · TNM · Tx: Tu não pode ser avaliado · T0: Sem evidência de tumor · Tis: Carcinoma in situ · T1: Tu < ou igual a 2cm com > 2 características de alto risco · T2: Tu > 2 cm ou tumor de qualquer tamanho com > ou igual a 2 características de alto risco · T3: Tu de invasão de maxilar, órbita ou osso temporal · T4: Tu com invasão de esqueleto ou perineural · Nx: Linfonodos não podem ser avaliados · N0: Sem Mx em linfonodo · N1: Mx em um único linfonodo ipsilateral · N2: Linfonodos ipsilaterais, bilaterais ou contralaterais; < 6cm · N3: Mx em um único linfonodo; > 6cm · M0: Sem Mx · M1: Mx a distância · Estadio 0: Tis N0 M0 · Estadio I: T1 N0 M0 · Estadio II: T2 N0 M0 · Estadio III: se for T3; N1 · Estádio IV: se for T4; N2, N3; M1 OBS.: Lesão de alto risco: > 2mm de espessura, invasão perineural; localizado no ouvido ou lábio; pouco diferenciado ou indiferenciado Metástases: 0,5-6% → principalmente linfonodos regionais DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO · Diagnóstico: clínico e histopatológico · Tratamento: depende do tamanho, tempo de evolução, localização, idade estado imunológico do paciente · Curetagem e eletrocoagulação criocirurgia, excisão cirúrgica convencional, 5-fluoracil, imiquimode, cirurgia micrográfica de Mohs e radioterapia · Prognóstico: favorável em casos recentes e adequadamente tratados CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) · Tumor maligno de pele mais comum (75%) · Constituem-se de células semelhantes às células da epiderme · Raramente metastatizam (0,0028 - 0,55%) · Indivíduos acima dos 40 anos · Exposição solar · Pele clara · Clínica: telangiectasias e aspecto perláceo (brilhante), podendo a lesão ser papular, em placa ou infiltrativa · Localização preferencial: ⅔ superiores da face · Crescimento progressivo · Pode ulcerar · Surgem como lesões novas e no geral são indolentes, apesar do crescimento lento e progressivo · Fatores de risco: · Pele clara · Olhos claros · Cabelo ruivo · Efélides (sardas) · Exposição solar · Radiação terapêutica · Exposição ao arsênio · Imunossupressão · Subtipos: · Nodular: mais comum (50% dos CBCs); pápula perolada com telangiectasias arbóreas; pode ulcerar mantendo uma borda elevada; Pode ser pigmentado (DD: melanoma nodular) · Superficial: mácula bem circunscrita, eritemato-escamosa com crescimento horizontal. Aparece em mais jovens e mais no tronco e extremidades. (DD: Bowen, QA) · Esclerodermiforme/ Morfeiforme: menos comum, mais agressivo. Área ligeiramente elevada ou deprimida, infiltrada com bordas esbranquiçadas e mal definidas. Telangiectasias presentes · Dermatoscopia - CBC · Vasos arboriformes que cortam o centro da lesão + microulcerações · Ninhos ovoides azuis-acizentados · Folhas de bordo · Raios de roda · Não há rede pigmetar, pseudorede, glóbulos, estrias · Diagnóstico e Tratamento: · Diagnóstico: clínico e histopatológico · Tratamento: depende da localização, tamanho e profundidade do tumor · Curetagem, eletrocoagulação, criocirurgia, imiquimode, 5-fluoracil, exérese cirúrgica convencional, cirurgia micrográfica de Mohs, radioterapia · Prognóstico: excelente na maior parte dos casos SEGUIMENTO CPNM No primeiro ano trimestral, após a cada 6 meses, por no mínimo 5 anos (maior chance de surgirem outros CPNM) PROFILAXIA · Redução da exposição solar · Uso regular de protetor solar MELANOMA · Tumor maligno devido à transformação do melanócito · Mais frequente na pele, pode surgir em mucosas, unhas · 4% dos tumores cutâneos malignos · Câncer de pele de maior mortalidade · Responsável por mais de 77% das mortes por câncer de pele · Mais agressivo → grande potencial de metastatização · A incidência está aumentando na maioria da população caucasiana · Incidência dobra a cada 10 anos · Sexto câncer mais comum na América do Norte e o mais fatal entre os adultos jovens · O risco estimado de desenvolvimento de melanoma no decorrer da vida é de 1 para cada 49 homens e de 1 para cada 73 mulheres · 1 de cada 12 diagnosticados com melanoma falecerá pela doença · Cerca de 10% dos casos têm história familiar, o que sugere predisposição hereditária. Geralmente associada com a Sd. dos nevos atípicos · O diagnóstico continua a ser baseado no exame clínico através da inspeção visual · O melanoma pode surgir em qualquer localização da pele normal com o aparecimento de uma lesão pigmentada (de novo), bordas irregulares e sintomas de prurido e descamação, ou de um nevo pré-existente (~30%) com assimetria, bordas irregulares, alteração da coloração e aumento de diâmetro · Deve-se examinar toda a pele e mucosas, valorizando sempre a história do paciente · Valorizar fatores de risco Melanoma - Clínica e Classificação Melanoma extensivo superficial: · Tipo mais comum em indivíduos de pele clara · Lesões pigmentadas discretamente elevadas, de coloração variável, com crescimento assimétrico · Representa 70% dos melanomas cutâneos · Pode estar associado a nevos melanocíticos em 30% dos casos, ou iniciar de novo · 4ª ou 5ª década de vida · Dorso dos homens e MMII de mulheres · Tempo de evolução de 1 a 5 anos, tendo uma fase inicial de crescimento radial em nível da epiderme e posteriormente apresentar crescimento vertical Melanoma nodular: · Segundo tipo mais frequente - 15% dos casos · Inicia como pápula ou nódulo pigmentado, de grande variabilidade clínica, com crescimento vertical desde o início · Principalmente em áreas expostas a exposição solar · 5ª década de vida · Tronco de homens e MMII de mulheres· Apresenta somente fase vertical · Aparecimento de novo · Evolução rápida. Frequente sangramento e ulceração · Amelanótico em 5% dos casos · Prognóstico mais grave Lentigo maligno: · Idosos · Causado pela ação da luz do sol · Face ou áreas expostas (pescoço e MMSS) · Sol → aumento da atividade dos melanócitos → melanose solar → proliferação de melanócitos atípicos na epiderme -> lentigo maligno ( = melanoma in situ) -> céls. atípicas invadem a derme -> L.M.M · Crescimento lento Lentigo maligno melanoma: · Idosos · Forma menos comum de melanoma (5%) · Maioria ocorre na face, principalmente na região malar, temporal ou frontal · Prognóstico mais favorável Melanoma lentiginoso acral: · É o tipo menos comum em caucasianos (2 a 8%), porém, o mais frequente em indivíduos da raça negra e amarela (12 a 22%) · Média de aparecimento aos 60 anos · Palmoplantares e subungueais · Fase de crescimento vertical: grande potencial de metástase Sinal de Hutchinson: mácula enegrecida ou acastanhada na dobra ungueal ou polpa digital adjacente a melanoníquia longitudinal Outros: · Melanoma amelanótico → concentração baixa de melanina · Melanoma nas mucosas (5%) → mucosa bucal, nasal, retal, genital. Diagnóstico tardio e prognóstico reservado. TRATAMENTO DO MELANOMA Biópsia excisional: · É a melhor maneira de fazer o diagnóstico e tratamento de melanoma · Retirada de toda a lesão com uma margem mínima, de 1 a 2mm, com uma porção de subcutâneo · Excisão elíptica no sentido da drenagem linfática e linhas de força no tronco Índice de Breslow: · Representa a espessura tumoral (quanto que tem de tumor na espessura, o quanto cresceu para baixo) · É medido a partir da camada granulosa da epiderme até a célula tumoral mais profunda da derme · É considerado o melhor atributo preditivo isolado para o acompanhamento clínico do paciente · Medida “padrão ouro” para estratificação do risco de metástases Índice de invasão de Clarck: I. Lesões intradérmicas e no epitélio anexial II. Invasão até a derme papilar III. Preenche toda a derme papilar, atingindo a derme reticular, sem a invadir IV. Invasão da derme reticular V. Invasão da hipoderme Ampliação de margens: Linfonodo sentinela: · É o primeiro linfonodo de drenagem da região acometida pelo melanoma · Utiliza-se injeção de corante vital e tecnésio radioativo no local da lesão cutânea · Se positivo → linfadenectomia regional completa · Importante para estadiamento e prognóstico · Não alterou sobrevida Metástases do melanoma: · Linfonodos · Pulmão - 33 a 44% · Cérebro ou SNC - 17 a 22% · Fígado - 7 a 14% · Ossos - 7 a 8% PROGNÓSTICO - MELANOMA · BRESLOW!!! · Presença de ulceração · Índice mitótico elevado · Padrão de crescimento vertical · Tipo clínico e histológico · Diagnóstico precoce · Local anatômico (Cabeça > Pescoço > Tronco > Membros) SEGUIMENTO MELANOMA · O seguimento dos pacientes com melanoma depende do estadio da doença. O principal objetivo do seguimento é identificar recorrências potencialmente curáveis e novos cânceres primários. · A incidência do segundo melanoma é aumentada nos sobreviventes, com risco cumulativo de 2-5%, num período de 5-20anos após o diagnóstico inicial.
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