Esofagites - DRGE + Esôfago de Barrett

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Esofagites
DRGE - doença do refluxo gastroesofágico / Esôfago de Barrett e Neoplasias esofágicas.
Refluxo - movimento retrógrado do ácido gástrico em episódios repetidos. 
Condição associada a um processo mais crônico, que se não tratada pode ocorrer metaplasia.
OBS: Epitélio pavimentoso do esôfago - não é um epitélio glandular.
Epitélio colunar - epitélio secretor → apresenta células caliciformes, as quais secretam mucina, importante para a manutenção da homeostase do sistema intestinal.
Metaplasia: epitélio estratificado pavimentoso → epitélio colunar
Refluxo - principal causa de esofagite;
O epitélio pavimentoso do esôfago é sensível ao ph ácido.
O tônus do esfíncter esofágico inferior previne o refluxo;
DRGE - é um fator de risco para neoplasia esofágica (adenocarcinoma).É uma condição clínica associada a uma esofagite por refluxo retrógrado de conteúdo gastroduodenal.
OBS: O câncer de esôfago relacionado a DRGE não tem influência genética. Tabagismo, obesidade, envelhecimento são fatores relacionados ao aumento da incidência da DRGE.
Os cânceres de esôfago são evitáveis, hábitos de vida saudáveis são muito importantes na profilaxia.
OBS: O refluxo nos bebês é normal, pois o EEI é ainda incompetente. Esse refluxo se torna patológico caso o bebê não se alimente bem e comece a perder peso. 
“Vomitador feliz” - bebê se alimenta bem, até regurgita, mas não há perda de peso.
 
Refluxo:
A princípio - esofagite erosiva (erosões lineares - perda de continuidade do epitélio), comum na DRGE (condição clínica). A sintomatologia do paciente + o exame de endoscopia são mandatórios para o diagnóstico.
OBS: Melena - fezes enegrecidas, um sinal de alterações de trato gastrointestinal alto.
A DRGE não tratada fez com que 12 anos depois o paciente fosse diagnosticado com câncer. Ocorreu progressão para Metaplasia de Barrett - substituição do epitélio esofágico por epitélio colunar do tipo intestinal, com presença das células caliciformes.
O paciente evoluiu com adenocarcinoma.
Progressão do paciente: DRGE → metaplasia de Barrett → adenocarcinoma.
OBS: O paciente voltou somente 12 anos depois, esse tempo todo ele não teve sintomas? Os sintomas diminuíram pois devido a metaplasia, a substituição do epitélio proporciona um  epitélio colunar resistente e protegido pela mucina, diminuindo os sinais e sintomas do paciente (pirose, regurgitação), que provavelmente acreditou que estava sarado. 
DRGE:
Os relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição representam o mecanismo patogênico mais comum de DRGE.
 Esses relaxamentos são mediados por um reflexo vagovagal anômalo, estimulado pela distensão gástrica. 
Hiperestimulação vagal → relaxamento constante do EEI, ao contrário da acalásia, em que há perda do controle colinérgico, gerando um tônus aumentado, o esfíncter fica contraído.
A pressão média do EEI costuma ser normal entre 10-30 mmHg. O aumento da pressão intra abdominal, leva a uma hipotonia do EEI.
OBS: acetilcolina - se liga aos receptores M1, M3 e M5 →  estimula a peristalse.
O bolo alimentar exerce uma pressão positiva sobre o esfíncter, que precisa relaxar permitindo a passagem para o estômago.
Hérnia de hiato - protrusão da região do fundo gástrico na região torácica, ou seja desestruturação anatômica da junção gastroesofágica. A posição do EEI muda, passando a ficar dentro da caixa torácica, não contando com a ajuda da musculatura do diafragma como reforço mecânico a sua função. A obesidade e a gestação são fatores de risco comuns para a hérnia de hiato.
OBS: hérnia de hiato - consiste na passagem de parte do conteúdo abdominal para a cavidade torácica através do hiato diafragmático.
Sinais e sintomas:
Pneumonia aspirativa;
Rouquidão - alimento atingindo porções mais proximais do esôfago;
 
As  duas principais consequências da DRGE são: esofagite de refluxo e esôfago de Barrett. 
Sequência etiopatogênica da esofagite de refluxo: por ação do suco gástrico, haveria aumento da perda (descamação) e consequente aumento da regeneração epitelial, esta demonstrada por hiperplasia da camada basal. Se há equilíbrio entre descamação e produção celular, o epitélio permanece morfologicamente sem alterações, podendo ser “normal” ao exame histológico. Essa fase dura tempo variável, independentemente de o paciente apresentar sintomatologia ou não. Como a agressão acidopéptica é um processo contínuo, pode ocorrer desequilíbrio entre perda e regeneração celular, podendo ocorrer atrofia progressiva do epitélio escamoso e aumento relativo das papilas conjuntivas, que se aproximam da superfície da mucosa; tudo isso facilita o contato do suco gástrico com a lâmina própria e estimula quimiorreceptores e fibras nervosas. Em sequência, podem ocorrer erosões e ulceração da mucosa, esta com quadro de úlcera péptica, podendo ser superficial e, menos frequentemente, até a muscular própria. Em consequência das úlceras, alguns pacientes desenvolvem fibrose e estreitamento do órgão. 
Aspectos morfológicos: 
Infiltrado de eosinófilos e neutrófilos (células polimorfonucleares - ativação de resposta inflamatória aguda), presença de linfócitos (atividade linfocítica típica de doença inflamatória crônica), hiperplasia de células da camada basal, espongiose (edema intercelular - fendas claras entre as células + balonização das células epiteliais), alongamento da papila para mais que ⅓ da porção epitélio. 
Na transição entre esôfago e estômago, é normal que haja uma mudança de forma e coloração. Quando começa a ter processo inflamatório erosivo, e é possível verificar lesões, é que podemos classificar como patológico. 
A esofagite erosiva pode ser classificada de acordo com a classificação endoscópica de Los Angeles em diferentes graus: grau A, B, C e D.
A diferença entre elas é que na A e B, as lesões são isoladas e na C e D, as lesões vão coalescendo. 
Grau A, uma ou mais pequenas erosões (< 5 mm); 
Grau B, uma ou mais erosões (> 5 mm), não convergentes;
Grau C, erosões convergentes (contínuas), mas envolvendo menos de 75% da circunferência do órgão; 
Grau D, erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.
Esôfago de Barrett:
Atinge geralmente pessoas entre 40-60 anos; é mais prevalente em homens. 
A esofagite de refluxo (DRGE) é um importante fator de risco para o desenvolvimento. 
Mediante a uma agressão constante, ocorre modificação do epitélio, em que a transformação patológica é a presença de células caliciformes (metaplasia intestinal), produtoras de mucina no esôfago distal. 
  
OBS: H.pylori - principal causa de infecção gástrica (gastrite crônica). Geralmente, infecta a região do antro gástrico, levando a hipersecreção de HCl, configurando um fator de risco para DRGE.
Quando o processo inflamatório atinge a região do corpo gástrico, ocorre hipossecreção de ácido clorídrico, levando a atrofia da mucosa gástrica. A gastrite atrófica é um fator de proteção para a DRGE. 
Ou seja, dependendo da localização da gastrite ela pode ser um fator de risco ou de proteção para a DRGE.
O diagnóstico endoscópico de EB baseia-se no encontro de mucosa com aspecto aveludado e de cor salmão ou rosa-claro que forma pequenas projeções digitiformes ou linguetas acima da junção esofagogástrica.
Critérios de classificação:
EB de baixo grau/curto - extensão da lesão até 3 cm da JEC;
EB de alto grau/longo - extensão da lesão maior que 3 cm da JEC;
A metaplasia é reversível, porém se ocorrer displasia e neoplasia já não há mais reversibilidade da lesão, pois ocorre mutação. Para um epitélio displásico é recomendável processos cirúrgicos.
Patogênese:
Transdiferenciação: a célula muda para outro tipo de forma direta.
De-diferenciação: a célula regride para um estágio mais primitivo, para então se transformar em um outro tipo adulto.
Transformação : A célula se diferencia em célula tronco (célula progenitora natural do tecido, as quais podem ser programadas para virarem vários tipos de tecido), que na presença de estímulos inflamatórios e fatores de transcrição, passa pela fase de colunar gástrico e se transformamem células típicas intestinais.
Esôfago de Barrett - condição pré neoplásica para o adenocarcinoma.
OBS: O epitélio metaplásico, de aspecto viloso, é representado por metaplasia intestinal incompleta, cujo fenótipo é misto (intestinal e gástrico): são encontradas células caliciformes positivas para MUC2 (marcador de mucina intestinal), células mucossecretoras positivas para MUC5AC (marcador de mucina gástrica) e células que secretam mucina ácida, geralmente sulfatada.