Resumo de Radio (EXCELENTE)

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Radiologia - Resumo
1) Pulmão
Aumentos hilares:
Tumor: são geralmente arredondados, de contorno liso, frequentemente unilaterais.
Aumento dos linfonodos: muitas sombras arredondadas sobrepostas, semelhante a um cacho de uvas.
Aumentos vasculares: diminuem progressivamente em direção à periferia e sao quase sempre bilaterais.
A melhor forma de diferenciar essas anormalidades é através da TC.
Infiltrados pulmonares
Infiltrados alveolares: ocorre pela presença de exsudato ou liquido dentro dos alveolos, esvaziando-os de ar.
Contornos mal definidos
Tendencia a coalescer
Broncograma aereo = delimitaçao nitida de um bronquio pelo exsudato em volta
Evolução aguda
Infiltrados intersticiais: distribui-se atraves do parenquima pulmonar que, contudo, continua bem aerado.
Apagamento do contorno broncovascular
Distribuição heterogênea
Evolução lenta
Pode ser:
Reticular
Nodular: pequenos nodulos regulares < 6 mm
Reticulo-nodular
Nodulos Pulmonares
Devem ser diferenciados em benignos e malignos.
Benigno: nodulo unico, de limites precisos, contornos regulares, presença de calcificações e crescimento lento (detectado do mesmo tamanho em RX anteriores)
Maligno: nodulo de limites imprecisos e contornos irregulares (espiculado, lobulado, infiltrante), com crerscimetno rapido (ausente em RX anteriores). Se houver multiplos nodulos, pode-se pensar em metastase.
Lesões cavitadas
Abcesso:
Geralmente contem nivel hidroaéreo;
Superficie interna lisa
Parede fina
Tuberculose:
Normalmente nao tem nivel hidroaéreo
Parede mais espessa que a do abcesso
Pode aparecer como uma cicatriz
Tumor maligno com necrose
A cavitação esta dentro de uma massa - tem parede mais espessa e irregular.
Geralmente tem nivel hidroaereo.
Derrame Pleural
Pode acometer apenas as cissuras. Também pode ser infrapulmonar = melhor visualizado no Laurel
Parábola de Damoiseu (pode não estar presente se o derrame for pequeno ou encistado)
Velamento do seio costofrênico; se o derrame for pequeno, observar velamento do recesso posterior na radiografia em perfil
Pode desviar o mediastino para o lado oposto
Presença de nível líquido horizontal indica que há derrame pleural e pneumotórax = hidropneumotórax
Incidência complementar: Laurel (decúbito lateral sobre o lado acometido, com raios horizontais)
Avaliação adicional com US: o derrame é anecóico, enquanto o pulmão é hiperecóico.
Os derrames maciços são mais provavelmente malignos do que os pequenos derrames.
Paque Pleuris
É o espessamento da pleura, que ocorre por fibrose, decorrente de alguma doença crônica.
A pelura para a ser visível na radiografia de tórax, mais hipotransparente do que o normal.
Pode ser calcificada = imagem radiopaca
Deve ser feita uma TC, para diferenciar de outras condições mais graves.
Pneumotórax
Hipertransparência do espaço pleural; sem vasos e sem brônquios
Delimitação da pleura visceral no meio de espaço hipertransparente
Colabamento do pulmão homolateral
Desvio do mediastino para o lado contralateral e herniação pulmonar em caso de pneumotórax hipertensivo
Incidência complementar: PA de tórax em expiração.
Obs: Quando o pneumotórax é pequeno, o ar tende a ficar coletado nos ápices, podendo ser ocultado pela clavícula. Uma radiografia em expiração melhora a visualização. Porém, uma radiografia em decúbito lateral sobre o lado não acometido com raios horizontais, pode mostrar o ar, que passa a ficar próximo à parede torácica lateral.
Embolia Pulmonar
A principal contribuição da radiografia de tórax é excluir outras causas de dor torácica aguda e dispnéia, como pneumotórax, pneumonia e fratura de costelas
Quando achados estão presentes, são sinais de redução do volume pulmonar – segmentos lineares e dispersos de atelectasias ou um hemidiafragma elevado
Podem haver áreas de infarto: frequentemente são opacidades arredondadas, próximas à parede torácica lateral.
Melhor avaliada com cintilografia de perfusão/ventilação pulmonar (áreas não perfundidas e ventiladas provavelmente são áreas de TEP) ou arteriografia (êmbolo aparece como uma falha de enchimento.
Hiperinsuplação pulmonar
Causas: DPOC, esfisema pulmonar (bolhas), asma brônquica, corpo estranho
Aumento da transparência pulmonar
Mais de 10 arcos costais posteriores acima do diafragma direito
Aplanamento do diafragma (principalmente em perfil)
Aumento do diâmetro antero-posterior do tórax
Acentuação da cifose torácica
Aumento dos espaços intercostais
Diminuição do leito vascular
Coração em gota – dificulta a visualização de um possível cor pulmonale > olhar em perfil
Bolhas parenquimatosas, com paredes densas e hipotransparentes (enfisema) – podem se romper, gerando pneumotórax espontâneo.
Desvios mediastinais
Posição normal do mediastino:
Avaliar se o paciente não está rodado: mesma distância entre as bordas mediais das clavículas e o processo transerso da vértebra.
A traquéia deve estar centralizada, levemente deslocada para a direita, à medida que se aproxima da carina.
Botão aórtico próximo à coluna, porém visível na borda esquerda.
Bordo cardíaco direito deve estar a aproximadamente uma polegada da coluna verterbral
Haverá desvio do mediastino sempre que houver alteração significativa do volume pulmonar de um dos lados.
Caso as alterações de aumento e diminuição de volumes sejam equivalentes, pode não ocorrer desvio do mediastino. O mediastino também pode não ser desviado em caso de aderências subsequentes a inflamação ou invasão tumoral, no mediastino ou na pleura.
Atelectasia
Desvio do mediastino em direção à lesão
Deslocamento das cissuras em direção à lesão
Elevação do hemidiafragma
Diminuição dos espaços intercostais
Hiperaeração compensatória do pulmão não afetado
Observações:
Atelectasia do lobo médio direito não causa desvio do mediastino, pois o volume de pulmão perdido é pequeno. Forma uma opacidade em cunha sobre a área cardíaca no perfil.
Aletectasia do lobo inferior esquerdo inicialmente produz apenas leve desvio do mediastino para a esquerda, elevação do diafragma, depressão do hilo esquerdo e borramento da parte medial do diafragma esquerdo. Com a progressão, forma uma opacidade em cunha sobre a área cardíaca em PA. Ele sempre se colapsa póstero-medialmente.
Atelectasia do lobo superior esquerdo forma uma leve opacidade em cunha próximo à parede torácica anterior no perfil. No PA, podemos ver apenas o desvio do mediastino superior para a esquerda.
2) Coração
Medida do tamanho do coração
O diâmetro total do coração (desde o ponto mais lateral à direita até o ponto mais lateral à esquerda) deve ser menor do que a metade do maior diâmetro da caixa torácica (medido ao nível do diafragma, até a borda lateral do pulmão, sem incluir a parede torácica) = relação cardiotorácica.
Aumento aparente do tamanho do coração:
Radiografia em expiração
Distensão abdominal (eleva o diafragma)
Radiografia em AP ou com o paciente deitado
Rotação do paciente
Deformidades da caixa torácica, como escoliose e pectus excavatum (desloca o coração para a esquerda e para trás).
Lactentes, principalmente menores de 1 ano: pois não se pode garantir inspiração adequada, o tamanho do coração muda consideravelmente entre a sístole e a diástole, as radiografias geralmente são em AP com o paciente deitado, ainda não se desenvolveu uma proporção entre o tamanho do coração e o do pulmão, o timo pode mimetizar uma cardiomegalia.
Diminuição aparente do tamanho do coração:
Distensão excessiva dos pulmões, como no enfisema pulmonar
Impossibilidade de medir:
Presença de opacidades que obscurecem o perfil cardíaco
Desvios mediastinais que alteram a posição do coração.
Aumento de AE
Causas: estenose ou insuficiência mitral; falência de VE
PA:
Abertura da carina, com elevação do brônquio fonte esquerdo
Duplo contorno cardíaco à direita (contorno de AE aparecem na borda direita da área cardíaca)
4º arco cardíaco à esquerda (entre o tronco pulmonar e VE), que corresponde à aurícula esquerda
Desvio para a direita do esôfago (contrastado)
Inversão do troncopulmonar = deixa de ficar reto e passa a ser convexo, indicando presença de hipertensão arterial pulmonar secundária.
Se comprimir o brônquio, pode causar atelectasias pulmonares (mais comuns à esquerda)
Perfil:
Deslocamento posterior do esôfago ao nível de AE
Deslocamento superior do brônquio fonte esquerdo
Aumento de VE
Causas: hipertensão arterial, falência de VE, estenose ou insuficiência aórtica, insuficiência mitral
PA:
Deslocamento da ponta do coração para a esquerda e para baixo (ponta mergulhante)
Aumento do diâmetro transverso do coração
Se houver apenas hipertrofia concêntrica, o arco de VE fica mais arredondado, mas não há deslocamento da ponta
Perfil:
Não desloca o esôfago
Redução do espaço retro-cardíaco
Aumento do contato de VE com o diafragma
Aumento do índice de cava = distância entre a veia cava inferior e a parede posterior de VE
Aumento de VD
Causas: hipertensão arterial pulmonar, estenose ou insuficiência pulmonar, insuficiência tricúspide, secundário à falência de VE
PA:
Protrusão do tronco pulmonar
Elevação e arredondamento da ponta do coração = coração em bota
Aumento do diâmetro transverso do coração
Perfil:
Aumento da superfície de contato com o esterno (> 1/3 do tamanho do esterno)
Aumento da convexidade do esterno (peito de pombo)
Aumento de AD
Causas: falência de VD, estenose ou insuficiência tricúspide.
PA:
Afastamento de AD em direção à coluna (afastamento da linha média)
Aumento da convexidade da borda cardíaca direita
Intercessão com a veia cava superior deslocada para cima.
Coração insuficiente
Coração aumentado de tamanho e com área cardíaca deformada
Edema intersticial: borramento da vasculatura pulmonar
Congestão peribrônquica: brônquios passam a apresentar um halo de edema em volta, assemelhando-se a anéis.
Derrame pleural, mas comum à direita, porém podendo ser bilateral
Linhas B de Kerley = densidades lineares curtas, horizontais, próximas à margem periférica dos pulmões que corresponde a edema nos septos interlobulares.
Edema pulmonar alveolar (infiltrado alveolar): geralmente bilateral, peri-hilar, com aspecto de asa de morcego; presente em casos de evolução mais rápida
Se não houver alterações do tamanho do coração, o edema alveolar pode estar sendo causado por outras condições, como sobrecarga de líquido, insuficiência renal, overdose de heroína, lesão por inalação ou queimaduras).
Hipertensão venosa pulmonar
Causas: falência de VE, estenose mitral
Inversão do padrão vascular normal: aumento da vascularização no ápice pulmonar e diminuição na base
Edema intersticial e edema alveolar peri-hilar
Derrame pleural, inicialmente à direita e depois bilateralmente
Linhas B de Kerley
Infiltrado micronodular difuso em todo o pulmão = hemossiderose
Hipertensão arterial pulmonar
Causas: secundária à hipertensão venosa; primária por vasoconstrição dos vasos da periferia pulmonar (como no enfisema); por aumento de fluxo na circulação pulmonar (como na comunicação esquerda-direita).
Aspescto de árvore podada:diminuição da vascularização na periferia pulmonar, com vasos hilares engurgitados.
Protrusão do tronco pulmonar
Aumento de VD – cor pulmonale
Vasculatura pulmonar aumentada
Causas: comunicações ED, fístulas arteriovenosas em qualquer local do corpo
Aumento do calibre e proeminência dos vasos sanguíneos tanto do ápice quanto da base, tanto na periferia quanto na porção medial.
Estruturas do coração que podem calcificar:
Folhetos das valvas e anéis valvulares,
Artérias coronárias e aneurismas de parede ventricular
Pericárdio
Trombos e neoplasias cardíacas
Melhor avaliação: com ecocardiograma ou fluoroscopia
3) Abdome
Rotinas:
Abdome simples:
AP de abdome em decúbito dorsal
Preparo: Dieta leve na véspera, laxativo na véspera e no dia do exame e anti-gases na véspera do exame. Jejum no dia do exame
Incidência complementares: AP em ortostase; incidência oblíquas; decúbito lateral esquerdo com raios horizontais; decúbito dorsal com raios horizontais
Abdome agudo
PA de tórax, AP de abdome em decúbito dorsal, AP de abdome em ortostase
Incidências complementares: AP de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, AP em decúbito dorsal ou ventral com raios horizontais
Preparo: nenhum
Esofagografia*
Preparo: jejum
Contraste: sulfato de bário (VO)
Seriografia Esôfago, estômago, duodeno*
Preparo: jejum
Contraste: sulfato de bário (VO)
Trânsito de delgado*
Preparo: jejum
Contraste: sulfato de bário (VO)
Clister opaco*
Preparo: alimentação sem resíduos na véspera, uso de laxativos a partir de dois dias antes do exame, jejum e lavagens intestinais no dia do exame (depois das quais deve-se aguardar 3hs para completa absorção da água antes do exame).
Contraste: sulfato de bário (VO)
*Feitos sob controle fluoroscópico, a fim de observar onde está o contraste, determinar as melhores incidências e serem radiografadas para permitir a observação da lesão e diferenciar áreas de espasmo, onda peristáltica e alimento de possíveis falhas de enchimento.
	Estudos contrastados do TGI são mais indicados quando há suspeita de condições mais visíveis, como úlceras, pólipos, tumores, obstruções, divertículos. Para o diagnóstico do condições sutis, como a gastrite ou doença de Chron, os exames endoscópicos podem ser mais indicados (também permitem a realização de biópsias). Para o intestino delgado, não existe endoscopia e ele deve ser analisado por trênsito de delgado ou TC.
Distribuição de gases:
Normal: Estômago e cólon; pequena quantidade de gases no intestino delgado
Anormal:
Níveis hidroaéreos muito numerosos ou em alças distendidas
Gases e/ou fezes no reto em paciente preparados
Gases fora das alças intestinais ou estômago = pneumoperitônio.
Ascite
Apagamento das linhas de gordura (contorno do psoas, linhas do flanco)
Alças intestinais centralizadas
Velamento do abdome
Calcificações e cálculos:
Flebolitos: trombos venosos calcificados
Anéis brancos densos
Arredondados e mais lisos que os cálculos ureterais
Frequentemente nos vasos da pelve, mais perto da margem do globo pélvico do que qualquer parte do ureter.
Cálculos ureterais:
Podem ter qualquer formato (diferente dos flebolitos, que são sempre circulares)
Frequentemente possuem pontos denteados em sua superfície
Linfonodos calcificados:
Formam cachos de concreções pequenas
São um pouco mais densos do que a maioria dos cálculos ureterais
Variam amplamente de posição de um filme para outro, pois estão no mesentério.
Cálculos biliares:
Laminados e facetados
Frequentemente múltiplos
Incidência complementar: oblíqua
Cálculos renais:
Podem ter a forma características de corais, preenchendo toda a pelve e cálices renais (cálculos coraliformes)
Incidência complementar: oblíqua
Calcificação na aorta:
Imediatamente anteriores à coluna vertebral
Podem ocorrer em aneurismas da aorta
Incidência complementar: perfil
Calcificações no pâncreas
Imagens em pingo de vela = vários pontos de calcificação
História de pancreatite
Incidência complementar: perfil – calcificações aparecem anteriormente à coluna
Apendicolitos:
Calcificações em fossa ilíaca direita, na topografia do apêndice
Fígado:
Hepatomegalia: desloca a flexura hepática do cólon para baixo e as estruturas abdominais para a direita.
É difícil de determinar com acurácia no raio X simples de abdome
Melhor avaliado com TC e US, que podem mostrar a sua textura, identificando cistos, massas tumorais, abcessos.
US:
Vantagens: Pode diagnosticar facilmente ductos biliares dilatados em pacientes com icterícia obstrutiva, bem como cistos, abcessos e tumores (que aparecem como áreas focais de ecogenicidade diminuída ou aumentada)
Desvantagens: as imagens não são detalhadas, depende do operador, algumas áreas do fígado são difíceis de avaliar pelo US.
TC com contraste intravenoso: Atualmente é o método de escolha para visualizar o parênquima hepático
RM:
Particularmente útil para diferenciar hemangiomas hepáticos benignos de tumores primários e metástases.
Baço
Esplenomegalia: causaidentação no estômago; desloca a flexura esplênica do cólon para baixo e produz uma identação nela.
Também pode ser melhor avaliado com TC – confirma o aumento do baço e pode mostrar a etiologia, se é um tumor esplênico, abcesso, cisto ou outro processo.
Vesícula Biliar
Nem todos os cálculos são calcificados e, portanto, apenas 15% dos cálculos biliares são detectados em uma radiografia simples do abdome.
Raio X simples pode detectar:
Calcificações da parede da vesícula biliar = vesícula em porcelana, decorrente de colecistite crônica
Colecistite enfisematosa = ar dentro da vesícula biliar, decorrente da infecção da vesícula com MO produtores de gás.
O melhor método de visualizá-la é através de US, pois a bile é anecóica e possíveis cálculos são ecogênicos, com sombra acústica posterior.
Pode detectar colecistite aguda: sinal de Murphy ultra-sônico (sensibilidade sob o transdutor da US quando colocado sobre a vesícula), espessamento da parede por edema, presença de líquido pericolecístico, e possíveis cálculos
Subótima em obesos.
TC: não é bom para avaliar a vesícula, porque grande quantidade de cálculos são isodensos.
Pâncreas
A TC é melhor do que o US, porque pode demonstraro pâncreas independente do gás contido nas alças intestinais adjacentes a ele e em pacientes obesos
Rins
Localização:
Rim direito: T12 a L3
Rim esquerdo: T11 a L2
Podem ser bem estudados com TC e US
Linhas do flanco
São simétricas; localizadas próximas ao cólon de cada lado
Abaulamento do flanco (por líquido livre ou sangue): afasta o cólon das linhas do flanco
Inflamações próximas > edema da gordura da parede abdominal > linhas do flanco aparecerão borradas daquele lado.
Bexiga
É comumente vista no raio X simples de abdome como uma sombra oval um pouco achatada dentro da pelve.
Quando muito distendida, pode elevar-se até a cicatriz umbilical como uma sombra uniformemente cinza, arredondada.
Distensão do TGI
Estômago distendido de ar: íleo paralítico, como diabético e aerofagia.
Estenose do piloro: distensão gasosa ou com conteúdo (aspecto granular)
Cólon distendido:
Aumentado de volume; haustrações tornam-se mais rasas do que o normal
Se a distensão for intensa, as haustrações podem se tornar invisíveis
Obstrução mecânica: distensão do cólon proximal à lesão e esvaziamento do cólon distal à lesão e do reto (pela peristalse de luta)
Ílio paralítico: todo o cólon (e delgado) encontra-se com ar, inclusive o sigmóide e o reto e até o estômago. Pode não causar distensão verdadeira (intestino sem aspecto inflado, contendo ar distribuído descontinuamente).
Volvos intestinais: o ponto de torção fica mais hipotransparente, enquanto as alças torcidas ficam muito distendidas
Intestino delgado:
Diâmetro menor (3 a 5cm); o cólon é mais espesso (> 5cm)
Alças mais centrais, que se alinham em filas quando distendidas (ao contrário do cólon)
Sem fezes dentro (ao contrário do cólon, que pode ter fezes)
Pregas aparecem como estrias finas, ocupando toda a luz, além de serem mais próximas = padrão de empilhamento de moedas (as haustrações do cólon são mais espessas, mais espaçadas e não chegam a atravessar toda a luz).
Pneumoperitônio
Presença de gás livre na cavidade peritoneal, contornando estruturas como o fígado, baço, alças intestinais.
Quando pequeno, só pode ser visto em incidências na posição ereta (PA de tórax) ou com raios horizontais.
A principal causa é a ruptura de vísceras ocas, causada, por exemplo, por trauma, complicação de obstrução intestinal, iatrogênica.
Pode ser confundido com um abcesso subfrênico (este, porém, tem uma parede, frequentemente irregular, ao contrário da bolha de ar do pneumoperitônio). A clínica do paciente é completamente diferente.
Rigidez da parede – infiltração tumoral ou edema
Parede pouco distensível com o bário
Menor quantidade e menor profundidade das pregas mucosas (pois a parede rígida não permite que o bário a distenda para mostrar adequadamente o pregueado mucoso)
Diminuição da profundidade das ondas peristálticas.
Pode ser melhor analisada com TC, inclusive detectanto infiltração de tecidos adjacentes.
Resumindo
Estenose (redução do calibre)
Transição abrupta
Irregularidade de mucosa
Úlceras gástricas
São imagens de adição = coleções de bário vistas além da luz do órgão, ou poças de bário mais radiopacas do que as sombras ao redor (quando vistas de frente)
Benignas:
Projeta-se para fora da luz gástrica
Os bordos são regulares e arredondados quando vistos de frente
Geralmente ocorre na pequena curvatura
As pregas mucosas irradiam-se em direção à úlcera
Possui um halo hiperlucente, descrito como anel ou colar de Hampton = edema em torno da úlcera
Malignas:
Ocorre dentro de uma massa tumoral e, portanto, são se projeta para fora da luz = úlcera encastoada
Os bordos são irregualres e anfractuosos
Pode ocorrer em qualquer lugar, mas são mais frequentes no antro e na grande curvatura
As pregas mucosas são obliteradas (apagadas) antes de chegar à úlcera
Possui uma faixa lucente grosseira e irregular, que é a própria massa tumoral, descrita como menisco de Carman.
Úlceras duodenais
São frequente recorrentes
Podem ser diagnosticadas no primeiro episódio simplesmente como uma coleção de bário para fora da luz = imagem de adição
Úlceras recorrentes provocam cicatrizes fibróticas, que alteram a imagem do bulbo duodenal, dificultando o diagnóstico.
Colite ulcerativa
Mucosa colônica com aspecto ulcerado: a parede delineada pelo bário fica toda irregular
Perda de haustrações
Encurtamento do cólon = retificação das flexuras
Estenoses
Benigna: estenose axial (simétrica de ambos os lados) e regular (lisa)
Maligna: estenose excêntrica (assimétrica) e/ou irregular
Ex: aspecto de maçã mordida
Transição abrupta da área normal para a área de estenose: sinal do ombro
Falhas de enchimento
Luminal: solta dentro da luz (alimentos, bolo fecal, parasitas) – é todo envolvido pelo bário
Parietal: está presa na parede, crescendo para dentro da luz – ângulo agudo entre a massa e a parede.
Benigna: contornos lisos e regulaes; não infiltram – não espessam a parede e não alteram a distensibilidade. Ex: varizes esofagianas (falhas de enchimento contínuas e lineares no esôfago); pólipos (fica desenhado pelo contraste, voltado para dentro da luz)
Maligna: contornos irregulares e infiltração da parede – parede fica mais espessa e perde distensibilidade
Extraparietal: está fora da luz, empurrando e deslocando o órgão – ângulo obtuso entre a massa e a parede. Mucosa preservada, porém esticada sobre a falha de enchimento
Também pode ser benigna ou maligna
4) Aparelho Urinário
Métodos de Investigação
Ultrassonografia: córtex renal é hipoecóico e medula é hiperecóica
A perda da relação cortico-medular pode indicar insuficiência renal crônica ou outras doenças.
Cortes longitudinais ou transversais
Bexiga urinária é anecóica quando repleta de urina.
Método de escolha para triagem de pacientes com susperita de hidronefrose
Diferencia adequadamente cistos renais benignos anecóicos de tumores renais ecogênicos.
TC: indicada principalmente para avaliação de massa renal e adjacente. Também útil para demostrar trauma, infarto, abcessos e infiltração neoplásica e para o estadiamento de neoplasias malignas.
Urografia excretora:
Preparo: laxativo na véspera do exame (para limpar alças), restrição hídrica 12 horas antes (para aumentar a concentração da urina e do contraste) e jejum absoluto no dia do exame (para evitar náuseas e vômitos pela injeção do contraste)
Contraste: iodado (IV)
Rotina: Abdome simples (para detectar calcificações, cálculos e massas que podem ser obscurecidos pelo contraste); radiografia das lojas renais após 1 min da injeção do contraste (fase nefrográfica); radiografia após 3 min (fase pielográfica); e radiografias vários minutos depois (para analisar a excreção; após 20 a 30min, não deve mais haver quantidade apreciável de contraste nos rins, cálices ou pelve renais). Termina-se com uma radiografia localizada da bexiga pós-miccional.
Contra-indicaçõesabsolutas: desequilíbrio hidro-eletrolítico – risco de oligúria pós-urográfica
Contra-indicações relativas:
Mieloma: fazer hidratação vigorosa antes e depois do exame para evitar oligúria transitória
Insuficiência renal: não têm capacidade de concentrar o contraste e a imagem não será adequada; além disso, a nefrotoxicidade do contraste por agravar a doença de base
Reações prévias ao meio de contraste: pacientes devem ser pré-medicados com corticosteróides e acompanhados por anestesista
Gestações: exposição do feto a radiação
Uretrocistografia retrógrada:
Repleção vesical com contraste iodado diluído em soro fisiológico através de cateterização vesical, sob controle fluoroscópico. Depois, faz-se radiografias com a paciente urinando
Indicação: infecção urinária em crianças (pesquisa de refluxo vesico-ureteral)
Uretrocistografia miccional:
Radiografia feita com o paciente urinando após a urografia excretora
Cintilografia: permite avaliar e quantificar a função renal, observar a anatomia, diagnosticar hipertensão renovascular de forma não invasiva e pesquisar refluxo vesico-ureteral.
RM:
Arteriografia radiológica: contraste é injetado por cateter na artéria renal, permitindo a busca por falhas de enchimentos, estenoses (pode ser causa de hipertensão renovascular) ou imagens de adição (aneurismas)
Uropatia Obstrutiva
90% dos cálculos ureterais são radiopacos e podem ser detectados na radiografia simples
Retardo no aparecimento do contraste no rim cujo ureter está obstruído (pois há retenção de urina não opacificada formada antes) – podem ser necessárias várias horas para o aparecimento do nefrograma = rim branco tardio
Dilatação do ureter proximal à obstrução e do sistema coletor (dependo do grau e da duração da obstrução)
Inversão da papila – ao invés de côncava, aparece convexa
Pode haver hidronefrose.
Cálculo coraliforme: desenha todo o sistema pielo-calicial
US: cálculo hiperecogênico, com sombra acústica posterior
Hidronefrose
Rim aumentado, principalmente se for secundária a uma obstrução aguda, pois o rim continua produzindo urina
Dilatação dos cálices e pelves renais – podem aparecer arredondados na hidronefrose avançada
Diminuição da cortical
Diminuição da função excretora
Contorno renal regular, pois a dilatação é mais a nível da medula renal
Se a obstrução for no sistema pielo-calicial apenas uma parte do rim estará dilatada.
US: dilatação dos cálices = áreas mais escuras na medula renal.
Causas de Falha na visualização dos rins na fase nefrográfica
Nenhum sangue entra nos rins (artéria renal ocluída)
Nenhum sangue sai dos rins (trombose de veia renal)
Drenagem bloqueada (obstrução ureteral)
Destruição do sistema de néfrons
Cisto renal
Aumento do contorno renal
Nefrograma hipodenso, pois não tem vasos = não capta contraste
Afastam e estiram os cálices sem destruí-los
São anecóicos no US (com reforçoa acústico), hipodenso na TC. Na RM, podem ser hipointensos (T1) ou hiperintensos (T2).
Se o conteúdo do cisto não for completamente líquido (presença de pontos ecogênicos no US) ou se o paciente tiver hematúria, deve-se fazer TC e punção do cisto para diferenciar um cisto benigno de uma neoplasia maligna cística.
Tumor Renal
Aumento irregular do rim
Amputação dos cálices no local do tumor
Vascularização alterada
Nefrograma aumentado no localdo tumor (pela grande vascularização)
Pode haver obstrução das vias urinárias pelo tumor = inversão das papilas + falhas de enchimento.
US: formação expansiva, heterogênea (hipo e hiperecóica), com contornos irregualres
TC: Áreas de necrose aparecem hipodensas na TC pois não captam contraste
Deve ser indicada toda vez que uma massa tumoral ou cisto de paredes espessas é encontrada na urografia ou US.
Arteriografia renal: pode ser feita para avaliar se houve invasão da veia renal pelo tumor
Pielonefrite Aguda
O exame de imagem não é necessário para o diagnóstico
Urografia excretora: pode não mostrar qualquer anormalidade
Função renal diminuída = atraso na eliminação de contraste
Edema do rim e perda do contorno renal e do bordo do psoas, devido à inflamação da gordura perirrenal
TC: mostra áreas de ausência de função (hipodensas) e um nefrograma estriado. Pode mostrar complicações, como a formação de abcessos renais e perirrenais
US: Aumento localizado da ecogenicidade, indicando a presença de edema
Pielonefrite crônica
Rim diminuído
Contorno irregualr
Diminuição na função = atraso na eliminação do contraste
Inversão das papilas = são repuxadas pela fibrose
Borramento dos cálices
Adelgaçamento localizado do parênquima renal (principalmente nos locais de borramento dos cálices).
Trauma renal
TC: melhor forma de avaliar – permite observar qualquer tamanho de lesão renal e também lesões associadas em outros órgãos abdominais
Urografia excretora:
Se houver lesão da artéria renal e oclusão, o rim não se opacifica com o material de contraste
Extravazamento do contraste – laceração atingiu o sistema coletor
Hemorragia perirrenal: contorno renal torna-se menos aparente e o bordo do psoas pode desaparecer daquela lado.
Lesões dos ureteres e bexiga: extravazamento de urina opacificada
Hiperplasia Prostática
Falha de enchimento na porção inferior da bexiga (próstata empurrando a bexiga para cima).
Espessamento da parede vesical pela obstrução crônica à saída da urina
Refluxo Vesico-ureteral
Refluxo pasivo = durante a fase de repleção vesical
Refluxo ativo = durante a micção
Graus de refluxo
Grau 1: até o ureter
Grau 2: ureter, pelve renal e cálices
Grau 3: ureter, pelve renal e cálices, com discreta dilatação (baqueteamento) dos cálices
Grau 4: dilatação do ureter, pelve e cálices
Grau 5: dilatação e tortuosidade dos ureteres; dilatação severa do sistema pielo-caliciano.
5) Sistema Osteoarticular
Métodos de investigação:
Radiografia simples: feita em pelo menos duas incidências ortogonais – AP e perfil
Pés, mãos e costelas: são exceções – AP e oblíqua (melhor dissociação das estruturas ósseas)
Úmero e fêmur: radiografias são feitas com o membro em rotação interna e externa
Bacia: somente em AP
Cintilografia óssea: primeiro exame a ser pedido para pesquisa de cintilografia óssea
TC: indicada apenas para casos selecionados
Hérnia de disco e estenose de canal medular
Ossos de forma complexa, como coluna vertebral e bacia, face
Reconstrução 3D de fraturas para melhor planejamento cirúrgico
Extensão de tumores ósseos dentro do próprio osso e para as partes moles adjacentes
RM: boa para mostrar anormalidades de partes moles. A cortical óssea não produz sinal. Indicada em:
Hérnia de disco e compressão medula
Demonstrar a extensão de tumores ósseos primários e metástases, mieloma e linfoma
Demonstrar tumores de partes moles
Diagnosticar necrose avascular e outras doenças articulares
Demonstrar lesões de cartilagem articular, ligamentos e outros tecidos moles.
Podem mostrar contusão óssea que não envolva ruptura da cortical, como hemorragia e edema na região medular.
US: pode ser feita após exame clínico e radiografia simples para determinar a necessidade ou não de exames mais caros
Vantagens: localização de coleções (hematomas, abcessos), massas, líquido intra-articular, periostites e luzações. Permite ainda o estudo dinâmicos dos tendões e músculos e de estruturas vasculares
Desvantagens: pequeno campo de avaliação (por isso deve ser feita apenas após radiografia simples)
Artrografia: injeção de meio de contraste iodado do espaço intra-articular seguida de radiografia ou TC. Indicações (está sendo substituída pela RM):
Demonstrar lesões meniscais no joelho
Rutura de maguito rotador
Fraturas
Classificação:
Fraturas expostas: abrem-se até a superfície
Fraturas completas: se estende através de ambos os córtices do osso
Fratura incompleta: acomete apenas um córtex
Fratura cominutiva: quando existem vários fragmentos e linhas de fratura que se interceptam.
Fratura em avulsão: quando um fragmento do osso é traumaticamente arrancado por um tendão ou ligamento, no sitio de inserçãoFratura intra-articular: se estende até a superfície articular dos ossos; são usualmente acompanhadas de hemorragia no espaço articular
Fraturas de estresse:
Fraturas de fadiga: estresse anormal (excessivo) sobre um osso normal
Fraturas de insuficiência: estresse normal sobre um osso anormal (osteoporótico)
Sinais:
Linhas escuras (radiotransparentes) através do osso, onde a continuidade do osso cortical e esponjoso é interrompida (solução de continuidade).
Interrupção na linha normal da superfície perióstea do córtex (pode ser o único indício de fratura quando não há separação dos fragmentos)
Descontinuidade das trabéculas de osso esponjoso
Inúmeros fragmentos de osso esponjoso ficam mais juntos devido à fratura, produzindo uma área branca anormalmente densa através do osso, onde o plano de fratura impactado é visto tangencialmente.
Fragmentos inexplicáveis de osso, mesmo na ausência de fratura visível
Sobreposição do osso cortical e do osso esponjoso, criando uma zona anormalmente branca
Densidade floculenta em tecidos moles adjacentes ao osso nas fraturas em cicatrização (calos), visível apenas após calcificada.
Ar radiotransparente nos tecidos moles = indica presença de fratura exposta
Diferença de fratura para a linha de crescimento epifisária: nas margens da placa de crescimento não há uma interrupção abrupta do córtex do osso, mas um limite levemente curvo na localização esperada.
Algumas fraturas agudas podem concedem raio X negativo inicialmente, como fraturas do osso escafóide, quadril (fêmur proximal) e coluna. Pacientes com clínica sugestiva (dor severa, hematoma, perda funcional) e RX negativo devem ser encaminhados para TC.
Fraturas patológicas: ocorrem em ossos afetados por neoplasias primárias, metastáticas, osteoporose, osteonecrose e doenças benignas que enfraquecem o osso, como cistos ósseos.
Alterações da densidade óssea
Generalizada:
Osteopenia
Osteoporose
Osteomalácia
Osteoporose
Focais:
Lesões líticas
Cisto ósseo (benigno)
Metástases (lesões múltiplas)
Mieloma múltiplo (lesões múltiplas muito numerosas)
Osteoma osteóide = lesão lítica com halo de esclerose e um ponto central hipotransparente
Osteocondroma = neoplasia benigna da cartilagem, que cresce, comprimindo o osso, Se for múltiplo, pode malignizar
Lesões blásticas:
Metástases: ppm CA de próstata e mama (embora a maioria das metástases de mama causem lesões líticas)
Metástase de um linfoma: lesão blástica única
Osteoesclerose: várias lesões blásticas
Lesões mistas:
Hemagioma cerebral
Pós radioterapia
Reação periosteal
Ocorre sempre que houver rompimento da cortical do osso
Tipos:
Lamelar: osteomielite, tumor
Multi-lamelar ou em casca de cebola
Triângulo de Codman: indica ruptura do periósteo > osteomielite ou osteossarcoma
Raios de sol ou escova: osteossarcoma
Espessamento da cortical do osso: resultado de uma reação perioesteal mais lenta, causado principalmente por:
Osteomielite crônica
Calo ósseo após fratura
Neoplasia benigna
Cisto Ósseo
O osso aparece expandido = indica a sua natureza benigna, pois deu tempo ao osso para essa alteração ocorrer
Halo de esclerose = também é sinal de benignidade
Adelgaçamento da cortical do osso, porém não chega a romper a cortical = não há reação periosteal.
Presença de fraturas patológicas
Doença de Paget
Causa aumento do osso, espessamento da cortical e um desarranjo grotesco do padrão trabecular (espessamento)
Aumento da espessura do osso e aumento da densidade óssea
Amolecimento do osso
Torna o osso mais frágil, predispondo a fraturas (fraturas patológicas)
Deslocamento e subluxações (deslocamento parcial)
Sobreposição do osso em uma articulação, ao invés da visualização do espaço articular claro.
Luxação do ombro é quase sempre anterior, sendo a cabeça do úmero deslocada anterior, medial e inferiormente.
Osteomielite
Alterações ósseas geralmente só aparecem 2 semanas depois do início do processo – uma suspeita de osteomielite é melhor avaliada precocemente com cintilografia óssea com gálio (mostra aumento do metabolismo ósseo em 48hs) ou com uma US, mostrando acometimento de partes moles (abcesso subperiosteal)
Lesão lítica, que pode ou não ser expansível
Pode haver um halo de esclerose
Pode haver reação periosteal associada (caso tenha havido destruição da cortical)
Edema e perda dos planos de gordura nos tecidos moles adjacentes
Se acometer a articulação, causa uma artrite séptica, com edema articular (aumento da interlinha articular, separação das linhas da cápsula articular)
Não poupa a cartilagem
Osteomielite crônica: causada por bactéria de baixa virulência
Espessamento da cortical
Osso fica torto
Frequentemente ocorre fistulização do osso para a pele
Osteossarcoma
Lesão lítica permeativa
Reação periosteal em raios de sol ou triângulo de Codman
Grande invasão de partes moles
Lesão de consistência pétrea
Metástases para o pulmão: lesão calcificada
Poupa a cartilagem articular (tecido pouco oxigenado)
Osteocondroma
Neoplasia benigna do osso, podendo seu múltiplas ou solitárias
Aspecto floculado
Não se estende para estruturas adjacentes
Artrose ou Osteoartrite
Estreitamento do espaço articular
Esclerose subcondral aparecendo como osso produtivo de densidade aumentada em ambos os lados da articulação envolvida.*
Osteófitos margeando o espaço articular*
Cistos subcondrais = pequenos cistos resultantes da fratura da cartilagem articular e penetração de líquido articular no osso justa-articular.
Pequenas luxações
* Podem não ocorrer em pacientes com osteoporose.
Tipos:
Osteoartrite primária: ocorre em mulheres de meia-idade, com acometimento bilateral, pirncipalmente das mãos (as interfalangianas distais são as mais acometidas), de causa provavelmente genética
Osteoartrite secundária: está relacionada ao trauma;particularmente comum na coluna, mãos e articulações que suportam peso, como quadril e joelho.
Artrite reumatóide
Classicamente acomete mulheres entre 24 e 45 anos. O acometimento é bilateral e simétrico, principalmente nas mãos
Clínica: rigidez, edema e dor nas articulações
Achados radiológicos:
Edema dos tecidos moles
Osteoporose
Estreitamento do espaço articular
Erosões marginais
Subluxações e deformidade articular
Quando acomete as articulações carpais, ocorre fusionamento do punho
Tardiamente, achados de osteoartrite se sobropõe
Sinovite (artrite séptica)
Apagamento das linhas de gordura e afastamento dessas linhas
Irregularidade na interlinha articular (lesão lítica)
Edema de tecidos moles adjacentes.
Gota
É uma doença sistêmica associada à hipeuricemia, caracterizada pelo acúmulo de cristais de urato monossódico em muitos tecidos, incluindo a sinóvia, o osso, os tecidos moles e a cartilagem articular.
Os sinais radiológicos, apesar de específicos, podem aparecer apenas depois de 4 a 6 anos:
Grandes erosões do osso, com margens escleróticas sobrepostas, em forma de gancho. As erosões são limitadas pelo osso denso e pela esclerose (ao contrário da artrite reumatóide).
Nódulos de tecidos moles (tofos) aparecem adjacentes às erosões, podendo ou não estar calcificados
Envolvimento articular é aleatório
Osteonecrose (Necrose avascular ou asséptica)
Principais causas: traumas, hemoglobinopatias, esteróides e outras que alteram o suprimento sanguíneo para o osso
Inicialmente, a estrutura o osso não é alterada – radiografia simples normal
Mais tarde:
Radiotransparências esparsas
Áreas de esclerose e colapso ósseo, envolvento principalmente as superfícies articulares.
RM: pemite a observação de alteração de sinal precoce na região medular. Método de escolha para pesquisa de osteonecrose.
Osteoporose
Atrofia da matriz óssea por perda de estímulos hormonais para a formação de novos ósteons.
Causas: senil, idiopática, desuso, terapia com corticóide escorbuto
Osso fica mais radiotransparente
A linha de cálcio provisional na metáfise é mantida
Cortical mais fina e trabeculado mais grosseiro (com maior espaço entre as trabéculas)
Osteoporose da coluna:
Cifose acentuada,com vértebras em forma de cunha
Várias linhas de fratura por compressão (fraturas novas são iguais a antigas)
Adelgaçamento da cortical e aumento da radiotransparência do corpo vertebral
Coluna de peixe: as extremidades dos corpos vertebrais ficam côncavas (vértebra fica semelhante a um disco bicôncavo) e espaço discal fica em forma de losango (mais espesso no centro do que nas extremidades).
Osteomalácia
São distúrbios no metabolismo do cálcio, causados por insuficiência de aporte/vitamina D, exposição insuficiente ao sol.
Osso fica mais radiotransparente
A metáfise fica irregular, mas mantém a linha de cálcio provisional
Hiperparatireoidismo: ocorre reabsorção principalmente nas extremidades dos ossos e na região subperiosteal
Osteopetrose
Aumento generalizado da densidade mineral óssea – ossos ficam mais opacos
Não há espaço medular > não há medula óssea > distúrbios hematopoiéticos + hepatoesplenomegalia
Tumores ósseos metastáticos
Podem causar:
Lesões líticas: principalmente carcinoma de rim, pulmão e tireóide
Lesões blásticas: carcinoma de próstata
Lesões mistas: carcinoma de mama (as lesões podem também ser líticas ou blásticas)
As lesões podem ser esparsas (lesões bem delimitadas) ou difusas (ocorrem em todo o osso).
Lesões blásticas difusas devem ser diferenciadas da Doença de Paget: na primeira não há aumento do osso, nem linhas características causadas pelo espessamento das trabéculas.
A cintilografia óssea pode detectar as metástases antes que produzam alterações detectáveis no raio X, devendo ser indicada para pacientes com neoplasias malignas conhecidas e dores ósseas.
Áreas assimétricas de maior atividade são consideradas metástases ósseas (áreas simétricas podem ser áreas de metabolismo ósseo normal, como a que ocorre em crianças em crescimento).