Infestações Dermatológicas: Escabiose

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DERMATOLOGIA
INFESTAÇÕES
CONCEITO
· Ato ou efeito de infestar 
· Denominação dada à situação patológica provocada pela existência de parasitas no corpo (no interior do organismo ou na superfície corporal)
· Principais exemplos na medicina: vermes, insetos, ácaros, piolhos, moscas
PRINCIPAIS INFESTAÇÕES DE INTERESSE DA DERMATOLOGIA
· Escabiose (é a principal)
· Pediculose da cabeça
· Ftiríase
· Pediculose do corpo 
· Tunguíase
· Miíase cutânea
ESCABIOSE
· É causada por um ácaro, que causa a coceira
· Parasitose causada por ácaro hospedeiro específico para humanos
· Agente etiológico: Sarcoptes scabiei variante hominis
· Alvo preferencial → Epiderme
· Problema de saúde pública universal
· Acomete todas as idades, etnias, gêneros
· Crianças preferencialmente acometidas
· Maior prevalência em países pobres e populações de baixa renda (devido aglomeração, má higiene)
· Fatores de risco → aglomerados, guerras, desastres naturais, campos de concentração
· Transmissão direta → contato íntimo pessoal ou sexual
· Transmissão indireta → via fômites 
· Disseminação comum em membros da mesma família
· Ciclo de vida do ácaro:
· Dura em média 30 dias
· Fêmea deposita de 2 a 3 ovos por dia
· 10 dias para amadurecimento dos ovos - *trata o parasita, os ovos não morrem, por isso precisa repetir o tratamento!!!
· Patogênese:
· O ácaro mede 0,35 x 0,3 mm (não identificável a olho nu)
· Formam túneis na pele devido ao escavamento epidérmico 
· Reação imunológica de sensibilização do hospedeiro → lesões cutâneas (pápulas) e prurido
· Período de incubação → 3 a 4 semanas
· Indivíduos com infecção assintomática podem ser carreadores
· Manifestações clínicas:
· Pápulas eritematosas pequenas + escoriação
(bolinhas vermelhas por todo o corpo, a pessoa coça muito - vai ter marcas de escoriação)
· Vesículas, nódulos endurados, eczema
· Túnel tortuoso → sinal clínico patognomônico (nem sempre fácil de identificar)
· Localização → áreas interdigitais das mãos, face flexora dos punhos, axila, região retroauricular, cintura, nádegas, região inguinal, tornozelos, pés, mamas, aréola, vulva, pênis e escroto *principalmente em áreas quentes 
· Prurido importante → preferencialmente noturno
· Infecção bacteriana secundária (S. aureus e S. pyogenes) - porque coça, a mão não é limpa, podendo causar infecção secundária
· Lactentes → vesiculopústulas acrais. Couro cabeludo, face e região palmoplantar
· Imunocomprometidos → escabiose crostosa (Sarna Norueguesa) → hiperqueratose acentuada principalmente em regiões acrais, lesões disseminadas
 
 
 
 
· Diagnóstico: 
· Lesões cutâneas + Prurido típico
· Eosinofilia periférica
· Microscopia direta com raspado cutâneo
· Exame microscópico da fita adesiva
· Dermatoscopia
· Biópsia cutânea (histopatologia) - quando tem dúvida diagnóstica
*Ocasionalmente visualização do ácaro na epiderme
· Suspeita clínica + Resposta ao tratamento
· Diagnóstico diferencial:
· Dermatite atópica
· Dermatite de contato
· Eczema numular
· Picadas de artrópodes
· Piodermites
· Dermatite herpetiforme
· Histiocitose de langerhans
· Tratamento:
· Sempre repetir o tratamento 1 semana após (por causa dos ovos)
· Tratar todos os moradores da casa simultaneamente, mesmo os assintomáticos
· Ferver e lavar roupas de cama, vestimentas, etc
· Animais de estimação não necessitam de tratamento
· O prurido e as lesões podem persistir de 2 a 4 semanas após o tratamento
→ Uso tópico:
· Permetrina (é uma loção) → usa em crianças maiores de 2 meses, adultos, gestantes, mulheres que estão amamentando
· Precipitado de enxofre (5% em vaselina) → alta eficácia, uso em gestantes, crianças menores de 2 meses, possível irritação local, odor desagradável e mancha roupas
→ Uso oral:
· Ivermectina → crianças com mais de 15 kg já pode indicar ivermectina 
PERMITRINA:
· Piretroide sintético formulado em creme a 5% 
· Opção tópica padrão ouro no tratamento 
· Causa a paralisia do artrópode
· Recomendado no tratamento de adultos e crianças
· Evitar utilizar na face e couro cabeludo
· Usar ao deitar por 2 dias consecutivos e repetir em 7 dias
· Reações adversas raras – dor e queimação local - pode irritar a pele
· Sinais de tolerância têm sido observados
IVERMECTINA:
· Causa a paralisia do artrópode
· Contraindicada em crianças menores de 15 kg, gestantes e mulheres que estão amamentando
· Altamente seguro e eficaz nos outros grupos
· Dose única de 200mcg/kg é normalmente administrada e repetida com uma semana (1cp a cada 25-30 Kg)
Tratamento PRURIDO: (paciente coça muito, não consegue dormir de tanto que coça)
→ Via oral:
· Hidroxizine (comprimido) 25mg até 3x/dia em adultos
· Hidroxizine (Xarope) 1ml a cada 20kg de peso de 3 a 4x/dia em crianças
→ Uso tópico:
· Pomada de corticóide
· Betametasona 0,1% + Gentamicina 0,1% (Diprogenta) nas lesões pruriginosas 2x/dia
Tratamento ESCABIOSE CROSTOSA: (Sarna Norueguesa)
· Internação hospitalar
· Investigação de imunossupressão, desnutrição ou neuropatia
· Ivermectina 6 mg via oral a cada 25 kg de peso. Repetir em 7 dias. Repetir novamente em 14 dias.
· Permetrina tópica
· Tratar comunicantes → inclusive equipe médica
· Vaselina com ácido salicílico 3% nas lesões 2x/dia - para tirar as crostas 
· Tratar prurido!
PEDICULOSES
3 tipos de piolhos 
PEDICULOSE DA CABEÇA (PIOLHO)
· Inseto hematofágico da subordem Anaplura
· Agente etiológico: Pediculus capitis
· Pandemia sem restrições de classes sociais
· Incidência de 12 milhões de casos por ano nos EUA
· Crianças entre 3 e 11 anos são mais afetadas
· Prevalência maior em meninas - devido o tamanho do cabelo
· Prevalência muito menor em afrodescendentes - devido o tipo do cabelo, é mais difícil do inseto se instalar 
· Ciclo de vida: (ovo = lêndea)
· Patogênese:
· Ectoparasita do couro cabeludo - hospedeiro específico de aproximadamente 3 mm
· Fêmea vive por 30 dias → deposita 5 a 10 ovos por dia na cutícula dos fios capilares
· Ovos (lêndeas) medem 0,8mm e ficam próximos ao couro cabeludo
· Prurido intenso decorrente da resposta imune secundária as excretas e saliva do piolho
· Transmissão direta: Proximidade cabeça com cabeça
· Transmissão indireta: Pentes, escovas, secadores, capacetes, roupas de cama, acessórios de cabelo
· Período de incubação de 2 a 6 semanas na infestação primária. 24 a 48 horas nas infestações
· Manifestações clínicas:
· Infestações se limita ao couro cabeludo, área retroauricular (atrás da orelha) e raiz do pescoço (nuca)
· Prurido intenso
· Presença de lêndeas e/ou piolho adulto nos cabelos e couro cabeludo
· Escoriação, eritema e descamação são achados comuns
· Piodermite de couro cabeludo (S. aureus e S. pyogenes)
· Manifestações sistêmicas raras: febre, irritabilidade, linfadenopatia
 
· Diagnóstico:
· Eminentemente clínico
· Diagnóstico diferencial:
· Dermatite seborreica
· Psoríase (descamação do couro cabeludo)
· Piedra branca ou preta (pedrinhas grudadas no couro cabeludo)
· Tricorrex nodosa → fios muito quebradiços e parece que forma nódulos no fio do cabelo, confundindo com a lêndea
· Tratamento:
· Pediculicidas tópicos são a terapia padrão
· Aumento do uso da Ivermectina devido a resistência crescente as medicações tópicas
· Eficácia x Toxicidade
· No mínimo duas aplicações com intervalo de 1 semana 
· Remover as lêndeas manualmente com pentes finos (vinagre + água morna)
· Variedade grande de tratamentos naturais disponíveis (vaselina, óleo de oliva, óleo vegetal e mineral)
· Tratar outras crianças de uma mesma família mesmo se assintomáticas
PERMETRINA
· Piretroide sintético mais utilizado mundialmente
· Cremes, loções capilares, shampoos formulados de 1% até 5%
· Aplicar o produto topicamente nos cabelos secos
· Deixar agir por 10 minutos e enxaguar. Repetir em 1semana.
· Aplicação por 8 a 12 horas pode aumentar a eficácia
· Crescente resistência mundialmente
· Eficácia razoável
· Aprovado o uso em maiores de 2 meses
· Possível dermatite de contato
IVERMECTINA
· Dose via oral de 200-400 mcg/kg. Repetir com 1 semana
· Contraindicado em gestantes, lactantes e crianças menores de 15 kg
· Eficácia excelente· Ótima opção para pacientes resistentes ao tratamento tópico
· 95% de eficácia em pacientes resistentes num estudo controlado
FRITIÁSE 
· Agente etiológico: Pthirus pubis (chato)
· Prevalência maior em homens
· Idade média de 15 a 40 anos
· Infestações em todos os níveis sociais e grupos étnicos
· Menor prevalência em descendentes asiáticos
· Homossexuais são mais afetados (contato íntimo)
· Correlação importante com atividade sexual promíscua
· Considerada doença sexualmente transmissível
· Transmissão indireta por fômites
· Patogênese:
· Ectoparasita de 1 mm – Mais curto e mais largo que o piolho
· Os ovos se aderem aos pelos humanos e duram até 10 dias
· Garras serrilhadas permitem percorrer toda a superfície corporal
· Pode acometer o pubis, área perianal, axila, barba, bigode, cílios, supercílios, couro cabeludo
· Ácaros podem migrar durante o tratamento para outras regiões
· 60% dos pacientes são acometidos em mais de uma área pilosa
· Manifestações clínicas:
· Prurido intenso na região pubiana
· Achados do parasita (cor da pele) e das lêndeas na base do pelo
· Eritema perifolicular, escoriações e sinais de infecção secundária (menos comum)
· Considerar possibilidade de outras DST
· Diagnóstico:
· Eminentemente clínico 
· Identificação do parasita e das lêndeas
· Diagnóstico diferencial:
· Piedra branca (micose)
· Tricomicose pubiana e da axila
· Escabiose
· Picadas de outros artrópodes
· Tratamento:
· Semelhante a pediculose capilar
· Permetrina creme a 5% é a terapia de escolha. Duas aplicações com intervalo de 1 semana
· Aplicar em todas as regiões de pelos possivelmente infestadas
· Fundamental tratar parceiros sexuais simultaneamente
· Ivermectina oral reservado para casos resistentes e para infestações de cílios ou perianal
PEDICULOSE DO CORPO
· Agente etiológico: Pediculus humanus var. corporis
· Infestação relacionada a situações de pobreza extrema, pouca higiene, guerras e desastres naturais
· Encontrado em todas as regiões do mundo
· Maior prevalência nos países pobres
· Sem restrição quanto a idade, sexo ou etnia
· Alta prevalência em moradores de rua
· Patogênese:
· Ectoparasita semelhante ao piolho do couro cabeludo, porém mais comprido (4 mm)
· Seu ciclo de vida não depende do corpo humano
· Infesta principalmente as roupas dos humanos
· Necessita de falta de condições de lavagem e troca de vestimentas
· Transmite microorganismos patológicos importantes através dos dejetos
· Os dejetos entram pela pele escoriada completando a transmissão
· Manifestações clínicas:
· Os piolhos e as lêndeas são raramente encontrados na pele do paciente
· Prurido intenso
· Localização: Dorso, abdome, pescoço e ombros
· Máculas eritematosas puntiformes, pequenas pápulas eritematosas, crostas e escoriações
· Infecção secundária e linfadenopatia possíveis
· Inspeção das roupas pode evidenciar o parasita e seus ovos
· Diagnóstico clínico
· Diagnóstico diferencial
· Reações medicamentosas
· Dermatite atópica ou de contato
· Escabiose
· Tratamento:
· Vestimentas isoladas em sacos plásticos e incineradas
· Tratamento tópico ou oral semelhante ao da escabiose
· Desinfestação em massa de aglomerados pode ser utilizada
TUNGÍASE
· Agente etiológico: Tunga penetrans
· Popularmente conhecida como bicho-de-pé
· Ocorre em qualquer indivíduo exposto a pulga sem restrições
· Clima tropical
· Encontrado principalmente na América Central e do Sul, África, Índia e Paquistão
· Patogênese:
· Pulga não alada de cerca de 1 mm
· Vive em solos úmidos e quentes
· Depende de sangue animal para maturação sexual
· Habilidade limitada de saltar (Infecta os pés)
· A fêmea penetra até a derme superior e sofre hipertrofia até aproximadamente 1cm de diâmetro!
· Cria na pele um nódulo com um ponto de saída central (Fecundação e fertilização dos ovos)
· Expele mais de 100 ovos em 3 semanas e depois morre
· Manifestações clínicas:
· Picada da pulga → assintomática
· Lesão clínica decorrente da penetração da fêmea
· Lesão inicial → pequeno ponto preto que evolui para uma pápula perolada, por fim transformando numa nodulação
· Nódulo com halo esbranquiçado claramente demarcado ao redor de ponto central preto. Eritema em zona periférica
· Dor e prurido de graus variados
· Quando a pulga morre uma crosta preta cobre a lesão involuída
· Localização: Área periungueal dos pododáctilos, planta e espaços interdigitais
· Ulceração, infecção secundária e linfangite menos comuns
· Distrofia ungueal 🡪 comum quando infecção periungueal
· Diagnóstico
· Clínico
· Diagnóstico diferencial
· Miíase
· Picadas de carrapato
· Dermatite por cercária
· Piodermites
· Verruga plantar
· CEC
· Tratamento:
· Ocorre regressão espontânea da lesão
· Tratamento resolutivo é a remoção da pulga
· Fase precoce → retirar a pulga com agulha estéril
· Fase mais tardia → curetagem, eletrodissecção ou até excisão cirúrgica
· Tratamentos tópicos com Ivermectina ou Tiabendazol aceleram a morte da pulga
· Ivermectina oral ineficaz
· Profilaxia para tétano
· Medidas preventivas (usar calçados em áreas suspeitas)
MIÍASE
· Infestação da pele por larvas de moscas da ordem dos Diptera (Dermatobia hominis, Cordilobia anthropophaga, Cochliomyia hominivorax)
· Infestação mundial com variações sazonais
· Maior incidência nas regiões tropicais da África e das Américas
· Preferência por ambientes quentes e úmidos
· Sem predileção por idade, gênero ou etnia
· Patogênese - ciclo de vida
· As larvas alimentam-se de tecidos do hospedeiro (fluidos)
· Miíase primária → a larva da mosca invade o tecido sadio e nele se desenvolve
· Miíase secundária → a mosca deposita seus ovos em feridas
· Qualquer localidade pode ser afetada (maior gravidade em seios paranasais, cavidade nasal e couro cabeludo)
· Manifestações clínicas:
- Miíase primária ou furunculoide
· Pápula pequena e pruriginosa que se desenvolve em 24 horas aumentando para nódulo eritematoso de 1-3cm de diâmetro x 1 cm de largura com orifício central (a larva precisa respirar)
· Lesão dolorosa com sensação de ferroada
· Podem evoluir para lesões pustulo-crostosas
- Miíase secundária
· Ferida com presença de larvas dentro da cavidade
 
· Diagnóstico clínico
· Diagnóstico diferencial 
· Cisto epidermóide roto
· Abscesso
· Furúnculo
· Reação de corpo estranho
· Oncocercose
· Tunguíase
· Tratamento:
· Não deve ser removida a força pelo orifício central
· Desbridamento cirúrgico sob anestesia local
· Oclusão com vaselina, parafina líquida, cera de abelha, etc → larva aeróbica, sobe para respirar → extração com pinça
· Após remoção das larvas, curativos antissépticos + antibióticos tópicos se infecção secundária
· Miíase secundária: Desbridamento + irrigação, ou remoção cirúrgica
· Tratamento alternativo: Ivermectina oral principalmente no acometimento oral e orbital
· Vacina anti-tetânica
· Medidas preventivas: Repelentes, evitar roupas úmidas