Sífilis e outras ISTs

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Aula Sífilis e outras ISTs 
Transmissão vertical – mãe pra filho.
A gonorreia era uma doença facilmente tratável com penicilina, agora está cada vez mais resistente.
SÍFILIS:
Atualmente está acontecebdo uma epidemia de sífilis no mundo e no Brasil também, principalmente RJ.
As manifestações clínicas da sífilis são diversas e podem mimetizar várias outras doenças.
Foi feito tratamento com infecção pela P.vivax – malarioterapia. A reação inflamatória causado pela malária melhorava os quadros de neurosífilis.
A sífilis ainda é subnotificada.
No Brasil, regiões Sul e Sudeste são as que apresentam maior número de casos.
A prevalência é maior na faixa etária entre 20 e 29 anos.
 
Período de incubação de 20 a 30 dias para manifestação de sintomas de sífilis primária: úlcera genital.
Cerca de 2 meses (8 semanas) depois podem aparecer as manifestações de sífilis secundária: lesões cutâneas (palma e planta do pé).
De 2 a 30 anos depois ocorre a manifestação de sífilis terciária: aortite sifilítica, lesões ósseas, lesões neurológicas, demência.
Sífilis recente – quando foi adquirida há menos de um ano.
Sífilis tardia – quando foi adquirida há mais de um ano.
Essa classificação em recente e tardia tem implicação no tratamento.
A sífilis congênita também pode ser dividida em recente e tardia. 
Recente – manifestações clínicas até 2 anos de idade.
Tardia – manifestações clínicas após 2 anos de idade.
Os exames diagnósticos da sífilis são divididos em:
Testes treponêmicos – específicos para proteínas do Treponema pallidum.
Se tornam positivos a partir do 20º dia do contágio, mas pode ficar positivo um pouco mais tarde.
Testes não treponêmicos.
VDRL positiva 50 dias após o contágio.
Normalmente o indivíduo com manifestação de sífilis primária vai dar negativo no VDRL.
Muitas vezes, então, o diagnóstico de sífilis primária é clínico (sindrômico).
Latente precoce – paciente sem manifestações clínicas, mas com o teste diagnóstico positivo e adquirida há menos de um ano.
Latente tardia – pessoa não tem manifestações clínicas de sífilis, mas adquiriu há mais de um ano.
Úlcera genital – geralmente indolor.
Não tem muita secreção – anão ser que tenha infecção secundária.
Na mulher é mais difícil de ser visualizada por ser indolor e pode ser muito interiorizada.
O cancro é acompanhado de adenomegalia inguinal.
Melhora espontaneamente.
Quando não tratada, cerca de 8 semanas depois aparecem as manifestações de sífilis secundária – lesões cutâneas normalmente não pruriginosas.
É bastante característico o acometimento de palmas das mãos e plantas dos pés – muitas doenças exantemáticas poupam essas regiões, mas a sífilis não.
Assintomáticas – sem manifestações sistêmicas, somente lesões cutâneas.
Nos casos de sífilis diagnóstico os exames irão positivar – VDRL positivo e bem alto.
Aspecto violáceo, acometimento das palmas das mãos, descamação.
Sífilis elegantes na pessoa negra.
Se a sífilia não tratada, o indivíduo manifesta sintomas de sífilis terciária.
A grande característica da sífilis terciária é um aspecto mais destrutivo das lesões.
Cardiovascular – aneurisma de aorta (principalmente ascendente).
A meninencefalite da sífilis pode estar presente em qualquer fase da doença.
Quadro de meningite.
Líquor apresenta aumento da celularidade (predomínio de mononucleares) e da proteína.
O que caracteriza o acometimento do SNC na sífilis terciária é o aspecto meningovascular (infartos cerebrais/isquemia cerebral com rompimento de aneurismas cerebrais) – clínica de AVC.
Tabes dorsalis – desmielinização dos nervos da medula espinhal que levam a quadro de ataxia da marcha.
Pupilas de Argyll_Robertson - pupilas bilateralmente pequenas que se contraem quando o paciente foca em um objeto próximo, mas não se contraem quando expostas à luz. Ou seja, a pupila perde o reflexo fotomotor, mas mantém o reflexo de acomodação.
A mão pode passar via transplacentária (mais comum) ou no canal do parto.
Acometimento é mais grave quanto mais precoce na gravidez:
No primeiro trimestre é mais grave – abortamento, natimorto.
Mais comum e menos grave no terceiro trimestre de gravidez.
Rinite hemorrágica e acometimento ósseo.
Processo de cicatrização/fibrose do acometimento da sífilis.
Coriorretinite – acometimento ocular.
Tíbia em sabre – arqueamento da tíbia.
Dentes de Hutchison – dentes como se fossem bandeiras de festa junina.
Destruição do septo nasal.
Acometimento do osso frontal do crânio. 
Agente etiológico: a sífilis é causada por uma espiroqueta, tem flagelo, que confere a ela certa motilidade – bactéria Treponema pallidum.
Sífilis primária:
Raspado da lesão e microscopia em campo escuro – visualização do Treponema pallidum. 
Baixa sensibilidade.
Testes não treponêmicos – não são específicos para proteínas do T. pallidum
VDRL é mais utilizado – 50 dias para positivar.
Os testes não trepnêmicos servem para acompanhamento dos pacientes – quantitativos.
Os testes para acompanhamento são feitos em 0, 3 , 6, 9 e 12 meses e nas gestantes é feito mensalmente.
Testes treponêmicos – 20 dias pra positivar.
Existem testes treponêmicos rápidos pra sífilis com boa sensibilidade e boa especificidade.
ELISA também é um teste treponêmico muito utilizado. 
A sífilis pode ser adquirida várias vezes não existe fenômeno de imunidade.
Uma vez positivo o teste treponêmico tende a ser positivo pro resto da vida (a pessoa teve sífilis há 20 anos, por exemplo).
O teste não treponêmico positivo fala a favor de sífilis recente, mas também pode retratar uma sífilis prévia.
VDRL alto com teste treponêmico positivo fala a favor de reinfecção ou sífilis recente.
O teste não treponêmico não é exclusivo pra sífilis, então pode positivar em outras situações, como doenças inflamatórias não infecciosas (reumatológicas).
Com o teste treponêmico positivo, o VDRL negativo e a pessoa diz que nunca tratou sífilis na vida – faz outro teste treponêmico, diferente do feito na primeira ocasião.
Se o segundo teste treponêmico der positivo, recomenda-se tratamento.
As gestantes fazem rastreio pra sífilis no primeiro, segundo e terceiro trimestres de gravidez.
O CDRL será feito mensalmente se a gestante tá positiva ou tratando sífilis – acompanhamento do tratamento.
O acompanhamento da resposta ao tratamento em não gestantes é feito de 3 em 3 meses.
A sífilis primária, secundária ou latente precoce (que manifestam ou cujo diagnóstico foi feito com menos de 1 ano do contágio) – penicilina benzatina (benzetacil) 2.400.000 u dose única (2 frascos).
Sífilis terciária, latente tardia ou quando não se sabe a data da infecção – penicilina benzatina 2.400.00 u uma vez por semana por 3 semanas.
Alternativas para pessoas alérgicas a penicilina: Doxiciclina (recomendada pelo ministério da saúde), azitromicina (não se sabe a eficácia) ou Ceftriaxone. 
Reação Jarisch-herxheimer – logo que o indivíduo toma a penicilina benzatina ocorre grande destruição do T. pallidum e muita liberação de antígenos no sangue, gerando reação de hipersensibilidade – lesões cutâneas, febre.
Critérios de cura e seguimento: acompanhamento do VDRL de 3 em 3 meses e da grávida mensalmente.
Penicilina benzatina não penetra na barreira hematoencefálica, então neurosífilis é tratada com penicilina cristalina de 4 em 4 horas de 10 a 14 dias.
Opção para alérgicos a penicilina: Ceftriaxone.
 
ISTs: ÚLCERAS GENITAIS (DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE SÍFILIS):
Cancro mole.
Mais rara do que a sífilis.
Mais comum na África e na Ásia (países em desenvolvimento).
Colhe secreção da úlcera e olha no microscópio – bacilo gran negativo.
Tratamento feito principalmente com Azitromicina (primeira escolha).
Lesão dolorosa, exsudato purulento (secreção) – diferente da sífilis.
Também pode ter adenomegalia inguinal.
A Chlamydia trachomatis é uma das principais causas de uretrite também.
Aumento em homens que fazem sexo com outros homens.
Diagnóstico feito principalmente por PCR.
Normalmente a úlcera é indolor e autolimitada – na maioria das vezes é imperceptível.
O que fala a favor do linfogranulomavenéreo são os infartos de linfonodos inguinais que vão se juntar e formar uma massa (“bulbão”) – pode fistulizar com saída de secreção purulenta.
Ocorre destruição da drenagem linfática e ocorrem sequelas.
Nas infecções em homens que fazem sexo com outros homens é frequente o quadro de infecções de colon e reto - proctite e proctocolite com corrimento purulento.
Mais rara e existem regiões mais prevalentes.
Diagnóstico por biópsia da lesão, histopatológico ou PCR.
O que leva a um quadro de donovanose é uma úlcera mais crônica.
Não tem infarto dos linfonodos inguinais, mas pode ter drenagem para a região inguinal – “pseudobulbão”.
Faz diagnóstico diferencial com câncer de pênis – por isso a necessidade da biópsia.
Muito comum.
Geralmente o tipo 2 causa lesão genital e herpes 1 labial.
Inicia com eritema que evolui com vesículas agrupadas (“bolhinhas agrupadas”).
Essas bolhas podem estourar e fazer um quadro de úlcera.
Doença autolimitada, o problema são as recorrências em situações de estresse físico, emocional, mudança no pH local...
Quadro de doenças extragenitais graves (principalmente por herpes 2) – encefalite herpética.
O indivíduo tinha vesícula antes da úlcera?
Se sim, trata herpes.
Se não, trata sífilis e cancroide.
Se a lesão for mais crônica, tratar sífilis, cancroide, donovanose e linfogranuloma venéreo e realizar biopsia. 
A posologia do valaciclovir é melhor do que a do aciclovir.
Valaciclovir - 1 cp de 8/8h por 7 dias.
Em caso de recorrência (6 ou mais episódios por ano) pode ser feita dose de manutenção para evitar a recorrência.
URETRITE:
Infecção da uretra.
O grande problema da gonorreia atualmente é a resistência aos antibióticos.
Existem quadros graves de manifestações extragenitais da gonorreia.
O agente etiológico é um diplococo gram negativo – bacilo.
Cultura – cresce em 48 horas ou até 5 dias.
Biologia molecular – PCR.
Poliartrite migratória – grandes articulações se tornam eritematosas e dolorosas.
Sepse com hemorragia de adrenais.
Corrimento uretral purulento ou leitoso ou amarelado.
Diagnóstico diferencial com infecção urinária quando ainda sem corrimento.
A mulher pode fazer doença inflamatória pélvica – infecção ascende pela uretra e atinge os órgãos reprodutivos.
Chlamydia trachomatis – outros sorovares que não L1, L2 e L3 (causadores de linfogranuloma venéreo).
Chlamydia trachomatis também causa manifestações clínicas extra genitais – principal causa da cegueira adquirida no mundo.
Trichomonas vaginalis é uma das causas importantes de corrimento vaginal e pode levar a quadros de uretrite também – protozoário. 
Não responde ao tratamento para uretrite gonocócica.
A uretrite não gonocócica é um quadro menos exuberante.
Também pode levar a quadros de doença inflamatória pélvica na mulher.
Síndrome de Reiter: uretrite, conjuntivite e artrite associados.
Se não houver presença de diplococos gram negativos, o ministério da saúde recomenda tratar clamídia (professor trataria clamídia e gonorreia junto).
Demonstra a resistência antimicrobiana.
O ministério da saúde recomenda tratamento Ceftriaxone e gentamicina como alternativa.
Uretrite sem identificação de agente etiológico e uretrite gonocócica – ceftriaxone e azitromicina (já engloba o tratamento da uretrite não gonocócica).
Uretrite não gonocócica (por chlamydia) – azitromicina.
Gentamicina com azitromicina como opção para retratamento de infecções gonocócicas.
URETRITE NÃO GONOCÓCICA:
Por resistência do Mycoplasma genitalium nos EUA é recomendado doxiciclina e depois azitromicina se for sensível a macrolídeos.
Se não for sensível a macrolídeos faz a doxicilina mais o moxifloxacino.
INFECÇÃO PELO VÍRUS PAPILOMA HUMANO (HPV):
São divididos em subtipos de alto risco oncogênico (16, 18, 31 e 45 são os principais) e baixo risco.
Geralmente as lesões do condiloma acuminado (verrugas) não estão relacionadas a infecções por vírus oncogênicos.
O problema são as lesões subclínicas que só são diagnosticadas por colposcopia, dermatoccopia, ácido acético.
Lesões pequenas e únicas – tratamento ambulatorial.
Grandes lesões – cirurgia ou crioterapia.
PNI – programa nacional de imunização.
6 e 11 – relacionadas a manifestação clínica (verrugas
16 e 18 – relacionados ao câncer cervical
É um retrovírus humano.
A principal forma de transmissão se dá pelo aleitamento materno – importante rastreamento no pré-natal.
O HTLV I é o mais perigoso.
A maior prevalência de HTLV no Brasil é na Bahia.
Paraparesia espástica tropical/mielopatia associada ao HTLV I – principal manifestação.
Clinicamente caracterizada por fraqueza crônica e progressiva de MMII.
Indivíduo evolui com paralisia de MMII com quadro de disfunção esfincteriana.
Pacientes que fazem muita infecção urinária e pode levar a quadro de sepse urinária.
Existe associação de HTLV com estrongiloidíase.
Quadros relacionados ao acometimento neural pelo HTLV.
ELISA e, se positiva, confirma o diagnóstico com outros testes (Western Blot ou PCR).
Tratamento: não existe remédio eficaz, mas tentativas de conter a evolução da paraparesia estástica tropical e manejo das complicações.
Também faz vacina pra hepatite B e uso de anti-retroviral para HIV.