Periodontia e Prótese

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PERIODONTIA E PRÓTESE Aula Prof. Luís
Aonde a periodontia se integra com a prótese? Quando falamos de:
1) PERIODONTO DE PROTEÇÃO: sub ou supra? Adaptação, contornos, superfície, pônticos; - áreas onde a prótese influencia o periodonto.
2) PERIODONTO DE SUPORTE: designs oclusais, cúspide baixa, pré-molarização, poligno de Roy (técnica de esplintagem, onde esplintamos em mais de um plano, ex. canino + pré molar);
3) OCLUSÃO: trauma oclusal, prog da doença;
4) ESTÉTICA PARA PRÓTESE: aumento de rebordo, enxertos (área de pôntico que teve retração), cobertura radicular (áreas de retração);
5) MANEJO DE FURCAS: separação das raízes, modificação dos contornos, amputação das raízes, regeneração periodontal;
6) INVASÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO: IAR (interface alveolorestauração), aumento de coroa clínica, tração, associação de técnicas; - esses são os procedimentos de invasão do espaço biológico que é o que acontece todo dia na clínica. O mais comum é misturar as três técnicas. Estamos na dentistica e a carie invadiu a gengiva é invasão do espaço biológico, fratura de cúspide ampla, preparo que invade (é muito comum pessoal fazer o preparo bem certinho na vestibular subgengival e quando chega nas proximais passa reto, não lembra que a gengiva sobe e desce, ai na proximal invade o espaço biológico e ai é uma prótese que estará sempre inflamada). Um lateral que tem uma carie quase a nível ósseo, começa a tirar carie e ela invadiu o espaço biológico, um dente simples assim envolve várias técnicas. Tu não podes aumentar a coroa dele porque se não fica um lateral grande, se tu tracionar normalmente trás o periodonto junto e terá que fazer incisão (orto + perio).
Distâncias biológicas: (PROVA) 
O que são as distancias biológicas? A cima do osso alveolar a gengiva vai crescer algumas estruturas: a inserção conjuntiva – que são as fibras dentogengivais que se inserem no cemento e correm para a porção livre da gengiva que é o que mantem o arcabolsos gengival (1 a 1,5 mm) - o epitélio juncional - que se une através de hemidesmossomos ao dente (1 a 1,5mm) – e o sulco histológico – esse é bem diferente do sulco clinico que medimos. Tem de 0,2 a 0,8 mm. Por isso que na prótese o professor ensina que mesmo que a pessoa tenha um sulco de 3 mm temos que levar a prótese só até 0,5mm dentro do sulco, porque mais que isso estaremos colocando a prótese no epitélio juncional o que causa em inflamação: ou uma retração ou bolsa. Exemplo que ele dá é de quando cortamos muito a unha, ela inflama e quando cresce cura.
· O que acontece quando sondamos? O sulco clinico é diferente do histológico, não podemos pegar aquele sulco de 2mm e achar que a prótese pode entrar 2 mm, a sonda na verdade ultrapassou o sulco histológico e entra no meio do epitélio juncional, não é entre o epitélio e o dente é entre as células do epitélio juncional. Isso varia com o grau de inflamação, paciente com gengivite pode ir até inserção conjuntiva. A medida clinica é falsa na verdade. (QUESTAO DE PROVA)
· OBS: a soma de tudo isso dá de 3 a 4mm – 2,5 a 4mm, a gengiva cresce isso acima do osso alveolar. Quando o periodonto é fininho as medidas tentem a ir para o menor e os mais grossos tem a soma maior.
Sulco clínico:
Invasão do espaço biológico
Restabelecimento das distâncias biológicas?
· O que fazer quando uma carie invade o espaço biológico ou um preparo ou uma fratura? Com essas técnicas a baixo.
Restabelecimento das distâncias biológicas: 
· I.A.R; 
· Aumento de coroa clínica;
· Tração;
· Associação de técnicas;
I.AR. 
· Feito, normalmente, para invasões não profundas no sentido vestíbulo lingual. Vamos dizes que fraturou uma face inteira do dente podemos pegar uma broca e fazer uma plastia, mudando o formato do dente. Fica mais fino, mas não tem mais a irritação, as fibras voltam a se inserir, voltam a formar o epitélio juncional e o sulco histológico, além de não ter mexido em osso. O IAR é como uma odontoplastia que vai da interface do osso até onde vai ter a futura restauração. A gente usou a interface alvéolo restauração, da futura restauração, modificamos o shape aqui, ficou lisinho, e aqui tu podes ir com a lamina até o sulco histológico.
· Caso clínico: preparo sobrestendido. Outra coisa do IAR é que ele pode readequar o espaço entre as raízes. Raízes muito juntas, quase encostadas não tem como colocar uma cureta. Como o IAR está modificando a forma do dente ele pode abrir esses espaços, desgastando um pouco a dentina de cada dente, assim tu crias espaços e essas papilas, que estão inflamadas pela prótese de preparo invasivo, a gente vai usar para corrigir o espaço de ameias, de preparos invasivo. Tinha um diastema que tentamos corrigir com uma borrachinha uma semana antes, abriu espaço, mas ainda está muito junto. Vocês têm que imaginar que a lamina de uma cureta tem quase um milímetro quando nova, deveríamos umas uma broca de 1,2mm para abrir espaço para entrar pelo menos uma cureta. O preparo também estava invadido no sentido vertical, bom, nós vamos apagar os preparos antigos com a broca, desde da saída do dente com o osso. Então o IAR nada mais é do que adequar as ameias, apagar os preparos, o dente fica liso de novo. Qual a vantagem disso? Não tiramos osso para corrigir esse defeito, só apagamos o preparo, por isso que é para invasões verticais, não tem perda de dente. Uma carie é profundo para dentro do dente aí não dá. Não causa sensibilidade porque ira se formar epitélio, inserção e recobrir aquela área. Três semanas depois já tem formado queratina e agora tu fazes o que quiser aqui desde de que respeite o espaço biológico.
Aumento de coroa clínica:
· Para o paciente chegar e tu fazer aumento de coroa clínica ele só vê em uma situação: pequenas invasões, não pode ser invasão de 4-5mm (porque se não tu destróis o osso do dente do lado), e além de pequenas em áreas sem comprometimento estético (mesmo se for invasão de 1 mm no central tu terás que puxar o central do lado), mas é possível fazer aumento de coroa clinica direto. 
· Caso clínico: pequena invasão que não precisa nem radiografia, tira a restauração velha que já dá para ver. Põe uma sonda e mede da gengiva até a margem da restauração, se tiver 2mm esta 1 mm a 1,5 mm invadido. Mas quando se trata de raiz para prótese nunca deixamos 3mm só. Por exemplo, tem uma raiz subgengival que tu queres por um núcleo para pôr uma prótese, não adianta tu deixar 3mm essa raiz fora do osso e ela ficar a nível gengival e tu colocar um núcleo. Dentes com núcleo tem que fazer sobrar no mínimo 2mm de dentina para fora para a prótese abraçar um pouco de dentina e aquele núcleo não rachar a raiz no meio. Então uma raiz que esta 2mm para dentro da gengiva, tenho que tirar no mínimo 4mm de osso para ela ficar 2 mm para fora. Porque se eu tenho 2mm de invasão e tirar 2 mm de osso a raiz ficara a nível gengival e eu não quero a nível gengival, eu quero no mínimo 2mm para fora de dentina. Aí entra aquela diferença: vou tracionar o dente ou vou tirar osso? Se eu tiver que tirar 4mm de osso de uma raiz, se tiver outros dentes do lado eu vou alterar toda a anatomia em volta. Por isso que ele diz que tem que ser invasões pequenas, quando tu tens que tirar mais de 3 mm de osso já é demais, a não ser que seja um dente isolado. 
· Primeira regra de aumento de coroa: SEMPRE tem que estar com a restauração provisória, seja ela de ionômero, seja um provisório. Porque, muita gente quer fazer antes e não pensa que quando vai para a prótese ou dentistica eles tiraram a carie e invade ali de novo. Tem que ir para cirurgia periodontal sem a carie! Nem que fique mal adaptado. É muito comum fazer o aumento de coroa e depois tirar a carie e invadir de novo. Por isso é muito importante estar sem a carie para ver a extensão do dano também. 
· Nesse caso dá para tirar um colarinho ou não. Muito de tu tirar um colarinho tem a ver com a faixa de tecido queratinizado que tu tens. Se tem bastante mucosa ceratinizada dá para tirar um colarinho pequeno e fazer um retalhototal, se tem pouca melhor fazer retralho divido e deslizar o retalho apicalmente.
· Na perio tem-se o costume de fazer o aumento de coroa clinica com broca. Começando sempre pela interproximal, broca cilíndrica de 1,5mm de distância, para já dar aquela distancia, mas se as raízes estiverem muito juntas já faz o IAR. Depois que tira na proximal, vamos anatomizar a vestibular, porque a proximal não pode ficar mais baixa que a vestibular. Em casos de molares temos que cuidar a furca, as vezes fazemos como se fosse dois pré-molares para cuidar isso. Depois que fizemos com broca, vamos com a broca quase até chegar ao dente, o osso fica uma laminazinha, daí finalizamos com sinzel que daí é como se todo processo fosse feito manual. Fazemos agressão com a broca e depois fizemos manual para tirar aquele osso necrótico que a broca deixou. O osso fica um papelzinho que dá até para tirar com cureta. Damos acabamento, sutura abaixo da linha de cimento porque se deixar ao nível ósseo ainda vão crescer estruturas gengivais e se deixar 2mm a 2,5 mm acima do nível osso não vão crescer mais estruturas. A gente deixa a nível osso quando queremos formar uma cinta de tecido ceratinizado ali, porque daí todo esse coronalmente vai crescer ceratinizado. Duas semanas depois está bonito. O protesista vai perguntar quanto tempo esperar para fazer a prótese, como não é área estética e ele não irá penetrar para dentro da gengival pode finalizar com 3-4 semanas. Mas se for estético e tu precisa que o sulco se forme para fazer um preparo, esconder uma prótese 0,5mm a baixo da gengiva tem que esperar 120 dias pelo menos. Então é normal orçar 2 jogos de provisório – o primeiro vai ser desgastado na cirurgia e o outro jogo de maior duração, feito e presado direitinho para esperar até o trabalho final. Mas casos assim, que não são estéticos, cicatrizou a gengiva pode finalizar, só daí tem que saber que ela vai crescer um pouco mais coronalmente, não vai preparar até lá que depois a gengiva cresce e invade de novo. Para ter certeza em posteriores espera de 45 -60 dias aí pode levar até perto da gengiva que ela não vai crescer muito mais.
Tração:
· Dente com perfuração 1 mm abaixo da crista óssea, bom, então se quisermos ter essa raiz para fora, pelo menos 1 a 2 mm para fora, imaginem: ela está 1mm abaixo do osso, tem 3mm de estrutura teria que tirar 1mm de osso (para ficar a nível gengival) + 3mm de osso (para ficar a porção sadia da raiz exposta). Então se eu tirar de 3- 4mm dali eu exponho os implantes que estão do lado. Não dá para fazer aumento de coroa então, faço uma tração que irá preservar a estrutura dos dentes adjacentes. Foi bolado uma estrutura em prótese com um gancho para fazer a tração, nesse cantilever. Foi feito um núcleo no dente com duas aletas para puxar 4mm. Quando começamos a puxar um dente no início começa a sair a dentina para fora, mas depois estabiliza e começa a vir gengiva junto, então hoje em dia a tração também é usada para formar tecido, por isso que eu disse que era uma mistura de técnica. Em determinado momento já posso fazer um pequeno aumento de coroa clínica. 
· Normalmente o osso da vestibular dos inferiores é mais baixo que das proximais, e nesse caso o osso puxou, porque? Porque aquelas fibras da inserção conjuntiva também estão inseridas na crista óssea, quando o dente começa a extrair elas vêm estimulando osso a crescer junto. Para colocar uma prótese em um sulco estável esperamos 4 meses.
O que é o cantilever? É um pôntico suspenso. Agente bota um pôntico grudado na estrutura sem ter um apoio em baixo. Normalmente se tem um pilar de cada lado e um pôntico no meio, mas aqui são dois pilares juntos e um pôntico suspenso na ponta.
CUIDADOS: olhar esses itens antes de pensar em salvar o dente. 
· Raízes com formas triangulares e oitavadas. – Não lutaria tanto para salvar ela.
· Pacientes com parafunção. – Não sei se vale a pena fazer aumento de coroa.
· Espaços protéticos extensos. 
· Comprimento do núcleo.
· Posição da raiz no desenho da prótese.
· Raízes fragilizadas internamente.
Recapitulando:
· Imaginar o periodonto de suporte remanescente. - Se vai sobrar bastante raiz. Superado essa fase vamos escolher a técnica
· Escolher a técnica
· IAR (fraturas em bisel e preparos invasivos)
· Aumento de coroa (pequenas invasões)
· Tração
· Rápida (envolvimento dentário)
· Lenta (envolvimento periodontal)
 Caso de aumento de coroa em região estética - Paciente do gênero feminino 56 anos 
· Dentes curto, outros mais compridos a paciente gostaria de harmonizar esse sorriso, fora a cor manchada por tetraciclina. Obviamente conheço distancia biológica agente pode fazer o tamanho do dente exatamente do tamanho que a gente quer. Hoje em dia tem o DSD, aquela técnica de planejamento digital, tu fazes o planejamento 2d para aplicar de 3d, funciona bem até lateral e centra, começou a fazer a curva. Pega o modelo na mão e planeja nele, quantos milímetros vai aumenta cada dente, faz um guia de plastvac, guia de acetato que irá orientar a incisão. O guia também irá servir para guiar a osteotomia. Tira osso em tudo, coloca cimento cirúrgico. Para prótese final no mínimo 4 meses, as vezes até 6 meses deixamos. É importante 2 jogos de provisórios. O que manda do formato da papila e da gengiva é o osso que deixei em baixo, se eu confio que deixei igual em baixo o osso pode deixar que vai descer.
 Caso de aumento de coroa em região estética - Paciente do gênero feminino 17 anos
· Lateral com cinta metálica. Foi feito cirurgia gengival para aumentar a coroa dos outros e diminuir o sorriso gengival, fazer um enxerto de gengiva para tentar deixar a gengiva mais grossa e não aparecer por transparência.