Presbiacusia: Perda Auditiva Relacionada à Idade

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PRESBIACUSIA 
DEFINIÇÃO: 
· Do grego prebys (idoso) e akousis (ouvir), é a diminuição da acuidade e capacidade auditiva. Também pode ser chamada de Perda Auditiva Relacionada à Idade (PARI).
· Ou seja, a perda da sensibilidade para ouvir e entender os sons que se ouve, decorrente do envelhecimento num processo multifatorial que pode evoluir nos mais variados graus. 
· Envelhecimento é um conjunto de modificações morfológicas e fisiológicas decorrentes de fatores intrínsecos (predisposição genética, condições cardiovasculares e metabólicas...) e extrínsecos (exposição a ruído...) que agem na orelha interna durante a vida, cumulativamente, levando a prejuízo na transdução coclear do sinal acústico.
· A OMS define população idosa a partir de 60 anos nos países em desenvolvimento e 65 anos para países desenvolvidos.Porém a idade não é o único parâmetro para definir o processo de envelhecimento.
POPULAÇÃO IDOSA NO BRASIL: 
· Estimativas do IBGE indicam que este contingente atingirá 32 milhões em 2025 e fará do país o sexto colocado em número de idosos no mundo.
· Este é o grupo etário que mais cresce no Brasil.
· Evolução da população de 80 anos ou mais de idade por sexo; 
· Brasil: 1980 - 2050. 
SAÚDE PÚBLICA E CONSEQUÊNCIAS: 
· Assim, com o aumento da longevidade da população e o número crescente de pessoas com idade acima de 65 anos, implica a necessidade de programas de triagem auditiva para os mais velhos para o tratamento adequado.
· Como na criança tem o teste da orelhinha é importante também a criação ode triagem auditiva para os idosos. 
· Além de campanhas de educação sobre o risco da perda de audição relacionada à idade.
· A Presbiacusia é subdiagnosticada, desvalorizada e negada pelo próprio idoso.
· É negada por vergonha ou até mesmo por piada feita pela própria família. 
· Afeta a qualidade de vida: reduz a independência, segurança, capacidade laboral, levando até a antecipação da aposentadoria. 
· Se não reparada, à media que progride, afeta a comunicação, contribuindo para o isolamento, depressão, transtorno cognitivo leve e, possivelmente, demência.
DEFINIÇÃO DE PERDA DE AUDIÇÃO (OMS) E EPIDEMIOLOGIA: 
· É considerada Perda de Audição pela OMS média maior que 25dB, com o uso da Audiometria Tonal nas frequências da fala: 500, 1000, 2000 e 4000Hz; e na melhor orelha.
· Essa definição da OMS é a mais novo e mais utilizada. 
· É a causa mais comum de Surdez Progressiva. 
· Dentre as doenças crônicas está entre as três ou quatro mais prevalentes em adultos com mais de 65 anos.
· As estimativas do Censo do IBGE de 2008 indicavam que 36 milhões (17%) de indivíduos adultos apresentariam algum grau de perda auditiva, e no Censo de 2010 a deficiência auditiva é encontrada em 25,6% da população com mais de 65 anos. 
· Estudos feitos nos EUA mostram que a prevalência da perda auditiva dobra a cada década de vida a partir da metade da 7a década de vida; 
· E estudos feitos no Japão também demostrou aumento da prevalência da PARI com o aumento da idade, sendo 29% no final de 60 anos, 39% no início dos 70 e 65% no final dos 70 anos de idade em homens e de 23%, 37% e 59% em mulheres, respectivamente.
AUDIOMETRIA TONAL: 
· PADRÃO OURO para a determinação do grau, tipo e configuração das perdas auditivas;
· Audiometria é o exame padrão ouro, pois ele é capaz de diagnosticar a perda auditiva. 
· Exame muito indicado pelos OTR e fonoaudiólogos. 
Na audiometria vamos analisar duas vias: 
· Condução Aérea: avaliada com intensidade de 10 dB a 120 dB, em uma faixa de 125 Hz a 8000 Hz;
· É quando a onda ela entra no meato acústico amplificada, ela é captada pelo timpânico, o qual esse vibra e transmite a onda para cadeia ossicular e através de um movimento de pistão move a janela oval transferindo a onda para o líquido dentro da cóclea. 
· Condução Óssea: com intensidade entre 60 e 70 dB, em uma faixa de 500 a 4000Hz; 
· Esse exame identifica o limiar auditivo para cada uma das frequências avaliadas, sendo anotado no Audiograma.
· A audiometria tem um padrão mundial (parecido com o ECG) → O eixo vertical é em dBNA (decibel nível de audição) e o horizontal as frequências (em Hertz).
· Orelha Direita: cor vermelha marcados com “o” e geralmente está a esquerda no papel impresso.Via óssea marcada com “< “ para a esquerda.
· Orelha Esquerda: cor azul marcados com "x" e geralmente está a direita no papel impresso.Via óssea marcada com “> “ para a direita.
· Exame feito em cabine acústica por Fonoaudióloga, com repouso mínimo de 14h se paciente exposto a ruído ocupacional;
· Em crianças pequenas geralmente utiliza-se Audiometria Comportamental ou Condicionada;
· Não consegue fazer com a audiometria tonal. 
· A audiometria é importante, pois pe através dela que vamos saber se o paciente vai precisar de uma prótese auditiva ou não. 
· A: Audiometria Normal
· B: Perda Auditiva Condutiva - integridade da cóclea e via auditiva central e alteração em orelha externa e/ ou média. 
· C: Perda Auditiva Mista (Condutiva e Neurossensorial) - alteração tanto na porção externa/média, como na coclear ou central. Alteração tanto na parte óssea quanto na parte aérea. 
· D: Perda Auditiva Neurossensorial (PANS) - sugere alteração das via sensoriais (coclear ou central).
· Lembrar de mascarar o ouvido melhor quando perda assimétrica.
· Nos pacientes mais velhos (idosos) é mais comum ter audiometria com perda auditiva mista ou neurossensorial. 
CLASSIFICAÇÃO: 
· Davis e Silverman (1970): média de 500, 1000 e 2000Hz. Normal 0 a 25 dB, leve 26 a 40 dB, moderado 41 a 70 dB, severo 71 a 90 dB e profundo > 90 bD. 
· OMS (2014): média das anteriores acrescida a de 4000 Hz. 
· Northern e Downs (1984): utilizada para crianças de até 7 anos.Considera perda a partir de 15 dB.
LOGOAUDIOMETRIA OU AUDIOMETRIA VOCAL: 
· Investiga a capacidade de indivíduo detectar e / o u reconhecer os sons da fala; 
· Limiar do Reconhecimento da Fala (LRF) ou Speech Recognition Threshold (SRT), é a menor intensidade em que um indivíduo capaz de reconhecer e repetir 50% das palavras apresentadas.
· Índice de Reconhecimento da Fala (IRF) indica a porcentagem de acertos numa intensidade confortável, geralmente 30 a 40 dB acima da LRF.É classificado em:
IMITANCIOMETRIA / TIMPANOMETRIA
Como que movimenta o tímpano em relação a cadeia ossicular. Classificação de Jagger! 
GRAU A: normal → Grau mais comum na presbiacusia. 
CURVA As ou Ar: rigidez - fixação da cadeia ossicular, otosclerose , timpanosclerose espessamento da MT. CURVA Ad: interrupção da cadeia ossicular ou MT flácida.
GRAU B: conteúdo MAE (cerúmen) ou na caixa média (OMA, OMS, Colesteatoma e malformações).
GRAU C: disfunção tubária. Há retração, pressão negativa dentro da caixa média
CÓCLEA: 
· Estrial (Metabólico): degeneração da estria vascular
· Sensorial: atrofia do órgão de Corti
· Neural: atrofia dos neurônios cocleares
· Mecânica (Presbiacusia Condutiva Coclear): o enrijecimento da membrana basilar
Primeira imagem 1 - nervo vestíbulo coclear (8) 2 - vestibular 3 - nervo facial (7) e 4 - espiras da cóclea. 
ETIOPATOGENIA: 
· Modelo concebido por Schuknecht com base nos achados histológicos e traçados audiométricos classifica em 4 tipos. Existem 4 locais que podem ser afetados pela presbiacusia: 
· Estrial (Metabólico): degeneração da estria vascular; todas as frequências são afetadas, sendo observado traçado audiométrico plano com bom Índice de Reconhecimento da Fala (IRF). 
· Sensorial: atrofia do órgão de Corti em decorrência da degeneração sensorial das células ciliadas e das células de sustentação na base da cóclea, com degeneração subsequente das fibras cocleares.Traçado audiométrico com queda abrupta em altas frequências, sem comprometimento das demais e raramente afeta o IRF. 
· Neural: atrofia dos neurônios cocleares responsáveis pela transmissão das informações das células ciliadas cocleares e sistema auditivo central. Traçado audiométrico semelhante ao tipo Mecânico, com grande comprometimento do IRF, proporcionalmente mais baixo que o esperado.
· Mecânica(Presbiacusia Condutiva Coclear): o enrijecimento da membrana basilar, produzida por mudança de massa/rigidez ou até atrofia do ligamento espiral.Processo hipotético e ainda sem evidências histopatológicas. Traçado audiométrico descendente com lenta progressão nas baixas frequências e bom IRF. Mais difícil de encontrar, mais teórica (papel). 
PERDA DE AUDIÇÃO METABÓLICA: 
· Estrial (Metabólico): degeneração da estria vascular; todas as frequências são afetadas, sendo observado traçado audiométrico plano com bom Índice de Reconhecimento da Fala (IRF), ou seja capacidade de reconhecer as palavras ditas. Plano LINEAR. 
PERDA DE AUDIÇÃO SENSORIAL: 
· Sensorial: atrofia do órgão de Corti em decorrência da degeneração sensorial das células ciliadas e das células de sustentação na base da cóclea, com degeneração subsequente das fibras cocleares.Traçado audiométrico com queda abrupta em altas frequências, sem comprometimento das demais e raramente afeta o IRF. Tem uma QUEDA ABRUPTA (2000 ele tem essa queda da audição). 
PERDA DE AUDIÇÃO NEURAL: 
· Neural: atrofia dos neurônios cocleares responsáveis pela transmissão das informações das células ciliadas cocleares e sistema auditivo central.Traçado audiométrico semelhante ao tipo Mecânico, com grande comprometimento do IRF, proporcionalmente mais baixo que o esperado.
IMPORTANTE: 
· Não se observa tão claramente na prática clínica essa distinção entre as configurações audiométricas e os correlatos histológicos conforme o apresentado na classificação anterior, podendo ocorrer um ou mais desses tipos de presbiacusia em um determinado indivíduo.
· As vezes o paciente não tem só um tipo, pode ser que ela tenha os três tipos. 
· Importante avaliar o audiograma, saber classificar e qual foi a classificação utilizada, olhar p índice de reconhecimento da fala (IRF) - o quanto ele está entende as palavras dita e perguntar se o paciente está tendo algum prejuízo em relação a conversa, pode ser que o paciente está tendo até algum desentendimento familiar. 
FATORES DE RISCO: 
· Envelhecimento Coclear 
· Exposição ao Ruído: há geração de espécies reativas de oxigênio (ERO) e nitrogênio (ERN) na cóclea, desencadeada pela exposição a sons altos e muitas vezes seguida por morte celular.A isquemia induzida pelo ruído e subsequente reperfusão potencializam ainda mais a geração de espécies reativas de oxigênio. 
· Drogas Ototóxicas: Aminoglicosídeos (Gentamicina, Amicacina, Tobramicina, Neomicina...) produzem ERO e Cisplatina (QT). 
· Sexo: controverso; o que se pensa é que a diferença significativa no 4000Hz seria a maior exposição masculina aos ruídos (PAIR).
· Melanina: negros tem menor probabilidade de Presbiacusia devido a quantidade de melanina produzida pelos melanócitos estriais na cóclea (papel protetivo na remoção dos radicais livres, quelantes de metais e na regulação da homeostase de cálcio na estriavascular, que estão envolvidos na manutenção e geração dos potenciais endolinfáticos). Melanina é protetora, então negros tem menor possibilidade de ter presciacusia. 
· Genética: genes que aumentam o estresse oxidativo, disfunção mitocondrial e acúmulo de ERO, levando até a mutação e alteração da produção de cópias de mtDNA. Há uma forte associação entre história familiar materna de deficiência auditiva e comprometimento moderado a grave em mulheres. 
· Diabetes: existe associação entre idade e DM não controlado e com maior tempo de exposição à doença, devido a oxidação aumentada e glicação (reação entre proteína e carboidrato sem o controle enzimático, levando a formação das AGEs - Advanced Glycation End-products), afetando as via auditivas e de processamento central, além dos órgãos sensoriais. 
· Dislipidemia (aterosclerose): a aterosclerose pode reduzir o número de células ciliadas na espira basal, espessamento da camada íntima dos vasos (levando a isquemia ou hipóxia e disfunção endotelial). 
· Doenças Cardiovasculares: doenças vasculares periféricas, coronarianas e HAS. Oclusão de vasos sanguíneos, podendo ser um vaso que vai para a cóclea. 
· Obesidade: dislipidemia, resistência a insulina, HAS, Doenças Cardiovasculares … 
· Estrógeno: é protetor do excesso de homocisteína (há receptores estrogênicos nas células da estria vascular). A cada década a partir dos 40 anos, ocorre aumento da homocisteína, mais elevados em mulheres menopausadas, homens e mulheres com Síndrome de Turner (ausência de produção de estrógeno ovariano). 
· Hipotireoidismo: estabelecido ou mesmo subclínico, elevam os níveis de homocisteína, a qual altera a latência da condução eletrofisiológica das vias periféricas e centrais. 
· Distúrbio Cognitivo: com o envelhecimento há déficit cognitivo e a privação sensorial da audição pode piorar esse.Há relação entre Perda de Audição, Depressão e Declínio Funcional em pacientes com limiar auditivo acima de 35 dB. A doença por si só já leva a um distúrbio cognitivo, e quando a pessoa já tem uma predisposição será pior e mais chance de desenvolver. 
· Dieta: deficiência de Folato parece estar relacionada ao declínio da audição; a reposição desse parece retardar o declínio em baixas frequências. Deficiência de Vitamina C pode acelerar a perda, porem a reposição dessa não retarda a PARI. O Zinco está envolvido na formação da anidrase carbônica, protetora dos radicais livres na estria vascular da cóclea (níveis reduzidos podem estar relacionados a PARI, PAIR e Ototoxicidade).
· Tabagismo: maiores níveis de ERO, marcadores inflamatórios e alterações ateroscleróticas, levando a neurodegeneração do sistema auditivo. 
· Sedentarismo: contribui para Obesidade, Distúrbios Metabólicos, Doenças Vasculares e hiper-homocisteinemia; ocupando papel importante na microcirculação coclear. Esses fatores potencializa ainda mais a perda auditiva. 
· Álcool
A perda de audição pela idade é potencializada seja por um fator ototóxico, resposta inflamatória, ruído, alterações metabólicas, obesidade. É sempre importante avaliar o paciente como também fazer uma boa autoscopia, 
DIAGNÓSTICO: 
· Geralmente há o relato de “eu escuto, mas não entendo”.Principalmente em ambientes não silenciosos, uso de máscara (impede a leitura labial), com intolerância a sons altos, dificuldade para localização da fonte sonora, acompanhado ou não de zumbido e queixas vestibulares. 
· Geralmente as queixas podem vir de um familiar ou cuidador, pois o paciente tem vergonha em assumir socialmente a surdez. 
· Além das queixas auditivas, questionar as comorbidades, uso de medicações e quadros de ansiedade e depressão relacionados à privação auditiva, levando ao isolamento.
· Não esquecer das cirurgias prévias (otológicas, TCE), doenças infecciosas (principalmente meningite), QT (quimioterápicos - cisplatina), UTI e uso de drogas ototóxicas, além de exposição profissional a ruídos (trator - muito barulho) e agentes químicos.
· Hábitos de Vida: álcool, tabagismo e sedentarismo. 
· Histórico Familiar: presença de membros da família com perda auditiva e consanguinidade. 
· Exame Físico: FAzer ma autoscopia → geralmente normal, ou com alterações próprias do envelhecimento, como MT espessada, opaca e com discreta retração.O MAE há maior descamação, atrofia, presença de pêlos e prurido. Atenção para as disfunções de ATM (pode prejudicar o diagnóstico). 
· Audiometria Tonal: avaliar a via aérea e a via óssea. Perda auditiva sensorioneural bilateral e simétrica, com queda além de 25dB, pelo menos na frequência de 8 kHz evoluindo lenta e progressivamente para as frequências médias e baixas e determinando configurações descendentes ou planas. 
· São consideradas audiometrias simétricas a diferença entre as orelhas menor que 10 dB em pelo menos duas frequências. 
· Audiometria Vocal (Logoaudiometria): Limiar de reconhecimento da fala (LRF) ou Speech Recognition Threshold (SRT) alterado quando as frequências da fala (500, 1.000 e 2.000 Hz) estiverem comprometidas.O Índice de Reconhecimento da Fala (IRF) pode ser baixo mesmo em idosos com perdas leves e outros com perdas significativas epouca repercução funcional.
· O comprometimento das frequências altas torna difícil a percepção das consoantes , especialmente quando a velocidade da fala é rápida ou quando o ambiente é ruidoso. 
· Paciente com lesão retrococlear, comprometimento central apresentam porcentagens de reconhecimento da fala inferiores à q u e l e s encontrados em pacientes com lesão coclear; 
· Imitanciometria: dentro da normalidade (curva tipo A de Jerger). Ás vezes pode ter uma diminuição da complacência, que seria a curva Ar. 
· Processamento Auditivo: evidencias sugerem que o envelhecimento e a perda auditiva resultam em atrofia das regiões auditivas corticais; como consequência há uma escuta de esforço e carga cognitiva constantemente alta para a compreensão, acelerando assim o declínio cognitivo em adultos mais velhos com perda auditiva. 
· Exames de Imagem: somente em casos de PANS unilateral, início abrupto ou rapidamente progressivo, grande prejuízo na discriminação da fala e incompatibilidade com a Audiometria. 
· Diagnóstico Diferencial: PAIR principalmente.O idoso muitas vezes atribui a perda ao trabalho e desconhece outros fatores agravantes.Importante informá-lo!Lembrar também que no PAIR a perda auditiva estabiliza-se após cessada à exposição. 
· Para PAIR , é necessário saber nível de ruído e do tempo de exposição, além de uso ou não de EPI. 
PAIR - PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO! 
Tem que saber a intensidade que esse paciente ficou exposto e por quanto tempo. 
T RATAMENTO: 
· Tratamento medicamentoso das doenças associadas: DM, HAS, Dislipidemia, Obesidade, Hipotireoidismo. 
· Mudança de estilo de vida: fazer atividade física, mudar hábitos alimentares, cessar tabagismo e etilismo … 
· ATM: principalmente se otalgia referida. A crepitação da ATM é um dos fatores para não adesão ao AASI (aparelho de audição).
· AASI (Aparelho de Amplificação Sonora Individual) - protetizar: primeiro aceitação da surdez, com a protetização o mais precoce possível (reduzir a deterioração da função auditiva e alterações psicossociais).Boa equipe multiprofissional e apoio familiar é fundamental para o sucesso. Aparelho de alto custo. 
· Intervenção Nutricional: alguns estudos mostram suplementação de ômega 3 (diminuir doenças vasculares), vitamina C, B12 (diminui oxidação e previne presbiacusia em ratos) e E (reduz degeneração coclear em cães) como opções de tratamento. Tem controversas. 
MOLDAGEM DO AASI: 
EXEMPLOS DE AASI: