Emergências Cirúrgicas Aula 11 - Aneurisma de aorta

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 11: ANEURISMA DE AORTA 
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1. Introdução 
 O aneurisma da aorta abdominal infra-renal é uma doença de 
importância crescente com uma prevalência em torno de 2% em 
pacientes masculinos com mais de 60 anos. Com o aumento da 
expectativa de vida observado nos últimos anos, tem sido 
constatada uma maior prevalência da doença. 
 A mortalidade dos pacientes com aneurismas de aorta pode estar 
relacionada com a ruptura do mesmo, causando quadro clínico de 
hemorragia abdominal, exigindo correção cirúrgica de emergência 
para evitar a alta mortalidade. Assim, essa doença deve ser 
tratada de forma eletiva antes que a ruptura aconteça, com o objetivo de evitar tal 
complicação e diminuir a mortalidade cirúrgica. 
 O tratamento do aneurisma de aorta abdominal é cirúrgico, consistindo a técnica 
convencional na substituição da dilatação aneurismática por uma prótese vascular. O 
tratamento cirúrgico é amplamente aceito e tem resultados a longo prazo já definidos e 
aceitáveis para pacientes com alto risco de ruptura. Tais pacientes são os que apresentam 
diâmetro acima de 5 cm, hipertensão diastólica e doença pulmonar obstrutiva com VEF1 
inferior a 50 %. 
 Os melhores cuidados intra- e pós-operatórios obtidos nos últimos anos foram 
fundamentais para que a operação pudesse ser indicada para pacientes com risco de 
ruptura médio, como os citados acima. A diminuição da mortalidade cirúrgica pode ser 
comprovada por diversos estudos. O mais importante deles foi publicado por Crawford et 
al.1, que demonstraram uma diminuição da mortalidade de 18% em 1960 para 1,4% em 
1980. 
 O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma doença vascular que merece constante 
atenção, tanto para os estudos de identificação como de aperfeiçoamento terapêutico. 
Sua importância clínica se baseia na alta mortalidade que ocorre com a sua ruptura, 
contrastando com a baixa mortalidade (2,8%) descrita com o tratamento cirúrgico eletivo 
nos serviços especializados. 
 O aumento gradativo da prevalência do AAA se deve à maior expectativa de vida da 
população idosa e aos avanços tecnológicos, entre os quais ressaltamos os métodos 
diagnósticos não-invasivos mais acessíveis e outra opção de correção, além da cirurgia 
convencional, que é o tratamento endovascular. Este último proporcionou maior 
integração entre o cirurgião e o paciente, visto que, diante de duas modalidades 
terapêuticas, a opinião do paciente se fez necessária, fato inexistente nas recomendações 
mais antigas. 
 A importância da realização e o incentivo para o rastreamento do AAA justificam-se por 
três fatos 
❖ Sua evolução, que pode ser assintomática até a ruptura, dificultando o diagnóstico clínico 
inicial. 
❖ A possibilidade de obter um diagnóstico preciso por técnica não-invasiva e de baixo 
custo, representado pela ecografia vascular. 
❖ A expectativa de vida dos pacientes tratados, que se iguala a dos indivíduos da mesma 
faixa etária sem a doença 
2. Conceito 
 Define-se dilatação da aorta como uma medida que excede a faixa normal para uma 
determinada idade e dimensões corporais. Aneurisma, ou dilatação patológica, é definido 
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como um aumento de 50% acima desta faixa. As dimensões aórticas normais variam de 
acordo com o sexo, idade e as dimensões corporais. As dimensões documentadas também 
variam (tipicamente dentro de 2 a 3 mm) de acordo com a modalidade e a técnica de 
geração de imagens. 
 Os aneurismas envolvem todas as três camadas da parede de um vaso, enquanto que os 
pseudoaneurismas são delineados apenas pela túnica adventícia, com rompimento das 
camadas íntima e média. Os aneurismas aórticos fusiformes afetam circunferencialmente 
um determinado segmento da aorta. Por outro lado, os aneurismas aórticos saculares [ver 
a Figura 1] envolvem apenas uma parte da circunferência da aorta. Os aneurismas dividem-
se naqueles que afetam a aorta abdominal e os que afetam a aorta torácica. Os aneurismas 
mais extensivos (denominados toracoabdominais) envolvem ambas as áreas da aorta. 
 Dilatações permanentes que ultrapassam o diâmetro de 50% 
 
 Forma 
❖ Saculares 
➢ Localizados 
➢ Excêntricos 
➢ Maior risco de ruptura 
❖ Fusiformes 
➢ Longos 
➢ Difusos 
3. Epidemiologia 
 Ruptura de aneurisma de aorta nos EUA 
❖ 130 causa de óbito 
❖ 100 causa de óbitos >55 anos 
❖ 30 causas de morte súbita 
 Maior incidência a partir da 70 década 
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 Mais comum em homens (8:1) 
 Mais comum em brancos (2 a 3:1) 
 No Brasil foi identificada uma prevalência de 4,5% em necropsias 
4. Fatores de risco 
 Idade → 70 anos 
 Sexo → H:M//4-8:1 
 Tabagismo → Aumenta 5x 
 História familiar → Aumenta 2x 
 HAS → Processo biomecânico 
 DM 
 Obesidade 
 sedentarismo 
5. Etiologia 
 Degenerativos (ateroscleróticos – termo não mais utilizado) → Mais comum 
 Infecciosos 
❖ Bacteriano ou micótico 
❖ Endocardite bacteriana 
❖ Septicemia por bacilos gram-negativos 
 Congênitos 
❖ Deformidades vasculares embriogênicas 
❖ Pequenos 
❖ Isolados ou múltiplos 
❖ Vasos intracranianos, viscerais, artérias esplênicas ou renais 
❖ Exemplos 
➢ Síndrome de Marfan 
➢ Ehlers-Danlos 
➢ Deficiência genética do pró-colágeno tipo III 
➢ Neurofibromatose 
➢ Pseudoxantoma elasticum 
➢ Síndrome de Turner 
➢ Esclerose Tuberal 
➢ Deficiência de elastina 
 Condição traumática 
 Pós-estenótico 
 Anastomótico 
 Inflamatório → 4 – 10% 
❖ Arterite primária da aorta 
❖ Aortite inespecífica (doença de Takayasu) 
❖ Poliarterite nodosa, 
❖ Lúpus eritematoso sistêmico 
❖ Doença de Behçet 
❖ Artrite reumatoide 
❖ Síndrome de Kawasaki 
6. Fisiopatogenia 
 Aneurisma degenerativo → Aorta abdominal é a topografia mais comum 
❖ Aneurisma X aterosclerose 
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❖ 1º Aorta 
➢ Abdominal infrarrenal → 80% 
➢ Torácico descendente → 12% 
➢ Torácico ascendente → 5,5% 
➢ Torácico abdominal → 2,5% 
❖ 2º Ilíacas 
❖ 3º Poplíteas 
❖ 4º Femoral 
❖ 5º Esplênica 
❖ 6º Hepáticas 
❖ 7º Mesentérica superior 
❖ 8º Pulmonar 
7. História natural 
 Probabilidade de ruptura anual para aneurisma infrarrenal 
❖ <4cm → 0% 
❖ 4 – 5cm → 0,5 – 5% 
❖ 5 – 6cm → 3 – 15% 
❖ 6 – 7cm → 20 – 40% 
❖ 8cm → 30 – 50% 
 Taxas de crescimento para aneurismas pequenos → 0,3 – 0,6cm/ano 
 Mortalidade em 2 anos para aneurismas >5cm → 13% 
8. Rastreamento 
 Homens, hipertensos fumantes, > 65 anos, com história familiar de doença cardiovascular. 
 Quando os aneurismas forem pequenos (em ambos os sexos), o seguimento deve ser 
regular de 6 a 12 meses ou mais frequentemente, dependendo da velocidade de 
crescimento 
 Aneurismas >5cm → Abordagem cirúrgica 
 Rastreamento ultrassonográfico reduz a mortalidade por rotura de AAA em cerca de 70% 
9. Exames diagnósticos 
 Radiografia 
❖ Aneurismas calcificados 
❖ Corrosão de corpos vertebrais 
❖ Alargamento do mediastino 
 Ultrassonografia 
❖ Exame de rastreio 
❖ Diagnóstico 
❖ Avaliação 
❖ Seguimento 
Obs. 80% dos aneurismas de 
aorta abdominal são 
infrarrenais 
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 Tc – Angiotomografia 
❖ Padrão ouro 
❖ Diâmetro, extensão, topografia, relação com as artérias viscerais 
❖ Aorta e variações anatômicas 
❖ Outros órgãos 
❖ Extensão do hematoma 
❖ Sensibilidade e especificidade de até 93% para ruptura 
❖ Terapêutica com radiologia intervencionista 
 
 RNM 
❖ Ramos vísceras 
 Arteriografia 
❖ Ramos viscerais e estenoses periféricas 
❖ Implante de endopróteses 
10. Aneurisma de aorta abdominal 
 Os aneurismas aórticos abdominais (AAAs) são mais comuns que os aneurismas aórticos 
torácicos (AATs). Provavelmente a idade e o históricode tabagismo sejam os fatores de 
risco mais relevantes para a ocorrência de aneurismas. A incidência de aneurismas 
aumenta em homens com idade acima de 55 anos e em mulheres com mais de 70 anos. 
Dependendo da idade, os homens têm uma probabilidade de duas a cinco vezes de 
desenvolver aneurismas aórticos. Os fatores de risco adicionais são hipertensão e histórico 
familiar, sugerindo que há uma predisposição genética para aneurismas.4,5 Vários 
registros mostram que os aneurismas se desenvolvem em até 25% de parentes do primeiro 
grau de pacientes com AAAs. De maneira geral, a aorta infrarrenal é a região mais afetada. 
 Classificação 
❖ I – Infrarrenal (mais comum) 
❖ II – Justarrenal 
❖ III – Pararrenal 
❖ IV – Suprarrenal 
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 Quadro clínico 
❖ Assintomá0cos ou sintomas vagos (80%) → Achados incidentais 
❖ Pacientes magros → Massa pulsátil abdominal 
❖ Dor 
➢ Contínua 
➢ Insidiosa 
➢ Periumbilical com irradiação para flancos, nádegas ou escroto 
➢ Lombar 
 Corrosão da face anterior dos corpos vertebrais de L3/L4/L5 
 Parede posterior do aneurisma é destruída 
❖ Isquemia distal 
➢ Embolização de trombos da parede do aneurisma 
➢ Trombose aguda da aorta ou seus ramos 
*A maior parte dos aneurismas aórticos abdominais (AAAs) não produz nenhum sintoma nos 
exames físicos rotineiros ou como resultado de rastreamentos não invasivos, ou são detectados 
por acaso nos estudos de imagens para qualquer outro motivo não relacionado à doença. O 
sintoma mais comum é a dor, geralmente descrita como um desconforto constante e persistente 
na região lombar ou no hipogástrio. De maneira geral, os movimentos não chegam a ser 
afetados pela dor. 
Em alguns pacientes, os AAAs são identificados pela primeira vez nos períodos de expansão 
rápida ou de rompimento iminente que, com frequência, é marcado pela presença de 
desconforto grave na parte inferior do abdome ou na região lombar que irradia para as nádegas, 
virilhas ou para as pernas. O rompimento é acompanhado pelo início abrupto de dor lombar e 
abdominal, sensibilidade abdominal, presença de uma massa pulsátil palpável, hipotensão e 
choque. Cabe observar que os aneurismas rompidos podem imitar outras condições tais como 
cólica abdominal, cólica renal, diverticulite e hemorragia gastrintestinal. Não chega a causar 
nenhuma surpresa o fato de que, inicialmente, mais de 25% dos pacientes que se apresentam 
com rompimento ou expansão de aneurismas aórticos estão sujeitos a erros diagnósticos. 
Os pacientes com rompimento iminente ou real devem ser tratados como emergência cirúrgica 
da mesma forma que os indivíduos com trauma muito grave. Esses pacientes desenvolvem 
choque hemorrágico muito rapidamente, que se manifesta através de vasoconstrição periférica, 
hipotensão, pele manchada, diaforese, oligúria, desorientação e parada cardíaca. Embora seja 
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raro, o rompimento com erosão interna no duodeno pode se apresentar como hemorragia 
gastrintestinal maciça. 
 Exame físico → Sinal de DeBakey 
 
*Usualmente, a aorta abdominal pode ser detectada por palpação profunda, principalmente em 
pessoas magras. Em geral não é possível palpar os impulsos aórticos normais em pacientes 
obesos. Os pacientes obesos podem abrigar aneurismas de grande porte sem apresentar 
nenhum sintoma ou nenhuma descoberta no exame físico, a menos que os aneurismas estejam 
pressionando alguma estrutura adjacente. Por outro lado, o paciente possivelmente sinta a 
presença de uma massa pulsátil no abdome nos casos de desenvolvimento de aneurismas 
abdominais. 
Nas situações em que forem palpáveis, os aneurismas poderão ser identificados como uma 
massa pulsátil que se estende até a altura do processo xifoide em relação à área suprapúbica. 
Tipicamente, o diâmetro transversal dos aneurismas é sobrestimado no exame físico levando-se 
em consideração a quantidade variável de tecido entre o examinador e o aneurisma. A distinção 
entre aorta ectásica e aneurisma também é muito difícil. Alguns aneurismas são sensíveis à 
palpação e, nos casos de expansão recente ou de rompimento iminente, poderão apresentar 
alguma sensibilidade. De maneira geral, os pacientes com aneurisma apesentam evidências de 
outra doença vascular periférica. Provavelmente, os pacientes com rompimento retroperitoneal 
apresentem evidências de equimose ou de hematoma no flanco e na virilha. 
*As recomendações em vigor são para rastreamentos não invasivos de pacientes do sexo 
masculino com idade acima de 60 anos e que tenham histórico familiar de aneurisma. O 
rastreamento em homens com idade entre 65 e 75 anos com histórico de tabagismo também é 
uma forte recomendação, porém há menos evidências que justifiquem esse tipo de triagem. O 
rastreamento com ultrassonografia abdominal pode ser particularmente eficaz em pacientes 
obesos nos quais o valor da palpação abdominal é bastante limitada. Um estudo amplo de 
rastreamento ultrassonográfico em 67.900 homens com idades entre 65 e 74 anos demonstrou 
que houve uma redução de 43% nas mortes relacionadas a aneurismas no grupo de indivíduos 
que fez testes de rotina. Em parte, a relação real entre custo e benefício das estratégias de 
rastreamento depende do custo das intervenções cirúrgicas ou endovasculares e, em última 
análise, ainda tem de ser comprovada 
 Tratamento 
❖ Indicação 
➢ Forma 
➢ Diâmetro >5cm 
➢ Velocidade de crescimento → > 0,5cm em 6 meses 
➢ Doenças associadas 
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➢ Complicações 
 Hematomas 
 Embolia periférica 
 Isquemia visceral 
➢ Mortalidade 
 Cirurgia eletiva → 5% 
 Cirurgia de urgência → Aneurisma roto - 50 a 60% 
❖ Tratamento cirúrgico – Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal 
➢ Exposição do aneurisma com seu controle proximal e distal com as pinças (clamps). 
➢ O aneurisma é aberto longitudinalmente e as artérias lombares e a mesentérica inferior 
são ligadas 
➢ Implante de tubo de Dacron bifurcado com anastomoses na aorta ou nas artérias 
ilíacas. 
➢ As pinças são retiradas e a prótese é envolvida pela própria capa do aneurisma 
 
 
❖ Tratamento endovascular – aneurisma de aorta abdominal infrarrenal 
➢ Introduz-se o cateter-guia pela artéria femoral, e sua posição é verificada por 
fluoroscopia. 
➢ Introduz-se a endoprótese com a bainha pelo fio-guia, com a extremidade posicionada 
na altura das artérias renais. 
➢ Traciona-se a bainha, liberando a endoprótese, que se expande graças à estrutura 
metálica e fixa-se. dessa forma. à parede da aorta. 
➢ A endoprótese tem um corpo principal e dois ilíacos. Com a retirada da bainha, o corpo 
principal é liberado junto de um dos ramos ilíacos. O outro ramo (curto) é mantido no 
interior do aneurisma. 
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➢ Pela artéria femoral contralateral, introduz-se outro fio-guia, que penetra no lúmen do 
ramo ilíaco curto. 
➢ Por esse fio-guia, introduz-se outra bainha com a extensão ilíaca. 
➢ Traciona-se então, a bainha da extensão ilíaca. que é, finalmente, liberada. 
➢ Aspecto final ela reconstrução. 
 
 
 
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❖ Controle tomográfico 
 
 Complicações perioperatórias 
❖ Choque ao desclampeamento 
➢ Diminuição da pós-carga cardíaca 
➢ Depressão miocárdica 
➢ Redução da pré-carga 
➢ Hipovolemia 
❖ Sangramento difuso 
❖ Lesões iatrogênicas 
❖ Isquemia → Trombo-embolização distal 
❖ Atelectasia 
❖ Pneumonia → 5% 
❖ TVP → 8% 
❖ AVC → 1% 
❖ Íleo paralítico prolongado 
❖ IRA → 2 – 8% 
❖ Isquemia de cólon esquerdo → 1 – 2% 
❖ Isquemia medulara → Paraplegia flácida; <1% 
❖ Óbito → 5% 
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11. Aneurisma de aorta abdominal roto 
 Introdução 
❖ Complicação mais grave de pior prognós0co 
➢ Livre 
➢ Tamponada 
❖ Causa de 2% das mortes de homens >65 anos 
❖ Uma das maiores emergências cirúrgicas 
❖ 13º causa de óbitos nos EUA 
❖ 40% dos pacientes não chegam com vida ao hospital 
❖ Mortalidade hospitalar 60 – 90% 
 Manifestações clínicas 
❖ Dor súbita e intensa 
❖ Equimose nos flancos 
❖ Obstrução parcial do duodeno → Compressão 
❖ Sangramento gastrointestinal → Erosão da aorta no tubo digestivo – fístula aorta-
entérica (0,01 a 0,5%) 
❖ Insuficiência cardíaca 
➢ Ruptura do aneurisma para a veia cava inferior → Fístula aorto-cava 
➢ Aumento significativo do retorno venoso. 
➢ Óbito em horas ou dias. 
❖ Hematúria → Ruptura do aneurisma para o ureter constitui evento raro 
❖ Instabilidade hemodinâmica 
 Diagnóstico 
❖ Clínico 
❖ Muitas vezes não há tempo para realização de exames complementares 
 Tratamento 
❖ Tratar o choque hipovolêmico 
❖ Hemotransfusão 
❖ Tratamento cirúrgico ou endovascular 
12. Algoritmo para suspeitar de aneurisma de aorta abdominal sintomático 
 
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13. Aneurisma de aorta toracoabdominal 
 Os aneurismas aórticos torácicos (AATs) são menos comuns que os aneurismas aórticos 
abdominais (AAAs) e são classificados de acordo com o envolvimento da aorta ascendente, 
do arco aórtico, da aorta descendente, ou com base na combinação entre esses sítios. A 
etiologia dos aneurismas torácicos se correlaciona com as respectivas localizações. Os 
aneurismas na aorta ascendente geralmente estão associados a processos hereditários ou 
degenerativos que afetam a média aórtica. Muitos desses processos resultam em 
resistência à tração elástica na aorta. Com frequência, os AATs são observados em 
pacientes hipertensos com aterosclerose extensiva ou como sequelas de dissecções 
aórticas ou de traumas mecânicos. Usualmente, a origem desses aneurismas é além da 
artéria subclávia esquerda e são fusiformes ou saculares. Em geral, os aneurismas no arco 
aórtico têm a mesma configuração que os aneurismas na aorta ascendente ou na aorta 
descendente. 
 A base fisiopatológica dos AATs é complexa e, em parte, se relaciona às condições 
subjacentes que predispõem os pacientes à dilatação da aorta. Embora as rotas 
fisiopatológicas específicas ainda estejam em fase de estudos, o esquema geral para 
explicar as descobertas clínicas dos AATs inclui mutações genéticas específicas ou 
predisposição que reduza a função contrátil das células dos músculos lisos vasculares. Em 
seguida, esse processo leva a um excesso de mediadores inflamatórios (fator de 
crescimento transformador beta [TGF-ß], sistema renina aldosterona e fator do 
crescimento semelhante à insulina-1 [IGF-1]) e aumento na ativação das rotas de 
alongamento que, por sua vez, aumenta a produção de proteoglicanos e de 
metaloproteinases matriciais (MPMs). Esse ambiente inflamatório aumenta ainda mais a 
degradação tecidual e resulta no enfraquecimento progressivo da parede aórtica e na 
subsequente dilatação da aorta. Sob o ponto de vista histológico o padrão de necrose 
cística medial e de perda de fibras elásticas geralmente é considerado como desfechos 
finais desta rota bioquímica. 
 Epidemiologia 
❖ Sobrevida 
➢ 2 anos → 24% 
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➢ 5 anos → 19% 
❖ Mortalidade cirúrgica → 8,9% 
❖ Sobrevida após cirurgia → 5 anos de 60% 
 Classificação de Crawford 
❖ Tipo I → Envolvem toda a aorta torácica 
descendente, desde a origem da artéria 
subclávia esquerda até a aorta supracelíaca, ou 
até a origem das artérias viscerais. 
❖ Tipo II → Originam-se desde a altura da artéria 
subclávia esquerda, acometendo toda a aorta 
torácica descendente e a aorta abdominal até 
sua bifurcação. 
❖ Tipo III → Comprometem a aorta descendente até abaixo das renais 
❖ Tipo IV → Acometem toda a aorta abdominal, do hiato diafragmático até a bifurcação 
aorto-ilíaca 
❖ Tipo V → Do 1/3 médio da aorta descendente, ao nível do sexto espaço intercostal até 
as artérias renais. 
 Fisiopatologia 
 
 Indicação 
❖ Forma 
➢ Saculares → Corrigidos sistematicamente 
❖ Diâmetro >5cm 
❖ Velocidade de crescimento > 0,5cm em 6 meses 
❖ Doenças associadas 
❖ Complicações 
➢ Hematomas 
➢ Embolia periférica 
➢ Isquemia visceral 
 Tratamento 
❖ Cirúrgico 
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➢ Toracolaparotomia →Tipos I, II, III 
➢ Laparotomia → Tipo IV 
❖ Endovascular 
 Complicações perioperatórias 
❖ Choque ao desclampeamento 
➢ Diminuição da pós-carga cardíaca 
➢ Depressão miocárdica 
➢ Redução da pré-carga 
➢ Hipovolemia. 
❖ Sangramento difuso 
❖ Lesões iatrogênicas 
❖ Isquemia →Tromobo-embolização distal 
❖ Paraplegia flácida 
➢ Quando a irrigação medular é dada pelas artérias lombares 
➢ Complicação rara nos aneurismas infrarrenais, mas que ocorre 
❖ Atelectasias 
❖ Íleo paralí0co prolongado 
❖ Isquemia do cólon esquerdo 
❖ Infarto agudo do miocárdio 
❖ Insuficiência respiratória 
❖ Insuficiência renal 
➢ Isquemia renal 
➢ Tempo de isquemia > 45 minutos dobra a incidência de disfunção renal 
➢ Diálise → 20% 
➢ Anúria → Oclusão de artérias renais; reintervenção cirúrgica 
Obs. 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dra. Lina Codes (01/11/2021) 
Barros, F. S., Pontes, S. M., Taylor, M. A. S., Roelke, L. H., Sandri, J. L., de Melo Jacques, C., ... & Moreira, I. G. (2005). Rastreamento do aneurisma da aorta abdominal na população da cidade de Vitória (ES). Jornal Vascular Brasileiro, 4(1), 59-65. 
Albuquerque, L. C., Palma, J. H., Braile, D., Gomes, W., & Guimarães, J. I. (2004). Diretrizes para a cirurgia das doenças da aorta. Arq Bras Cardiol, 82(Supl V), 35-50. 
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