hepatites ET UFF 2009

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HEPATITES VIRAIS DE TRANSMISSÃO ENTÉRICA
Prof. Cláudia Lamarca Vitral
Saul Krugman (1911-1995)
1958, Saul Krugman: Investigação 
da história natural das hepatites 
virais (Willowbrook State School)
Histórico das hepatites virais: estudos em voluntários 
humanos
Baruch Samuel Blumberg
Harvey J. Alter
1967, B Blumberg, H Alter, A Prince e cols: Descoberta do 
antígeno Australia e do vírus da hepatite B
1973, S Feinstone, A Kapikian, R Purcell: Descoberta do 
vírus da hepatite A
Mario Rizzetto John L. Gerin
1977, M Rizzetto, J Gerin e 
cols: descoberta do vírus 
da hepatite delta
Mikhail Surenovich Balayan
1983, M Balayan e cols: Descoberta do vírus da hepatite E
1987, Michael Houghton, Qui-Lim Choo e George Kuo (Chiron Corporation), 
em colaboração com Daniel Bradley do CDC, utillizaram uma nova 
metodologia de clonagem molecular para identificar um organismo 
desconhecido, posteriormente confirmado como um vírus (1988, Harvey 
Alter). Em abril de 1989, a descoberta do vírus, renomeado como vírus da 
hepatite C (HCV), foi publicada em 2 artigos da revista Science.
Michael Houghton Qui-Lim Choo George Kuo Daniel Bradley
1989, Q-L Choo, M Houghton, G Kuo, D Bradley, H Alter e 
cols: Descoberta do vírus da hepatite C
Hepatites virais
 Hepatite A 
 
Hepatite B 
 
Hepatite C 
 
Hepatite D 
 
Hepatite E 
 
Agente 
etiológico 
HAV HBV HCV HDV HEV 
Classificação 
(família) 
Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviridae Não 
classificado 
Hepeviridae 
Transmissão entérica parenteral parenteral parenteral entérica 
Infecção 
crônica 
não sim sim sim não 
Vacina sim sim não não não 
 
Os vírus das hepatites
Transmissão 
entérica
Vírus da hepatite A (HAV)
Fam. Picornaviridae
Vírus da hepatite E (HEV)
Fam. Hepeviridae
Transmissão 
parenteral
Vírus da hepatite B (HBV)
Fam. Hepadnaviridae
Vírus da hepatite C (HCV)
Fam. Flaviviridae
Vírus da hepatite D (HDV)
“viróide”
Hepatite A
Prevalência de Anti-HAV
Alta
Intermediária
Baixa
Muito baixa
A infecção pelo HAV no mundo
Maior prevalência em países 
em desenvolvimento
Distribuição mundial 
Causa mais comum de 
hepatite viral aguda (1,5 
milhão casos/ano)
Breve histórico da hepatite A
 1973, identificação do HAV (Feinstone et al.)
 1979, propagação do HAV em cultura celular 
(Provost e Hilleman)
 1991, licenciada a primeira vacina inativada 
para hepatite A
O vírus da hepatite A (HAV)
 Partículas de 27 a 32 nm
 Não envelopada
 Simetria icosaédrica
 Classificação:
Família Picornaviridae
Gênero Hepatovirus
Organização do genoma do HAV
Propagação do HAV in vitro
Propaga em diversos tipos de cultivos de 
células de mamíferos
Propagação do vírus selvagem: lenta e de 
baixo título
Tendência de estabelecer infecção 
persistente sem causar CPE
Ciclo de Replicação do HAV
1. Adsorção
2. Liberação do RNA
3. Tradução
6. Liberação de partículas virais
5. Formação do Vírion
4. Replicação
Núcleo
RNAm
Poliproteína
Clivagem
P1 P2 P3
Transmissão do HAV
Fezes contaminadas pelo HAV
mãos esgoto
Suprimento 
de água
Ambientes 
hídricos
Frutos do 
mar
homem
Tropismo do vírus da hepatite A no organismo
Fezes
Soro
Saliva
Urina
100 102 104 106 108 1010
Concentração do HAV nos fluidos corporais
Dose infecciosa /ml
Diagnóstico das hepatites virais
1. Diagnóstico clínico
 Pródromo: síndrome gripal, astenia, febre, 
cefaléia
 Fase aguda: icterícia, colúria, acolia fecal, 
náuseas, vômitos, hepatomegalia, dor abdominal
2. Diagnóstico bioquímico
 Hepatograma (ALT, AST, FA, gama GT)
3. Diagnóstico sorológico
 Pesquisa de anticorpos e antígenos (EIA)
4. Diagnóstico molecular
 Pesquisa do genoma viral (hibridização,PCR)
5. Diagnóstico histológico (biópsia hepática)
 Histopatologia e imunohistoquímica
Aspectos clínicos da hepatite A
• Período de incubação : 15 a 50 dias (média de 30 dias)
• Período sintomático: 6 dias a 6 meses ou mais
• Infecção crônica: não
Variantes clínicas 
da infecção pelo 
HAV
Infecção assintomática 
(inaparente ou subclínica):
. Crianças < 6 anos, > 95%
. Criancas 6-14 anos, 40-50%
Infecção sintomática (anictérica 
ou ictérica):
. Adultos e crianças > 14 anos, 70-80%
Espectro clínico da infecção aguda 
pelo HAV
Inaparente: anti-HAV IgM + sem sintomas e 
elevação de ALT 
Subclínica: sem sintomas mas anti-HAV IgM + e 
com elevação de ALT
Anictérica: sintomas sem icterícia, anti-HAV IgM e 
com elevação de ALT
Ictérica: sintomas com icterícia, anti-HAV IgM e com 
elevação de ALT 
Sintomas no pródromo da infecção 
aguda pelo HAV
Sintoma
Anorexia
Mal estar, fadiga
Febre
Dor-de-cabeça
Mialgia, artralgia
Sintomas TR superior
Frequência
58% - 98%
48% - 79%
32% - 75%
17% - 72%
52% - 69%
0 – 20%
Sintomas na fase aguda da infecção 
aguda pelo HAV
Sintoma
Colúria
Anorexia
Icterícia
Náusea, vômitos
Mal estar, fadiga
Febre
Dor abdominal
Diarréia
Acolia fecal
Frequência
58% - 96%
41% - 90%
41% - 88%
26% - 87%
48% - 79%
32% - 75%
37% - 65%
17% - 58%
24% - 58%
Variantes na doença hepática na 
hepatite A aguda
Hepatite A colestática (colestase)
- Bb > 10 mg/dL mais 12 semanas (icterícia marcante), 
prurido, febre, diarréia, perda de peso (por até 8 meses)
- Resolução lenta mas completa
Hepatite A recorrente
- Uma ou mais elevações de ALT, aumento da Bb e retorno 
dos sintomas
- Pode recorrer por 12-18 meses a partir do estabelecimentos 
dos sintomas
Hepatite A fulminante 
Hepatite A fulminante
• Hepatite A: principal causa de falência hepática 
aguda (FHA)
• Fatores que aumentam o risco de hospitalização, 
doença grave e hepatite A fulminante: 
idade < 5 anos e > 49 anos
Uso crônico de álcool
Outras hepatopatias correntes
 Uso de acetaminofen durante a fase prodrômica da 
hepatite A aguda
Hepatite A fulminante
• Argentina: principal causa de FHA e transplante 
hepático em crianças (1982 – 2002: 210 pacientes 
com FHA, 87% < 10 anos, 67% HAV)
• Paquistão: infecção aguda pelo HAV em < 15 
anos:
– 232/2735 (8,5%) hospitalizadas
– 30/232 (13%) tiveram hepatite fulminante
• 83% tiveram encefalopatia; 48% grau 4 (coma)
• 37% morreram
Curso sorológico típico da infecção 
pelo HAV
Epidemiologia da Hepatite A
estabilidade da partícula viral 
eliminação nas fezes, em grandes 
quantidades, no período de 
incubação
infecção assintomática em 
crianças
Ampla disseminação do HAV no ambiente
Condições sanitárias 
precárias
Padrões epidemiológicos da Hepatite A
 Regiões sub-desenvolvidas
Infecção universal entre crianças que desenvolvem 
a doença assintomática e acima de 10 anos a 
maioria da população é imune (surtos raros)
 Regiões desenvolvidas
Barreiras ambientais impedem o contato com o vírus 
na infância, grande número de adultos suscetíveis 
(surtos comuns)
Regiões em desenvolvimento
Com melhorias nos padrões sanitários há um 
deslocamento da infecção pelo HAV da infância 
para faixas etárias mais elevadas (surtos comuns)
O impacto das melhorias sócio-econômicas na 
prevalência da infecção pelo HAV
CDC, 1999
CDC, 2006
Alta prevalência 
de anti-HAV
Prevalência 
intermediária de anti-
HAV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pr
ev
al
ên
ci
a 
(%
)
cord
sera
 1-3* 4-6* 7-9* 10 -
12*
2** 3** 4** 5** 6**
Idade (meses*/anos**)
Prevalência de anti-HAV de acordo com a idade em 
crianças e adolescentes, 1978-1995
Vitral et al. Mem Inst Oswaldo Cruz, 93: 1-5, 1998
0
10
20
30
40
50
60
70
Pr
ev
al
ên
ci
a 
(%
)
<3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 >14
Idade (anos)
520 neonatos e crianças, nível 
sócio-econômico baixo: 1978
720 crianças e adolescentes, 
nível sócio-econômico baixo: 
1995
98,1%
19,7%
0
10
20
30
40
50
60
%anti-HAV
 1986 1996 2007 Year 
Prevalência da hepatite A em universitários da área 
da saúde (UFF, RJ), 1986 - 2007
54.3%
31%
9.4%
Vitral et al., Journal of Viral Hepatitis,2008, 15 (Suppl.2), 22-25.
Facilidade de execução 
Redução de riscos (durante 
o uso e no descarte)
Menor custo e mais 
segurança na coleta, 
transporte e 
armazenamento
Obtenção de amostras de sangue em papel de 
filtro (DBS) para estudos epidemiológicos
Vantagens do DBS
Secar a T.A. 
Eluir em 350 µL PBS 0,2% 
Tween 20 5% BSA por 16h 
a 4-8°C
Estocar os eluídos a 
–20°C até o momento 
do ensaio
Coleta de sangue capilar e depósito em papel 
de filtro
Pequeno furo no 
dedo médio com um 
lancetador
Sangue capilar depositado em um círculo 
(12,5 mm) de papel de filtro (Whatman, grade 
903)
Prevenção e controle da hepatite A
 Saneamento básico
 Higiene
 Imunoglobulina
 Vacina
Altamente imunogênicas
Eficácia pré- e pós-exposição
Proteção contra todas as 
amostras de HAV (1 sorotipo)
Incidência da hepatite A nos EUA
rate per 100,000 0-4 5-9 10-19
>=20
 DC
 NYC
2002 
rate per 100,000 0-4 5-9 10-19
>=20
 DC
 NYC
1987-1997
> = 20
10 - 19
5 - 9
0 - 4
Taxa por 100,000
Imunização infantil contra hepatite A
A vacinação de crianças 
representa o meio mais 
eficaz de reduzir a 
incidência da hepatite 
A com o tempo e de 
potencialmente eliminar 
a infecção.
PAÍS
INÍCIO ESQUEMA DIM TAXA 
INCID
% 
COBERTURA
OBS
USA 2006 Vacinação 
universal
Vacinação
universal
UCRÂNIA 2011
ARGENTINA 2005 1 dose/12 meses 28,3/2006 para 
7,76/2007
60-90
ARÁBIA 
SAUDITA
ITALIA (região 
de Puglia)
1998 Crianças e 
adolescentes
22 – 0,7 (Puglia) 20% (crianças) –
60% (adolesc)
ISRAEL 1999 2 doses/18 e 24 
meses
50 – 2,3 (2002) e 
1,1 (2006)
90% (1a dose)
85% (2a dose)
98% redução na 
incidência 
ESPANHA/CAT
ALONIA
1998 Vacinação 
universal (A/B): 
preadolesc
5,51 – 2,98 *redução na 
incidência: herd 
immunity
AUSTRÁLIA
2005
Grupos de risco
Crianças indigen
*sob > risco 
infecção
CHILE 2003 Controle surtos
Lab. privado
Redução para 6 
(alta-média end)
Vigilância desde 
1975
MÉXICO Lab privado
CORÉIA DO 
SUL
CHINA Será implantada 
em dez 2007
Vacinação 
infantil universal
52 (1990) – 5 
(2006)
16 milhões 
doses, vacina 
viva e inativada, 
prod local
2008 Vacinação universal
Lab privado
Hepatite E
Breve histórico da hepatite E
~ 1980, investigação sorológica retrospectiva da epidemia de 
hepatite de Nova Dehli (1955/56): novo agente de hepatite de 
transmissão entérica ??
1983, identificação de PVs em fezes de voluntário por IME 
(Balayan e cols, 1983) e transmissão para cynomolgus;
1990, clonagem (Reyes e cols) e posterior sequenciamento do 
genoma. 
 Desenvolvimento de testes de diagnóstico e investigação 
epidemiológica da hepatite E: caráter endêmico em diversos países 
(Ásia e África), mais de 50 epidemias reportadas.
Hepatite E
quinta letra do alfabeto
entérica
endêmica/epidêmica
enigmático
Vírus da hepatite E (HEV)
Hepatite Enigmática
 Baixa transmissão para contatos
 Maiores taxas da infecção em adultos jovens
 Alto índice de hepatite fulminante em mulheres grávidas
 Detecção de anti-HEV em populações fora de áreas 
endêmicas
 Detecção de anti-HEV em animais: zoonose ?
Vírus da Hepatite E - HEV
Partículas de 32-34 nm
Simetria icosaédrica
Não envelopado
Família Hepeviridae
Gênero Hepevirus 
HETEROGENEIDADE GENÉTICA DO HEV
4 GENÓTIPOS
ISOLADOS
BURMA-LIKE 
(áreas 
endêmicas: 
Ásia e África)
MÉXICO EUA / 
EUROPA / 
OCEANIA/
JAPÃO / 
ARGENTINA
CHINA / TAIWAN / 
JAPÃO
1 2 3 4
HEV 
suínos/cervos/
javalis
HEV suínos 
India, China, 
Taiwan
Doença aguda, sem progressão a cronicidade. 
Espectro clínico variado: infecção assintomática, 
hepatite anictérica, hepatite ictérica, hepatite 
arrastada e hepatite fulminante
 Letalidade de 1-3 % em adultos e cerca de 20%
em mulheres grávidas (3° trimestre) 
Características clínicas da hepatite E
Semanas após a exposiçãoSemanas após a exposição
Ti
tu
lo
Ti
tu
lo
Sintomas
ALT IgG anti-HEV
IgM anti-HEV
Virus nas
fezes e soro
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Diagnóstico laboratorial da hepatite E
Epidemiologia da Hepatite E: áreas 
endêmicas
 Região Sudoeste e central da Ásia, África e México: inúmeros surtos envolvendo 
milhares de casos 
 Cashemir (1978), 52 000 casos; China (1986 a 1988), 120.000 casos; México 
(1986) 10.000 casos
 Atualmente, a maioria dos casos agudos ocorre de forma endêmica ou esporádica
Nenhum surto descrito nos EUA, Europa, Brasil etc
Ocorrência de casos esporádicos, em geral
relacionados com viagens para áreas endêmicas.
 Detecção de anticorpos em estudos de soroprevalência :
infecção a partir de animais reservatórios ??
Epidemiologia da hepatite E: áreas não-
endêmicas
HEV EM ANIMAIS
Domésticos Selvagens
Fatos
• Evidência sorológica e caracterização de amostras de HEV
em suínos e outras espécies de animais: ratos, aves, cachorros,
vaca, ovelha, cabra e macacos
• Identificação de novas cepas humanas de HEV recuperadas
de pacientes com hepatite E aguda (USA, Japão e Taiwan)
intimamente relacionadas com HEV suínos destes países
• Evidência direta de transmissão a partir de animais: Casos
de hepatite E aguda após ingestão de carne crua ou mal cozida
(cervo, javali, suíno)
Hepatite E: Zoonose
Investigação da possibilidade de infecção pelo HEV 
em animais domésticos e selvagens de áreas urbanas e 
rurais do Estado do RJ (Vitral et al. 2005)
• Foram analisados inicialmente um total de 271 
animais de diferentes espécies (primatas, 
cachorros, vacas, ovelhas, cabras, porcos, galinhas e 
pequenos roedores), além de manipuladores de 
animais (32)
• Pesquisa de IgG anti-HEV por teste comercial 
(Biokit) modificado pela substituição do conjugado 
por IgG anti-espécie 
Prevalência de IgG anti-HEV em 
diferentes espécies 
0
5
10
15
20
25
30
F
ra
ng
o
Po
rc
o
B
ov
in
o
M
ac
ac
o
T
ra
ta
d
or
e
s
Espécies
Anti-HEV (%)
Teste Genelab
Suinoculturas do Sul do Estado do 
Rio de Janeiro
357 animais (1 - >25 semanas)
Estudo transversal
SORO
Pesquisa de IgG anti-HEV
ORGANIZAÇÃO DOS SUÍNOS NAS FAZENDAS
MATERNIDADE (Balcão I)
CRECHE I (Balcão II)
CRECHE II (Balcão II)
BOXES (Balcão II)
0
20
40
60
80
100
IgG anti-HEV 
(%)
1 3 6 8 12 15 18 >21
Idade (semanas)
Prevalência de IgG anti-HEV em suinos 
do Estado do Rio de Janeiro 
Estudo Prospectivo
37 filhotes marcados ao nascimento 
nascidos de matrizes anti-HEV 
positivas
Amostras clínicas:
Colostro e sangue 
(matrizes)
Sangue dos 
filhotes (dia 0, 1, 
intervalos 7-15 dias 
até 22 semanas)
Fezes frescas e sem 
contato direto com 
solo (19 amostras de 
animais com 4-22 
semanas)
Anti-HEV IgG
Anti-HEV IgM e 
IgG
HEV RNA
HEV RNA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% 
An
ti-
HE
V p
os
itiv
os
0 1 2 5 8 11 16 18 20 22
Idades (semanas)
Prevalência de anti-HEV IgG em suínos de uma granja 
comercial ao longo de 22 semanas 
Japan Swine
Japan
US1
USswine
Canada Arkell
US2
1905 (fezes)
1382 (soro)
Argentina1
Austria
NZ swine
Italia
Greece2
Spain 2
Spain 1
Greece1
New China
Mexico
China 1
Pakistan
China15
India 2
India 1
Burma
83
94
80
33
100
100
95
67
96
25
50
82
62
57
74
29
54
28
35
41
13
0.05