Eletrocardiograma (ECG) na Cardiopatia Isquêmica / Isquemia

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Thais Alves Fagundes 
ECG NA CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
DIAGNÓSTICO E GRAU DE SOFRIMENTO DO MIOCÁRDIO: 
1. Isquemia  alteração na onda T (repolarização dos ventrículos)  PRIMÁRIA 
 No início, há uma isquemia, pelo desequilíbrio da oferta e do consumo de oxigênio. 
2. Lesão  alteração no segmento ST 
 Quando a isquemia permanece e aprofunda o grau de sofrimento do miocárdio, ocorre lesão. 
 São alterações graves, aumentando a possibilidade de infarto/necrose. 
3. Necrose  alteração no complexo QRS (despolarização dos ventrículos)  SECUNDÁRIA 
 Necrose ocorre no infarto. 
 
ISQUEMIA - ONDA T 
ISQUEMIA 
 1º estágio das alterações eletrocardiográficas ao ECG. 
 Distúrbios bioquímicos, não há alterações histopatológicas. 
o Isquemia celular é alteração reversível! 
ECG: 
 Atraso na repolarização ventricular (onda T) e  a sístole elétrica. 
 Vetor que representa a isquemia (onda T) “foge da área comprometida”. 
ALTERAÇÕES NA ONDA T 
FORMA: normal – assimétrica com primeira porção mais lenta, com polaridade semelhante ao QRS. 
 Pontiaguda 
 Simétrica 
AMPLITUDE: normal – 10% a 30% do QRS. 
 Aumentada 
DIREÇÃO: 
 Vetor foge da área isquêmica para área preservada. 
TIPOS DE ISQUEMIA: 
 Isquemia subendocárdica: 
o Onda T positiva, simétrica e pontiaguda. 
 Eletrodo visualiza a ponta, direcionada para região preservada. 
 Isquemia subepicárdica: 
o Onda T negativa, simétrica e pontiaguda. 
 Eletrodo visualiza a cauda, direcionada para região isquêmica. 
Thais Alves Fagundes 
 
 
POLARIDADE: positiva ou negativa, seguindo à do complexo QRS (locked in). 
 Onda T invertida: polaridade oposta a do complexo QRS. 
 
 
Thais Alves Fagundes 
LESÃO - SEGMENTO ST 
LESÃO 
 Lesão indica um grau de dano celular, além da simples isquemia. É reversível. 
 Paciente se apresentará com queixas em repouso. 
SEGMENTO ST 
Segmento ST: fim do complexo QRS e início da onda T (faz parte da repolarização ventricular). 
Quando há alteração do segmento ST, não necessariamente haverá alterações da onda T. 
FORMA: 
 Convexa 
POSIÇÃO: normal – linha isoelétrica (reta) em relação ao segmento PR. Pode ter infradesnível, < que 1 mm (0,1 mV). 
 Desnivelamento em relação à linha de base. 
DIREÇÃO: 
 Vetor se dirige para a área da lesão. 
CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS DA CORRENTE DE LESÃO: 
 Lesão subendocárdica: obstrução parcial da coronária 
o Infradesnivelamento (negativo) do segmento ST: 
 Infradesnivelamento do ponto J e segmento ST. 
 Eletrodo visualiza a cauda, direcionada para região preservada. 
 Lesão subepicárdica: obstrução total da coronária 
o Supradesnivelamento (positivo) do segmento ST: 
 Supradesnivelamento do ponto J e segmento ST. 
 Eletrodo visualiza a ponta, direcionada para região da lesão. 
 Supradesnivelamento pode ocorrer em coração normal (“elevação do ponto J”). 
Ponto J: final do QRS e início do segmento ST. Deve-se avaliar o segmento ST, 2 quadradinhos (0,08 segundos / 80 
milissegundos) a partir do ponto J. 
 
Análise da corrente de lesão: 
 Ventrículo esquerdo com lesão na região subendocárdica, com vetores indo para a lesão. V5 visualiza cauda, 
demonstrado por infradesnivelamento do segmento ST. 
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o Está ocorrendo obstrução parcial da coronária. 
o Região subendocárdica é a região mais susceptível à isquemia. 
 Ventrículo esquerdo com lesão na região subepicárdica, com vetores indo para a lesão. V5 visualiza ponta, 
demonstrado por supradesnivelamento do segmento ST. 
o Lesão subepicárdica é mais grave. 
o É uma corrente de lesão transmural, isto é, que acomete toda a parede do ventrículo esquerdo. 
o Está ocorrendo obstrução total da coronária, causando lesão transmural. 
 
Supradesnivelamento do segmento ST: 
 A: ST com concavidade para baixo 
 B: ST com concavidade para cima 
 C: ST com supradesnivelamento retificado 
 D: ST com concavidade para cima (mais patológico no IAM) 
 
 
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NECROSE - COMPLEXO QRS 
NECROSE 
 Morte celular miocárdica irreversível. 
 Diagnóstico de infarto do miocárdio. 
COMPLEXO QRS 
Complexo QRS: despolarização/sístole dos ventrículos – 3 ondas/vetores (septo interventricular, ventrículos direito e 
esquerdo, regiões basais dos ventrículos). 
Em geral, o segmento ST já retornou à linha de base quando as ondas Q aparecem. 
 Desaparecimento total ou parcial da onda R 
o Pode ser total ou parcial, de acordo com a quantidade de célula muscular que foi perdida. 
 Aparecimento de complexo QS ou onda Q patológica 
o Complexo QS: onda Q negativa. 
COMPLEXO QS: 
 Área necrótica: 
o Não possui atividade elétrica. 
o Eletrodo não visualiza nenhum vetor, devido à ausência de atividade elétrica. 
o Registrando inscrição de complexo QS  identifica a área em que houve necrose celular. 
 Área preservada: 
o Possui atividade elétrica. 
o Direção: vetor “foge” da área de necrose. 
o Eletrodo visualiza a ponta do vetor. 
o Registrando inscrição de onda R  identifica a área preservada. 
 
ONDA Q PATOLÓGICA: 
 Final da evolução de um infarto. 
 Infarto pode não ter necrosado toda a parede, não havendo um QS puro, havendo a onda Q patológica. 
 Critérios: 
o Ondas “q” > 1/3 da amplitude da onda R do mesmo QRS. 
o Ondas “q” > 40ms de duração – largas. 
NOMEMCLARTURA DO QRS: Q = onda negativa que precede a onda R; R = onda positiva do QRS (se 2 ondas 
positivas, a 1ª será R e a 2ª R’); S = onda negativa que sucede a onda R; QS = apenas uma onda negativa 
Thais Alves Fagundes 
 ELETROCARDIOGRAMA DA CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
 Diagnóstico da cardiopatia isquêmica (isquemia, angina, infarto). 
 Diagnóstico topográfico/anatômico (região acometida do coração e coronária afetada). 
 Diagnóstico cronológico (tempo desde o início da doença). 
 CRITÉRIOS CLÍNICOS DE INFARTO COM SUPRA ST 
Supradesnivelamento de ST: significa oclusão total da coronária. Para a cardiologia clínica, isso é um infarto em 
evolução, mesmo na ausência de necrose do miocárdio. 
Sendo assim, considera para diagnóstico de infarto com supra ST, a presença de sintomatologia sugestiva de 
isquemia em doença coronária (dor torácica/epigástrica opressiva, dispneia com sudorese profusa, confusão mental 
no idoso) e a presença de um supra ST novo de pelo menos 1 mm em duas derivações contíguas. 
 Supra ST novo  1 mm em duas ou mais derivações contíguas 
o Derivações contíguas são derivações que visualizam a mesma parede do coração. 
o Exceção para V2 e V3, pois pode haver supradesnivelamento discreto. 
 V2 e V3: critério depende do gênero e da idade do paciente 
o Se mulher:  1,5 mm 
o Se homem  40 anos:  2 mm. 
o Se homem  40 anos:  2,5 mm 
OBS.: avaliar a partir de 80ms do ponto J (fim do QRS e início do segmento ST). 
 DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO 
Diagnóstico topográfico, da isquemia, lesão ou infarto, permite inferir a coronária responsável pela manifestação. 
DERIVAÇÕES DO PLANO FRONTAL: 
 Parede inferior: D2, AVF e D3  coronária direita: ventrículo direito, nó atrioventricular e nó sinusal. 
o Derivações inferiores. 
 Parede lateral: D1 e AVL  coronária circunflexa 
o Derivações contíguas: derivações de uma mesma parede. 
o Supra ST em D3 e AVL, implica em paredes que não são concordantes, indicando diferentes 
coronárias. Nesse caso, não é possível fechar o diagnóstico totalmente. 
DERIVAÇÕES PRECORDIAIS: V1, V2, V3, V4, V5, V6 
 Parede anterior: V1, V2, V3, V4, V5, V6  coronária descendente anterior: ventrículo esquerdo. 
o Principal coronária do miocárdio. 
o Pior prognóstico. 
 
Thais Alves Fagundes 
 
CORRELAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA E ANATOMIA PROVÁVEL 
DERIVAÇÕES LOCALIZAÇÃO ARTÉRIA ACOMETIDA 
DII, DIII, AVF Parede inferior Coronária direita 
V1, V2, V3, V4 Parede anterior Coronária diagonal 
Coronária descendente anterior 
V1, V2, V3, V4, V5, V6 Parede anterior extenso Coronária descendente anterior 
esquerda 
V5, V6, D1, AVL Parede lateral Coronáriacircunflexa 
V3R, V4R, V1 Ventrículo direito Coronária direita 
V7, V8 Parede lateral Coronária direita 
 
 
 
 
 
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 DIAGNÓSTICO CRONOLÓGICO 
Diagnóstico cronológico permite inferir a quanto tempo a coronária está obstruída. 
FASE HIPERAGUDA: até 6 horas 
 Onda R preservada (QRS normal). 
o Ainda não houve necrose. 
 Segmento ST supradesnivelado. 
 Onda T positiva alta. 
 
FASE AGUDA: até 3ª semana 
 QRS tipo QS ou com onda Q patológica. 
o Já possui necrose. 
 Segmento ST supradesnivelado. 
 Onda T negativa, simétrica e pontiaguda. 
 
FASE CRÔNICA: após 3ª semana 
 QRS tipo QS ou com onda Q patológica. 
 Segmento ST normal ou padrão anterior. 
 Onda T normal ou padrão anterior. 
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 INFARTO DO VENTRÍCULO DIREITO 
Tratamento do infarto agudo do miocárdio consiste na utilização de vasodilatadores (nitratos e betabloqueadores), 
que podem ser aplicados desde que haja estabilidade hemodinâmica. Entretanto, no infarto do ventrículo direito, 
esses medicamentos podem causar choque e até mesmo morte. Por isso é importante reconhecer se o infarto é no 
ventrículo direito, cujo tratamento será feito com aumento da volemia. 
Coronária direita: irrigação do ventrículo direito, por ramos marginais do terço médio (região proximal) da coronária 
direita. Na oclusão da coronária direita acima do terço médio há alta probabilidade de infarto do ventrículo direito. 
Coronária direita  Parede inferior (DII, DIII, AVF) 
 Supra ST em derivações DII, DIII, AVF: derivações que visualizam a parede inferior, correspondente à 
coronária direita, que irriga o ventrículo direito. 
 Derivações precordiais direitas V3R e V4R: colocar o eletrodo do lado direito, na mesma posição de V3 e V4. 
o Supra ST de V3R e V4R é sugestivo de infarto do ventrículo direito. 
Infarto do ventrículo direito: 
 Elevação do segmento ST em derivações precordiais direitas (V1, V3R, V4R, V5R, V6R), particularmente com 
elevação do segmento ST superior a 1 mm em V4R. 
 Elevação do segmento ST nos infartos do VD aparece por um curto espaço de tempo, devido ao baixo 
consumo de oxigênio da musculatura do VD. 
 Geralmente, esse infarto associa-se ao infarto da parede inferior e/ou lateral do ventrículo esquerdo. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ALTERAÇÕES NO ECG 
Não apenas as cardiopatias isquêmicas causam alterações na onda Q, no segmento ST e onda T. É importante 
analisar a história e a apresentação clínica do paciente. Outras doenças podem promover essas mesmas alterações. 
 Causas de onda Q patológica. 
 Causas de supradesnivelamento do segmento ST. 
o Bloqueio do ramo esquerdo. 
o Pré-excitação ventricular 
o Miocardite / pericardite 
o Repolarização precoce 
o Estimulação cardíaca artificial 
o Hiperpotassemia 
o Síndrome de Brugada (doença dos canais de sódio) 
o Aneurisma ventricula 
o Sobrecarga ventricular esquerda 
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 Causas de infradesnivelamento do segmento ST. 
 Causas de onda T positiva alta. 
 Causas de onda T negativa. 
 
Thais Alves Fagundes 
IRRIGAÇÃO CORONARIANA 
ARCO AÓRTICO: óstio das coronárias direita e esquerda. 
Na sístole, o sangue é ejetado pelo ventrículo na raiz da aorta para a circulação sistêmica, sendo que, nesse 
momento, as coronárias não recebem sangue. Na diástole, com o fechamento da válvula aórtica, ocorre o 
enchimento das coronárias. 
 ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA: ventrículo direito, nó atrioventricular e nó sinusal. 
o Ramos marginais: parede inferior 
 A. Descendente posterior 
 A. Ventricular posterior 
 A. do Nó Atrioventricular 
 A. do Nó Sinoatrial 
o Isquemia da ACD: infarto de VD, alterações da condução do nó atrioventricular e sinusal. 
 ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA: ventrículo esquerdo. 
o Tronco da coronária esquerda bifurca em: 
 Circunflexa (CX): parede lateral 
 Descendente Anterior (DA): parede anterior 
o Isquemia da ACE: infarto de VE (lesão esquerda é mais grave); lesão no tronco da coronária esquerda 
é gravíssima. 
Gravidade das obstruções: grave quando acomete > 70% do lúmen das coronárias e > 50% do tronco da coronária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
CASO CLÍNICO 1 
 História clínica: dor não sugere doença coronariana, em pontada, sem relação com esforço e dura segundos. 
 Eletro normal. 
 Onda T assimétrica, seguindo a polaridade do QRS. 
 Onda R preservada. 
 Supra ST em V2 a V5: ascendente com concavidade para baixo () – não é patológico. 
 
CASO CLÍNICO 2 
 História clínica: dor sugere angina, é opressiva, não é localizada, ocorre ao esforço e melhora no repouso. 
 Eletro normal. 
 Onda T assimétrica, seguindo a polaridade do QRS. 
 Onda R preservada. 
 Supra ST em V2 a V5: ascendente com concavidade para baixo () – não é patológico. 
o Supra ST indica corrente de lesão com obstrução total de coronária. 
o Caso fosse um supra ST patológico, os sintomas de angina deveriam estar ocorrendo em repouso. 
 
 
 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
CASO CLÍNICO 3 
 História clínica: sugere angina. 
 Supra ST em DII, DIII e AVF: 
o Supra ST: corrente de lesão subepicárdica com oclusão total da coronária. 
o Supra ST em DII, DIII e AVF: acometimento parede inferior, correspondente da coronária direita. 
 Fazer V4R e V5R para verificar acometimento do VE 
o Ascendente com concavidade para baixo () – é patológico. 
 Onda R preservada: fase hiperaguda (confirma história clínica de dor com início há 10 minutos). 
 
CASO 2 
 Supra ST em DII, DIII e AVF: 
o Supra ST: corrente de lesão subepicárdica com oclusão total da coronária. 
o Supra ST em DII, DIII e AVF: acometimento parede inferior, correspondente da coronária direita. 
 Fazer V4R e V5R para verificar acometimento do VE. 
o Ascendente com concavidade para baixo () – é patológico. 
 Infra ST em V1, V2, V3: 
o Infra ST em V1, V2, V3: indica parede anterior, oposta da parede inferior acometida com supra ST. 
o Imagem em espelho do supra ST. 
o Parede anterior está preservada. 
 
Thais Alves Fagundes 
CASO 3 
 Supra ST em V3R e V4R: 
o Supra ST: corrente de lesão subepicárdica com oclusão total da coronária. 
o Supra em DII, DIII e AVF: acometimento parede inferior, correspondente da coronária direita. 
o Supra em V3R e V4R: acometimento do ventrículo direito. 
o Ascendente com concavidade para baixo () – é patológico. 
 Modifica o tratamento: não tratar com vasodilatadores – nitratos e betabloqueador. 
o Esses medicamentos podem causar choque e até mesmo morte. 
o Tratamento será feito com aumento da volemia. 
 
CASO 4 
 História clínica: dor sugere angina. 
 Onda T invertida – negativa, simétrica e pontiaguda – em V2 a V6: 
o T invertida em relação ao complexo QRS. 
o T negativa: isquemia subepicárdica com oclusão parcial da coronária (obstrução total = supra ST). 
o T negativa em V2 a V6: acometimento da parede anterior, correspondente da descendente anterior. 
 Isquemia > 20 minutos causa necrose e é um infarto, não melhora com nitrato. 
 Isquemia < 20 minutos é uma angina instável (ocorre em repouso), melhora com nitrato. 
 
 
 
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CASO 5 
 História clínica: equivalentes anginosos sugerem infarto. Não houve dor, porque no idoso é infrequente. 
 Supra ST em V1 à V6 
o Supra ST: corrente de lesão subepicárdica com oclusão total da coronária. 
o Supra ST em V1 à V6: acometimento parede anterior, correspondente da descendente anterior. 
o Ascendente com concavidade para baixo () – é patológico. 
 Desaparecimento total da onda R: infarto há mais de 6 horas  indicando que há necrose. 
 Quadro clínico: 
o Coronária descendente anterior irriga o ventrículo esquerdo. 
o Ventrículo esquerdo entrou em falência pela necrose, não conseguindo bombear sangue e causando 
estase sanguínea, com aumento de pressão no ventrículo e átrio esquerdos, transmitindo para a 
circulação pulmonar, gerando edema pulmonar e provocandodispneia. 
 Infra ST em DII, DIII e AVF: imagem em espelho do supra ST. 
 
CASO 6 
 Enchimento coronário ocorre na diástole. 
 Disfunção de válvula aórtica que entrou em falência. 
 Significa que, na diástole a válvula aórtica não fecha. 
 Logo, o sangue volta da aorta para o ventrículo esquerdo. 
o ECG com dor intensa com sudorese: infra ST em todas as derivações. 
o ECG sem dor: eletro normalizava. 
 
 
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CASO 7 
 Onda T invertida – negativa, simétrica e pontiaguda – em V2 a V6, D1 e D2: 
o T invertida em relação ao complexo QRS. 
o T negativa: isquemia subepicárdica com oclusão parcial da coronária (obstrução total = supra ST). 
o T negativa em V2 a V6: acometimento da parede anterolateral, correspondente da descendente 
anterior. 
 Nessa paciente, a CDA é grande e irriga também a parede lateral. 
 
CASO 8 
 Onda T positiva, simétrica e pontiaguda/apiculada – em V2 a V6: 
o T positiva: isquemia subendocárdica com oclusão parcial da coronária (obstrução total = supra ST). 
o T negativa em V2 a V6: acometimento da parede anterior, correspondente da descendente anterior. 
 Quadro clínico: causada por hipercalemia ou uso de drogas como a cocaína. 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
CASO 9 
 Onda T normal. 
 Onda R normal. 
 Lesão de tronco de coronária obstruída: 
o Infra ST em D1, D2, V4, V5, V6 
o Supra ST em AVR e V1 
 Supra em AVR indica oclusão de tronco de coronária. 
 
CASO 10 
 História clínica: indica necrose. 
o FEVE - força do miocárdio 30% - normal 54%. 
o Acinesia - parede não se movimenta. 
o Afilamento 
 Necrose: acometendo parede anterior, correspondente da coronária descendente anterior. Com 
insuficiência cardíaca, após IAM. 
 Há 1 ano atrás – Supra ST em V1 à V6 
o Supra ST: corrente de lesão subepicárdica com oclusão total da coronária. 
o Supra ST em V1 à V6: acometimento parede anterior, correspondente da descendente anterior.