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Regulação do equilíbrio ácido-base Concentração normal de íons H+ e pH nos fluidos corporais Fluido Concentração H+ pH Sangue arterial 4,0x10-5 7,40 (compatível com a vida durante poucas horas = mín: 6,8 e máx: 8,0) Sangue venoso 4,5x10-5 7,35 (é < por causa de qntde extras de CO² vindas dos tecidos) Fluido intracelular 1x10-3 a 4x10-5 6,0 a 7,4 Urina 3x10-2 a 1x10-5 4,5 a 8,0 Faixa de ph correspondente com a vida: 6,9 – 7,8. pH = 6,1 + pka HCO3-/PaCO2 x 0,03L A concentração de HCO3- é regulada pelos rins, enquanto a PaCO2 é controlada pelo SNC e pela respiração. Sistemas tampão: Caracteriza-se como sistema tampão uma solução que resiste a alterações do pH quando uma base ou um ácido são adicionados. O valor tampão corresponde a quantidade de H+ em mEq/L que pode ser adicionado ou removido da solução que provoca a variação de uma unidade de pH. O corpo dispõe de três principais sistemas tampão: (1) Sistemas químicos ácido-base dos líquidos corporais (tamponamento químico intra e extracelular) (2) Centro respiratório (3) Rins 1) Tamponamento de íons H+ nos líquidos corporais: Tampão + H+ Htampão. Sistema Bicarbonato: é o sistema mais importante. Consiste em um sistema aberto, no qual o H+ se combine com o HCO3- plasmático (35%) e com a porção presente nos eritrócitos (18%). O CO2 formado é liberado pela respiração (53%). H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O. Sistema não bicarbonato: sistema fechado no qual o H+ plasmáticos se combina com bases para formar um ácido (47%). Hemoglobina (35%) Proteínas plasmáticas (7%) Fosfatos orgânicos (3%) Fosfatos inorgânicos (2%) 2) Regulação respiratória do equilíbrio ácido-base: Normalmente a CO2 é constante: 40 mmHg. Quando há alterações desse valor, a regulação ocorre através de modificações da eliminação do CO2, uma vez que sua produção normalmente não é alterada. Dessa forma, é mantido um equilíbrio entre a formação metabólica de CO2 e a expiração pulmonar de CO2. ( CO² = ( pH >> (ventilação alveolar ( CO² = ( pH >> ( ventilação alveolar A eficácia do controle respiratório é de 50 a 75% no que se refere ao controle da concentração de H+ (quando um transtorno fora do sistema respiratório altera o pH). Mesmo com essa eficácia, o tamponamento respiratório pode ser 2x mais eficaz que os tamponamentos químicos e evita que a concentração de H+ se altere muito até que a resposta renal (mais importante) entre em ação. OBS: quando existe alguma condição na qual haja redução da função pulmonar, como o enfisema grave, há redução da eliminação de CO², que acumula, e consequentemente diminuição das reduções compensatórias na PCO². O aumento da excreção de CO2 pode provocar hipocapnéia, enquanto a diminuição pode provocar hipercapnéia. 3) Controle renal do equilíbrio ácido-base: Depende de 3 mecanismos básicos ( Secreção de H+ Reabsorção de HCO³- filtrado Produção de novo HCO³- O esquema é: para cada bicarbonato reabsorvido, há secreção tubular de H+. Cerca de 80 a 90% do HCO³- é reabsorvido no túbulo proximal, enquanto o restante é reabsorvido no túbulo distal. É necessária a secreção de 4.000mmol de H+/dia. A porção que é excretada no túbulo distal, apesar de ser menor, é importante para impedir o desenvolvimento de acidose metabólica. O H+ se liga preferencialmente ao HCO3- presente na urina, entretanto, a maior parte dele é eliminado na forma de fosfato e NH4+, pois depois de formados, esses compostos não são mais desfeitos. Quando o H+ encontra-se em excesso nos túbulos renais, ele se liga mais aos outros tampões, dessa forma, uma quantidade maior de HCO3- fica livre e pode ser completamente reabsorvido. Aumentam secreção de H+ e a reabsorção de HCO³- Diminuem secreção de H+ e a reabsorção de HCO³- ( PCO² ( PCO² (H+; ( HCO³- (H+ ; (HCO³- ( Volume do líquido extracelular ( Volume do líquido extracelular ( Angiotensina II ( Angiotensina II ( Aldosterona ( Aldosterona Hipocalemia Hipercalemia Correção renal da acidose: A acidose causa redução da proporção HCO³-/H+ no líquido tubular renal, de modo que há excesso de H+. Esse excesso permite que haja reabsorção completa de HCO³-, deixando H+ para se combinar com outros tampões na urina (NH4+ e HPO4-), sendo dessa forma eliminado. Correção renal da alcalose: A alcalose causa aumento da proporção HCO³-/H+ no líquido tubular renal. Sendo assim, existe um excesso de HCO³- que não consegue ser reabsorvido e é eliminado. Resumindo da correção dos distúrbios ácido-base: - acidose respiratória >> aumento de HCO³- no plasma devido à adição de novo HCO³- pelos rins. - acidose metabólica >> aumento da taxa de ventilação (para reduzir PCO²) e compensação renal (aumento de HCO³-). - alcalose respiratória >> diminuição da concentração de HCO³- devido à maior excreção do mesmo pelos rins. - alcalose metabólica >> diminuição da ventilação (com intuito de aumentar PCO²) e aumento da excreção renal de HCO³-. Distúrbios do equilíbrio ácido-base A quantidade de anions no organismo é constante. Anions GAP correspondem aos anions que não são medidos no plasma. HCO3- + GAP + Cl- ( anions totais. A quantidade de anions totais deve estar em equilíbrio com a quantidade de cátions, que é representada, principalmente, pela quantidade de Na+ no plasma. No caso da urina, a quantidade de K+ também é considerada. Dessa forma: HCO3- + GAP + Cl- = Na+ (no plasma) Plasma ( GAP = Na+- [Cl- + HCO3-] Urina ( GAP = [Na+ + K+] - Cl- OBS: Nas equações, os íons GAP podem ser colocados como hiato aniônico. Quando ocorre diminuição do HCO3- ( ocorre aumento dos íons GAP ou do Cl- Aumento dos íons GAP: normocloremia Aumento do íon Cl-: hipercloremia Diagnóstico: para realizar o diagnóstico dos distúrbios utilizam-se os valores obtidos na gasometria arterial, que corresponde ao teste padrão-ouro. Em um distúrbio, há a resposta fisiológica para a alteração primária. Dessa forma, primeiro identifica-se qual é a alteração primária. Se a alteração primária envolver o HCO3-, analisa-se se a variação que ocorreu no CO2 está ou não dentro da faixa de variação esperada. Se o distúrbio primário envolver o CO2 analisa-se a variação do HCO3-. Se as variações analisadas estivem dentro da faixa esperada, o distúrbio é classificado como simples. Se não estiverem, ele é classificado como misto. Acidose: Aumento da PCO2 ( acidose respiratórias Diminuição do HCO3- ( acidose metabólica Alcalose: Diminuição da PCO2 ( alcalose respiratória Aumento do HCO3- ( alcalose metabólica Valores padrões: pH = 7,4 PaCO2 = 40 mmHg HCO3- = 24 mmol/L GAP < 15 Distúrbios ácido-base: Acidose metabólica: é causada por quatro principais situações: Hiato aniônico elevado: ocorre adição de ácidos ( acido se dissocia: H+ se combina com HCO3- e o anion soma-se aos íons GAP. Deficiência na exceção de ácidos formados normalmente nos processos orgânicos: Acidose tubular renal: situações em que pode haver defeito na excreção de H+, na reabsorção de HCO3- ou em ambos os processos. Causada por condições como insuficiência renal crônica (numero de nefrons funcionantes acaba se tornando insuficiente para acompanhar o ritmo de produção efetiva de ácidos ( ocorre diminuição da taxa de produção e excreção de NH4+), síndrome de Fanconi e Doença de Addison (queda na aldosterona). Aumento nos processos de formação de ácidos: Acidose lática: principal causa. O aumento do lactato pode ocorrer devido à hipoperfusão tecidual (ex: choque) ou por distúrbios aeróbicos (ex: diabetes melito) ( Cetoacidose: Diabetes melito ( aumenta produção de ácido acetoacético devido ao metabolismo de triglicerídeos. Pode ser alcoólica ou devido ao jejum. Aumento de ácidos por ingestão ou infusão parenteral: Intoxicação: etanol, etinoglicol e tolueno. Hiato aniônico normal: Perda de bases metabólicas: normalmente ocorre uma liberação de Cl- do interior das células, o que provoca hipercalemia. A ausência dessa resposta indicaque há um distúrbio misto. Diarréia e perdas renais. Alcalose metabólica: é mais rara. A perda de ácidos promove alcalose e os rins não conseguem compensar com a excreção HCO3- (normalmente não são capazes de excretar quantidades muito elevadas). Pode ser causada por: Administração de diuréticos ( aumenta reabsorção de Na+, levando à maior secreção de H+ e reabsorção de HCO³-. Aumento de aldosterona. Vômitos de conteúdos gástricos e ingestão de agentes alcalinos. Acidose respiratória: causada por diminuição da ventilação alveolar e aumento da PCO². Ela é causada por qualquer distúrbio motor que envolva a sistema respiratório, assim como por distúrbios do centro respiratório e quaisquer vias envolvidas do SNC. Além dessas condições, situações de obstrução do trato respiratório como pneumonia, enfisema e etc, podem também levar a acidose. Alcalose respiratória: causada por aumento da ventilação alveolar e redução da PCO². É raro ter algum processo fisiopatológico envolvido, contudo, psiconeuroses podem levar à hiperventilação, assim como altas altitudes.
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