Insuficiência Cardíaca

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Insuficiência Cardíaca 
· Não é uma doença isolada, é uma síndrome decorrente de uma série de agressões que o coração sofre. É uma conseqüência dessas agressões sofridas pelo coração.
· É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento.
· É resultante de deficiência estrutural e/ou funcional do enchimento ou ejeção de sangue pelo coração.
· Epidemiologia: Brasil não tem dados consistentes. O maior problema de saúde dos EUA (em torno de 05 milhões de pessoas tem ICC). 500.00 novos casos a cada ano. 300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a contribuição dessa patologia. 6 a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC. Ou seja, à medida que aumenta a sobrevida, a ICC fica mais prevalente. 50% da ICC têm fração de ejeção preservada e 50% tem fração de ejeção reduzida.
· Tipos
· IC com FE reduzida (antes chamada de sistólica);
· IC com FE intermediária.
· IC com FE preservada (antes chamada de diastólica).
O que é fração de ejeção?
· É o percentual de ejeção do volume de sangue que se encontra no ventrículo no final da diástole.
· É simplesmente o volume de sangue que o coração ejeta, ao final da diástole. Valores:
· Normal: acima de 50%;
· Intermediária: entre 40 e 50%.
· Reduzido: abaixo de 40%.
· Não é um grande marcador, há outros índices, mas é o mais fácil e o mais difundido. 
· FE: Volume Diastólico final - Volume sistólico final/ Volume Diastólico Final
Fisiopatologia
· No estágio inicial da IC, a ativação do sistema adrenérgico e do sistema renina-angiotensina-aldosterona leva a aumento da contratilidade, retenção de sódio e água e vasoconstrição. Com o tempo esses mecanismos resultam em disfunção cardíaca aumentando a proliferação de fibroblastos, estresse oxidativo e deposição de matriz extracelular.
· O primeiro sinal de IC é FC elevada (taquicardia).
· O sistema renina é um mecanismo de defesa do organismo inicialmente.
· Doença progressiva a partir de um evento índice. Esses eventos índices pode ser de forma abrupta (IAM), de forma gradual (sobrecarga de pressão/volume) e se for hereditário (cardiomiopatias).
· Diferenças na fisiopatologia
· Reduzida: morte de cardiomiócitos por isquemia, inflamação e toxicidade, por exemplo.
· Preservada: rigidez e déficit de relaxamento por aumento do estresse oxidativo, disfunção endotelial, isquemia, inflamação e fibrose.
Etiologia
· Há causas de disfunção sistólica e de disfunção diastólica. 
· Diastólica mantém FE preservada. Sistólica tem FE reduzida.
· Isquêmica, alcoólica, quimioterápicas, pós-parto (alta prevalência em países africanos), diabéticas, taquicárdicas, viral, chagásica, amiloidose.
· A chagásica é muito prevalente em nosso meio.
· Taquicardiomiocardia: FC elevada por muito tempo que pode levar a disfunção ventricular esquerda, e, consequente, IC.
· Escore para diagnóstico de IC com FE preservada
Etiologia
· Também pode haver IC por conta de alto e de baixo DC.
· Alto débito progressivamente leva a redução da FE, então, IC com FE reduzida.
· IC esquerda e IC direita
· Semiologia IC esquerda:
· Baixo débito cerebral levando a confusão mental, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade.
· Cardiomegalia (rx e palpação do ictus), taquicardia, pulso alternante, arritmias, baixa reserva, sopro de regurgitação mitral, ritmo de galope.
· Oligúria e nictúria.
· Cansaço, fadiga muscular, astenia.
· Dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, respiração de Cheyne-Stokes, edema agudo.
· Semiologia IC direita:
· Confusão mental, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade.
· Cardiomegalia, taquicardia, pulso alternante, arritmias, baixa reservas.
· Nictúria.
· Hepatomegalia, dor, pulsátil e esplenomegalia. (Refluxo hepatojugular)
· Fadiga, astenia.
· Derrames cavitários, edema em MMII, cianose.
· Edema não é muito específico, então, para confirmação de ser de IC é necessário estase de jugular e, geralmente, hepatomegalia.
· Avaliação clínica da IC descompensada
· Perfis hemodinâmicos: congestão e perfusão. 
· Baixa perfusão = frio.
· Congestão = úmido.
· IC não pode usar atenolol (não é cardioseletivo), deve usar: carvedilol, metoprolol e bisoprolol.
Fatores precipitantes para a descompensação de IC
· Indisciplina dietética, uso inapropriado da medicação para IC, episódio agudo de isquemia, bradicardia, taquicardia, infecção, anemia, medicações que pioram IC (antagonistas de cálcio, beta bloqueador, AINES, antidiabético, anti-arritmico etc).
· Forma de apresentação:
· Melhor perfil: A (quente e seco). TTO hidratar paciente
· Pior perfil: L (frio e congesto).
Classificação funcional de IC (NYHA)
· É uma classificação funcional, ou seja, subjetiva, é feita perguntando ao paciente.
· Classe I: assintomático em atividades habituais.
· Classe II: assintomático em repouso. Sintomas nas atividades habituais.
· Classe III: assintomático em repouso. Sintomas nas atividades menores que habituais.
· Classe IV: sintomas em repouso exacerbados pelas menores atividades.
Insuficiência cardíaca sistólica
· É a mais comum, correspondendo a 70% dos casos.
· Ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica, redução do volume de ejeção, dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica de VE.
· Exemplo: cardiomiopatia dilatada.
IC diastólica
· 30% dos casos. FE preservada. A incidência está aumentando, sendo quase 50%.
· O ventrículo não se relaxa adequadamente, a ejeção é normal, porém, à custa de uma elevada pressão de enchimento ventricular.
· Exemplo: isquemia, HAS, doenças infiltrativas miocárdicas.
· IC baixo débito: A mais comum. No início, a diminuição do débito pode ocorrer somente no exercício.
· IC alto débito: DC está normal ou aumentado. O DC é insuficiente para as necessidades metabólicas que estão aumentadas. - Beriberi, hipertireoidismo e anemia grave.
Sinais de Framingham
· Dois maiores ou um maior e dois menores diagnóstico.
Característica de paciente com IC
Exames complementares 
· Eletrocardiograma: Infarto do miocárdio (diabéticos mesmo sem dor).
· Rx de tórax: Área cardíaca e circulação pulmonar.
· Ecocardiograma: Função ventricular.
· Dosagem de peptídeos natriuréticos (BNP): BNP (produzido pelos ventrículos). É muito útil em IC, mas é complementar, não é absoluto. Pode se elevar em outras condições (quadro abaixo):
· Classificação da AHA e ACC – IC:
· A: alto risco para IC. (Diabético, hipertenso, SEM doença estrutural.
· B: doença estrutural SEM sintomas.
· C: doença estrutural COM sintomas.
· D: IC terminal.
Locais de atuação dos medicamentos
· Uns atuam melhorando a força de contração do coração.
· Reduz pós-carga, pré-carga e reduz volume.
· Novos tratamentos:
· Inibidores da neprilisina; Degrada peptídeos natriuréticos, faz vasodilatação e natriurese. 
· Inibidores de SGLT2; Diminui a reabsorção renal de glicose, feito para DM, mas atualmente, o uso está sendo em IC, não diabéticos, faz proteção renal também.
· Ivabradina. Atua no nó sinusal reduzindo a FC.
PA não deve assustar, mas sim DC.
ACON
Caso 01:
· Masculino, 61 anos, branco, casado, comerciante.
· QP: “falta de ar e inchaço”.
· HDA: cansaço e dispneia aos esforços há 03 meses, progredindo para mínimo esforços, além de dispneia paroxística noturna. Refere também edema maleolar bilateral vespertino.
· HPP: diabético, tabagista, histórico de ferimento por arma branca em abd durante assalto.
· HF: sem antecedentes familiares de cardiopatia.
Exame físico: 
· PA: 110x60 mmHg.
· Paciente desconfortável, dispnéico, agitado, sem cianose. Estase de jugular presente.
· Tórax: Ictus invisível, palpável em sexto EIE, na linha axilar anterior, globoso, englobando mais de duas polpas digitais. À ausculta, ritmo cardíaco regular, 3 tempos, 100 bpm, com B3 presente. SS suave, holossistólico, ++/6+ em foco mitral, com irradiação para a axila audível até sobre a coluna dorsal. Ausculta pulmonar mostrando estertores crepitantes bilateralmente, até terço médio de ambos hemitórax.
· ABD: ascite presente, fígado aumentado,doloroso a palpação. Refluxo hepatojugular presente. Frêmito palpável em fosse ilíaca direita, contínuo. À ausculta sopro contínuo nesta região.
· MMII: pulsos presentes bilateralmente. Edema ++++, duro, indolor e cacifo positivo.
· ECG: ritmo sinusal. Sobrecarga atrial esquerda. Sobrecarga biventricular.
· Rx de tórax: aumento global da área cardíaca. Congestão hilar bilateral.
Na época não era disponível ecocardiograma nem dosagem de BNP.
1. Qual a classe funcional do paciente? Classe III.
2. Qual o perfil hemodinâmico do paciente? Paciente quente e úmido (perfil B).
3. Qual foi a causa provável do quadro, dado que o paciente foi curado após o procedimento adequado? A facada formou uma fístula entre ilíacas (artéria e veia), o que gerou uma sobrecarga de volume, que levou a taquicardia e com o tempo levou a IC.
SEMPRE que paciente fizer IC após algum trauma pensar em fístula arterio-venosa.