Tutorial 03 - Cefaleias

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Tutorial 03 – Módulo XII 
Cefaleias e outras dores de cabeça 
Sintoma bem comum, pode ser causado por 
anormalidade grave subjacente, mas geralmente é 
por cefaleias do tipo primaria: enxaqueca, tipo 
tensional, em salvas, e hemicrania paroxística. 
→EPIDEMIOLOGIA: 90% dos adultos apresentam dor 
de cabeça em algum momento da vida, relatada 
sendo mais significativa por volta dos 15 anos de 
idade. 
O risco relativo de ter esses tipos primários de cefaleia 
aumenta até quatro vezes se um parente de primeiro 
grau tiver o mesmo tipo de dor de cabeça. 
→FISIOPATOLOGIA: a sensibilidade dolorosa da 
cabeça é feita pelos aferentes trigeminais primários. 
As fibras que saem deles atingem o gânglio trigeminal 
e terminam no núcleo sensitivo principal do V nervo 
craniano e no núcleo da raiz espinhal (subnúcleo 
caudais mais importante). 
Depois os aferentes projetam-se pro tálamo medial e 
lateral através do trato espinotalamico e pra regiões 
do diencéfalo e tronco que fazem funções 
autonômicas. 
Por fim, a informação nociceptiva talâmica ascendo 
pro córtex sensorial e pra outras áreas. 
Obs: dores de cabeça secundarias estimulam a via 
nociceptiva por processos inflamatórios e 
compressão, mas as primarias fazem isso 
espontaneamente envolvendo mediadores químicos. 
→ Isso acontece com ativação pelo 
extravasamento neurogênico de plasma 
ativado espontaneamente ou por depressão 
alastrante cortical. Assim ativa o subnúcleo 
caudalis, e os pctes sentem “alodinia”, que é 
percepção de dor por um estimulo não 
nocivo. 
Aura: distúrbio focal neurológico visual, sensorial, ou 
motor, que pode ter dores de cabeça ou não, 
ocorrendo quando uma depressão alastrante cortical 
causa despolarização das membranas neuronais 
(neurônios e glia), tendo constrição e dilatação dos 
vasos. 
→ Permite o pcte ter o conhecimento da 
iminência da crise de enxaqueca/convulsão. 
→MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: pcte pode descrever a 
dor como muitos tipos diferentes, como latejante, 
faixa, continua, sendo moderada à grave, interferindo 
nas atividades. 
Geralmente unilateral, mas pode ser bilateral. 
Enxaqueca frequentemente associada com náuseas, 
vômitos, fotofobia e fenofobia. 
Outras manifestações que podem acompanhar os 
tipos primários são semiptose, rinorreia, síndrome de 
horner e edema facial. 
Dores secundarias podem ser semelhantes às do tipo 
tensial ou enxaqueca, mas podem ter sinais de alerta 
que sugerem o tipo secundário. 
→DIAGNÓSTICO: baseado em cinco tipos de historico: 
→ Historico familiar: avaliar predisposição 
genetica. 
→ Historico de vida da dor: se é nova ou evolui 
ao longo da vida. 
→ Historico de crise: caracteristicas clinicas da 
dor. 
→ Historico medico e psquiatrico: comorbidades 
associadas. 
→ Medicação e historico da droga: causada ou 
agravada por medicamentos. 
O diagnostico do tipo de dor de cabeça se baseia no 
tipo de dor, na duração, e nas caracteristicas que a 
acompanham. 
→ < 15 dias por mês são denominadas 
episodicas. 
→ > 15 dias por mês são cronicas. 
Caso a dor de cabeça seja aguda, a TC é a melhor 
opção para avaliação de hemorragia aguda como 
causa de dor, enquanto que a RNM é a melhor 
alternativa para avaliação de dores de cabeça 
persistentes. 
Nos > 60 anos de idade com dor de cabeça inexplicada 
ou incomum, ver VHS pra determinar detecção de 
artrite de celulas gigantes. 
→TRATAMENTO GERAL: o tipo agudo depende do tipo 
de dor e da gravidade. 
→ Dores leves: analgesicos simples como 
paracetamol (acetaminofeno), AAS, AINEs 
(ibuprofeno). 
→ Dores moderadas-graves: triptanas, ergoticos, 
isometepteno e etc. terapias mais especificas 
pra enxaqueca. 
Enxaqueca 
Cefaleia primaria herdada, tipicamente unilateral 
(podendo ser bilateral), moderada-intensa, agravada 
pelas atividades de rotina, associada a nauseas e 
vomitos, acompanhada de fotofobia e fenofobia. 
Começa em qualquer momento e persiste por 4-72 
horas, com ou sem aura. As auras podem ter 
caracteristicas positivas (fotopsias) e negativas 
(escotomas). 
→EPIDEMIOLOGIA: mais em mulheres, mas nas 
crianças afeta os sexos igualmente. 
5% acontece com aura, e 90% das auras são visuais. 
Prevalece em brancos e naquelas com renda mais 
baixa/estado socioeconomico menor. 
Condições associadas: epilepsia, AVC, depressao, 
ansiedade, IAM, forame oval patente, sindrome de 
Raynaud, sindrome do intestino irritavel, fibromialgia, 
e menstruação/ovulação podem aumentar a cefaleia. 
→FISIOPATOLOGIA: a aura da enxaqueca ocorre em 
parte pela depressao alastrante cortical, tendo breve 
redução do fluxo seguido de hiperemia. 
A dor acontece de ato quando os aferentes 
trigeminais primarios da dura-mater são estimulados. 
→ Enxaqueca hemiplegica familiar tipo 1 
(FHM1): mutações no gene CACNA 1A, 
localizado no cromossomo 19, responsavel 
pela codificação dos canais neuronais 
dependens de voltagem; 
→ Enxaqueca hemiplegica familiar tipo 2 
(FHM2): mutação no gene ATP1A2, localizado 
no cromossomo 1, que codifica a subunidade 
catalitica alfa-2 da enzima sodio-potassio 
ATPase. 
→MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: começa com um 
pródromo, persistindo por horas-dias, e os pctes 
relatam dificuldade de cocentração/fadiga, sem a dor. 
Pode ou não ter aura antes da dor começar. 
Geralmente visual, mas pode incluir afasia/verigem, 
sendo sensitiva. 
Inclui nausas, vomitos, sensibilidade à luz e ao som. 
Pode ter dor no pescoço, tontura, osmofobia e 
dificuldade de pensar. 
→DIAGNÓSTICO: baseado no historico, com exame 
neurologico normal, sem necessidade de nenhum 
outro estudo. 
O diagnostico diferencial incluir dor do tipo tensional. 
Se tiver sugestao do tipo secundario, realizar RN. 
TRATAMENTO: divido em tratamento da dor aguda e 
da prevença de crises de enxaqueca subsequentes. 
Pro tratamento agudo é realizado um passo a passo 
iniciando com um agente analgesico não especifo, 
evoluindo pra terapia analgesica, seguida de opioides 
e terapia especifica e agressiva. 
É estratificado conforme o tipo de dor, sendo 
individualizado pra cada pcte e variando o uso. 
→ Ataques leves: paracetamol ou AINEs (AAS, 
ibuprofeno, cetoprofeno). Gravida usa só 
acetaminofeno (paracetamol). 
→ Cefaleias moderadas: combina 
acetaminofeno, mucato de isometepteno 
(vasoconstritor leve) e dicloralfenazona 
(sedativo leve). 
Pode usar anti-nausea como proclorperazina e 
metoclopramida. 
→ Cefaleias moderadas-intensas: uso de 
triptanos como sumatriptana 
VO/intranasal/SC, ou naratriptana, 
zolmitriptana, rizatriptana, frovatriptana e 
etc. 
Pode usar diidroergotamina intranasal, ou ergotamina 
sublinguial no inicio da crise, eficaz se houver nausea 
e vasocontrição periferica. 
Triptanos: efeito terapêutico deve-se à sua ação 
agonista sobre os receptores de serotonina 5HT1B e 
5HT1D, o que leva à constrição dos vasos cranianos e 
à inibição da inflamação neurogênica que ocorre na 
enxaqueca 
→ Ataques muito intensos: diidroergotamina SC 
ou IV (precisa de antimimetico nesse caso, 
prometazina). 
Ou ainda problorperazina IV, cuidando em gravidas 
(abortivo vasoativo). 
→PREVENÇÃO: recomendado quando interfere nas 
atividades diarias por 3 ou mais dias no mês, quando 
grave e prolongada, ou ainda por eventos cerebrais. 
Usa BB, ACC, AINE, ADT e etc. pode até acunpuntura 
ou injeção de onabotulinumtoxina A nos feixes 
aferentes. 
Costuma diminuir com a idade, restando apenas aura. 
Cefaleia do tipo Tensional 
Dor de cabeça bilateral, não pulsatil, sem nauseas ou 
vomitos. Podem ter fotofobia ou fenofobia, mas não 
ambos, e não piora com atividade. 
→EPIDEMIOLOGIA: mais comum em homens, mais 
comuns nos paises ocidentais, mais comum em 
brancos. 
→FISIOPATOLOGIA: menos compreendida, mas 
ocorre sensibilidade miofascial aumentada, 
especialmente no tipo cronico. Fatores geneticos 
incertos. 
Muitas vezes coexiste com enxaqueca, e osdesencadeantes são os mesmos: estresse, fadiga, falta 
de sono. 
Relacionada com depressao e ansiedade em mais de 
50% dos pctes. 
→MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: é leve-moderada, e a 
maioria dos pctes não procura atendimento por causa 
dela. Podem durar minutos, horas ou até dias. 
Podem ser episodicas, < 15 dias por mês, ou cronicas. 
25% dos pctes progride pra cronica. 
Dos pctes com o tipo cronico, ¼ continua assim, 
metade pode melhorar pra episodica, e ¼ piora com o 
uso excessivo de medicamentos. 
→DIAGNÓSTICO: precisa de um historico cuidadoso 
pra distinguir dos outros tipos de dores de cabeça. 
→TRATAMENTO: geralmente usa o acetaminofeno ou 
AINEs (AAS, naproxeno, ibuprofeno, cetoprofeno). 
Acetaminofeno junto de cafeina pode ser util. 
Analgesico por mais de 3 dias por semana pode piorar 
as dores. 
→PREVENÇÃO: começar com dose profilatica 10mg na 
hora de dormir e aumentar lentamente até 100mg, 
até que o pcte melhora ou desenvolvam sintomas 
colaterais intoleraveis. 
Uso de amitriptilina, nortriptilina, doxepina, 
maprotilina ou fluoxetina. 
Relaxantes musculares, fisioterapia e acunpuntura 
pode ser util. 
→PROGNOSTICO: adolescentes com essa cefaleia e 
dois ou mais fatores psiquiatricos tem pior 
prognostico. 
 
Cefaleias trigêmino-autonomicas e Cefaleia em Salvas 
Dores unilaterais associadas a sinais autonomicos 
ipsilaterais. 
Inclui hemicrania paroxistica, caracterizada por 
ataquecas de dor de cabeça que persistem durante 5-
30 minutos, + em mulheres 34-41 anos, responde à 
indometacina 
Outro tipo é a hemicrania contínua, que responde à 
indometacina, em homens e mulheres, sendo uma 
dor continua com leves caracteristicas autonomicas 
(cefaleia diaria). 
Um raro tipo é a dor de cabeça neuralgiforme, curta 
duração, injeção conjuntival e lacrimejamento, + em 
homens (sindrome SUNCT). 
→EPIDEMIOLOGIA: cefaleia em salvas é mais em 
homens (3:1-7:1), entre 20-30 anos. 
→FISIOPATOLOGIA: parece haver predisposição 
genetica pra cefaleia em salvas. 
TC por emissao de positrons e RNM mostram ativação 
hipotalamica posterior inferior no inicio da cefaleia 
em salvas e em outros tipos trigemino-autonomicas. 
O complexo trigemino-vascular e o sistema craniano 
autonomico são ativados. 
O tipo hemicrania contínua é desconhecido. 
→MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: raramente bilateral, 
acompanhando sinais autonomicos ipsilaterais, 
incluindo lacrimejamento e hiperemia conjuntival e 
até congestao nasal, rinorreia, semiptose, miose, 
rubor e edema palpebral. 
A dor geralmente se localiza atras ou acima do olho 
ou na tempora, mas pode ser na testa, bochecha, 
dentes ou maxilar. 
Atinge maximo de intensidade em 9 minutos e tende 
a parar abruptamente. 
Os ataques ocorrem 1-8 vezes ao dia, descritos como 
dor excruciante ou “em punhaladas” que persiste por 
15 minutos a 3 horas. 
Esses pctes ficam incapacitados de sentar ou sentar, e 
entao ficam andando. 
Podem ser preciptadas por algum fator como 
histamina, alcool ou nitroglicerina. Tem uma 
periodicidade diaria e podem ter periodicidade 
sazonal. 
 
Hemicrania paroxística: a dor é curta, geralmente de 
2-30 minutos, ocorre unilateralmente ao redor dos 
olhos, tempora, regiao maxilar, preciptada por 
movimentos da cabeça. 
Ocorre 40 episodios por dia. Crises episodicas podem 
ocorrer, separada por remissao, mas a maioria é sem. 
Pode ter hipertemia conjuntival, congestao nasal, 
edema palpebral, sudorese facil e na testa, ptose ou 
miose. 
Cefaleia de curta duração/neuralgiforme: ataques 
unilaterais e ipsilaterais, dor insuportavel com ataque 
breve (segundos). 
Associada com congestao conjuntival e 
lacrimejamento (sindrome SUNCT). 
Hemicrania contínua: dor unilateral que ocorre diaria 
e continuamente, sem periodos livres de dor, 
intensidade moderada e com exacerbações. 
Durante a exacerbação pode ter hiperemia 
conjuntival, lacrimejamento, congestao nasal e 
semiptose ou miose. 
→DIAGNÓSTICO: os criterios pra cefaleia em salvas 
inclui forte dor unilateral orbitaria, supraorbitaria ou 
temporal, de 15-180 minutos com pelo menos 
alguma caracteristica autonomica, como hiperemia 
conjuntival ipsilateral ou lacrimejamento, congestao 
nasal ou rinorreia, edema palpebral, transpiração 
facial e na testa, miose com ou sem semiptose, 
inquietação ou agitação. 
Fazer RNM, pois podem ser secundarias a outras 
lesoes, como infecção, malformação vascular ou 
neoplasia (tumor pituitário). 
→TRATAMENTO: como geralmente é uma dor breve, 
medicamentos VO levam muito tempo pra funcionar. 
Inalação de oxigenio 100% com mascara beneficia 
alguns pctes. 
Sumatriptana ou zolmitriptana nasal spray ou 
sumatriptana subcutânea (4 a 6 mg) podem ser úteis. 
Diidroergotamina pode ser útil quando administrada 
por via nasal, intramuscular ou mesmo intravenosa. 
Casos refratários podem responder à estimulação do 
nervo grande occipital. 
→PREVENÇÃO: iniciar no inicio de uma salva com 
verapamil (BCC), litio é outra escolha. 
Corticoesteroides podem sar usados pra evitar de 
forma aguda, enquanto outros medicamentos são 
usados, como acido valproico, topiramato, 
melatonina, gabapentina e etc. 
Hemicrania paroxística e hemicrania contínua 
respondem à indometacina diária. 
Cefaleia Crônica Diária 
não é especifico, mas é uma dor de cabeça presenta 
por mais de 15 dias em um mês. Podem ser 
enxaqueca cronica, cefaleia do tipo tensional cronica, 
cefaleia persistente e diaria de inicio subito, cefaleia 
em salvas cronicas ou hemicrania contínua. 
→EPIDEMIOLOGIA: presente em 5% da população 
geral, sendo o tipo tensional o mais comum. 
Fatores desencadeantes: infecção previa, 
traumatismo craniano leve ou evento estressante da 
vida em 60% dos pctes. 
Fatores de risco: uso excessivo de medicação, 
depressao, sexo feminino e obesidade. 
→FISIOPATOLOGIA: não tem causa exata, mas 
acredita-se que seja por anormalidades perifericas e 
centrais, ocorrendo sensibilização central associada a 
estruturas doloras em torno da cabeça. 
→MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: é diaria e persistente, 
bilateral, não pulsatil, leve-moderada, podendo ter 
fotofobia, fenofobia ou nauseas, carater 
incapacitante. 
Frequentemente associada á psiquiatria, depressao e 
ansiedade. 
→DIAGNÓSTICO: historico patologico, identificar e 
determinar o tipo, excluindo causas secundarias. 
RNM e exames laboratoriais como VSH (idosos) são 
recomendados. 
TRATAMENTO: a causa mais comum é por 
medicamentos excessivos, entao devemos reeducar o 
pcte em relação aos medicamentos, retirando 
gradualmente. 
Tratar depressao e ansiedade. 
Tratamentos específicos para enxaqueca aguda, 
especialmente diidroergotamina i ntravenosa (até 2 
mg) são úteis para encerrar crises de enxaqueca 
quando presente. 
→PREVENÇÃO: ADT, inibidores seletivos da 
recaptação da serotonina, anticonvulsivantes, BB e 
BCC. 
 
Cefaleia Secundária 
→ARTRITE TEMPORAL: chamada de artrite de celulas 
gigantes, caracterizada por um processo inflamatorio 
visto em idosos. 
Afeta principalmente mulheres 3:1, brancas. 
Manifestações clínicas: dor contínua, generalizada, 
latejante, temporas dolorosas e piora ao realizar 
atividades diarias, como mastigar ou pentear o cabelo 
Diagnostico: exames, confirmando elevação do VHS e 
proteina C reativa, alem de detecção das celulas 
gigantes em uma biopsia da arteria temporal 
Tratamento: corticoesteroides. 
→HIPERTENSAO INTRACRANIANA: pode ser primaria, 
geralmente idiopatica, ou secundaria, desenvolvendo 
por causa de uma TVC, processo expansivos 
intracranianos, hidrocefalia ou outros processos. 
Na forma idiopatia atinge idade de 15-55 anos 
geralmente, obesos, mulheres. 
Manifestações clínicas: cefaleia em 90% dos casos, e 
90% dos casos não obesos. Inclui zumbido pulsatil, 
obscurecimento visual transitorio de diplopia. 
Diagnostico: caracteristicas clinicas, sinais de 
hipertensao (papiledema).Tratamento: acetazolamida quando idiopatica, perda 
de peso. 
→HIPOTENSAO INTRACRANIANA: dor de cabeça 
quando o pcte fica em decubito dorsal e piora quando 
o pcte esta ereto, podendo ser primaria ou secundaria 
a alguma causa subjacente (PL). 
É rara. 
Fisiopatologia: a causa mais importante é a perda de 
LCR, geralmente por laceração da dura-mater em 
regiao lombar em volta de estruturas cisticas (cistos 
de tarlov). 
Qualquer fistula pode determinar sindrome de 
hipotensao liquorica. 
Manifestações clinicas: cefaleia postrual, localização 
variavel, associada diplopia por herniação do 
rombencefalo e estar junto com zumbidos, nauseas, 
vomitos. 
Diagnostico: RNM que mostra realce com injeção do 
gadolineo, espessamento da dura-mater por meio da 
aferição de pressao de saida na PL < 5cmH2O. 
Tratamento: repouso no leito, administração de 
cafeina e liquidos de reposição volemica. 
→NEURALGIA TRIGEMINAL: condição descrita como 
terrivelmente dolorosa provocada por estimulos 
sensoriais na distribuição do nervo trigemeo. 
Comumente entre 50-70 anos de idade, mulheres 5:1. 
Se for em pessoas jovens, está associada com 
esclerose multipla, e em mais velhos, pode ser por 
dobra vascular no sistema vertebrobasilar. 
Manifestações clinicas: aguda, penetrante, choque 
eletrico na distribuição do trigemeo. 
→ V1: dor ao redor do olho e na testa. 
→ V2: dor na bochecha. 
→ V3: dor no queixo ou arcada dentaria inferior. 
Associação V2-V3 é mais comum. 
Os paroxismos são curtos, com duração de minutos 
apenas, sendo que a intensidade varia de paciente 
para paciente, podendo ser até uma dor surda e 
interictal contínua, porém na maioria das vezes é 
exclusivamente paroxistica. 
A dor pode ser desencadeada por atos diários simples, 
como tocar a face, escovar o dente, estimulação por 
corrente de ar ou mastigar alimentos. 
Diagnóstico: historia patologica, enquadramento dos 
sinais e sintomas conforme o relato da dor, tempo e 
tipo. 
Tratamento: medicamentoso ou cirurgica. 
Medicamentos incluem carbamazepina como primeira 
opção, podendo usar clonazepam, acido valproico, 
gabapentina. 
Cirurgia inclui descompressao microvascular.